|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Показания к применению УЗ исследования при заболеваниях легких и плеврыСтр 1 из 8Следующая ⇒
Е.В. Полухина, А.А. Авилова
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
Хабаровск
УДК 616–073.43(075.9) ББК 54.4я75 У 51 Ультразвуковое исследование органов грудной клетки: учеб. пособие для системы послевуз. и доп. проф. образования врачей: рекомендовано УМО по мед. и фармацевт. образованию вузов России / сост. Е. В. Полухина, А. А. Авилова; М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУ ДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов здравоохранения», Каф. лучевой и функцион. диагностики. – Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2010.– 106[2] с.
Составители: Полухина Е. В. – доцент кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, к.м.н., доцент Авилова А. А. – ассистент кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края, к.м.н
Рецензенты: Митьков В. В. – заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики РМАПО, д.м.н., профессор Пыков М. И. –заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста РМАПО, д.м.н., профессор
Учебное пособие соответствует программе профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей по ультразвуковой диагностике и направлено на получение современных знаний по ультразвуковой диагностике заболеваний органов грудной клетки. Пособие основано на собственном опыте практической работы и преподавания ультразвуковой диагностики в системе последипломного образования, а также данных отечественной и зарубежной литературы. Учебное пособие излагает все основные аспекты проведения трансторакального ультразвукового исследования органов грудной клетки и интерпретации полученных данных при различных заболеваниях. Приведены критерии диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний легких и плевры. Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, пульмонологов и терапевтов.
Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края 28 декабря 2009 г.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 4 НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.......... 5 ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Показания к применению УЗ исследования органов Методика трансторакального ультразвукового исследования 16 Ультразвуковая анатомия органов грудной клетки в норме.... 19 ПЛЕВРИТЫ.................................................................................................. 29 Этиология плевритов....................................................................... 29 Ультразвуковая картина свободного плеврального выпота.... 32 Осумкованные плевриты................................................................. 43 Определение объема плеврального выпота................................. 45 Ультразвуковая картина различных по составу выпотов......... 49 УЛЬТРАЗВУКОВЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ... 55 УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПНЕВМОНИИ.......... 57 Варианты ультразвуковой картины неосложненного течения пневмонии 58 Деструктивные пневмонии.............................................................. 67 АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО.............................................................................. 68 ОПУХОЛЕВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. 72 Опухоли легких................................................................................ 72 Злокачественные опухоли легких................................................. 75 Дифференциальная ультразвуковая диагностика Опухоли плевры............................................................................... 88 Образования средостения................................................................ 91 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ....... 101 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.............................................................................. 104 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.................................................... 105
ВВЕДЕНИЕ Первые исследования по использованию ультразвука для диагностики заболеваний плевры и легких были проведены в нашей стране еще в 60–70-е годы ХХ столетия. Доступность метода, удобство в использовании и мобильность в сочетании с высокой информативностью обусловили широкое использование ультразвукового метода в диагностике патологии различных органов. Вместе с тем, ультразвуковое сканирование при заболеваниях органов грудной клетки, особенно легких, до настоящего времени используется крайне ограниченно. Достаточно сдерживающим фактором на пути более широкого внедрения ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки в клиническую практику является сложившееся мнение ряда специалистов о том, что ультразвуковой метод малоинформативен для диагностики заболеваний плевры, легких, средостения из-за рассеивания ультразвука воздушной легочной тканью. Кроме того, существенной преградой на пути распространения ультразвука является костный каркас грудной клетки, являющийся причиной появления многочисленных акустических теней, затрудняющих визуальную оценку исследуемого органа. На протяжении целого столетия основным и, в принципе, единственным методом диагностики патологии органов грудной клетки был рентгенологический метод, в частности, обзорная рентгенография, рентгеноскопия и – несколько меньший отрезок времени – послойное исследование легких и средостения, включая компьютерную томографию. С появлением ультразвуковых аппаратов, работающих в режиме серой шкалы и реального времени, эхография стала альтернативным диагностическим методом исследования плевральных полостей и субплевральных зон легочной ткани. Рентгенологические методики исследования связаны с ионизирующим излучением и сопряжены с лучевой нагрузкой на пациентов и медицинский персонал, что весьма актуально при обследовании детей, подростков и лиц молодого возраста. Кроме того, указанные выше лучевые методики могут быть в ряде случаев недостаточно информативными, особенно при исследовании труднодоступных отделов грудной полости. Именно в этих случаях с целью получения дополнительной диагностической информации следует шире использовать УЗИ. Многочисленными исследованиями доказано, что ультразвуковое сканирование способно давать значимую, а иногда и решающую информацию о состоянии мягких тканей грудной стенки, листков плевры, плевральной полости, субплевральных отделов легких, плевральных синусов, внутригрудных лимфатических узлов, органов средостения, диафрагмы и поэтому должно входить в основной арсенал методов визуализации, используемых при исследовании органов дыхания. Целью данного учебного пособия является формирование правильного методического подхода к ультразвуковому исследованию легких и плевральных полостей, систематизация знаний по диагностике наиболее часто встречаемой патологии. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ В формировании грудной клетки участвуют мягкие ткани грудной стенки (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костный каркас (ребра, грудина, ключицы, лопатки, позвоночник), диафрагма. Эти анатомические структуры образуют грудную полость, где находятся легкие, плевра, органы средостения. Легкие – парный орган, который занимает большую часть грудной полости. В каждом легком различают три поверхности: реберную, медиастинальную и диафрагмальную, а также верхушку, основание и два заостренных края – передний и нижний (рис. 1). Нижний край отделяет реберную поверхность от диафрагмальной, а передний – реберную от медиастинальной. Реберная поверхность легкого выпуклая, диафрагмальная и медиастинальная – вогнутые. На медиастинальной и реберной поверхностях левого легкого имеется сердечная вырезка. Рис. 1. Анатомия легких *
Выше середины медиастинальной поверхности обоих легких, ближе к заднему краю, располагается корень легкого. Скелетотопически он соответствует уровню III–V ребер спереди и V–VII грудным позвонкам. Корень легкого включает в себя главный бронх, легочные артерию и вены, бронхиальные сосуды, нервное сплетение, отводящие лимфатические сосуды и лимфоузлы. Верхние отделы легких расположены на уровне от верхушки до уровня передних отрезков II ребра, средние – на уровне II–IV ребер и нижние – от IV ребра до диафрагмы с двух сторон. Основание легких располагается на куполе диафрагмы, который справа отделяет легкое от печени, а слева – от селезенки, левой почки, желудка, поперечно-ободочной кишки. К медиастинальной поверхности правого легкого спереди от ворот прилежит правое предсердие, а выше – правая плечеголовная вена и верхняя полая вена, позади ворот – пищевод. К медиастинальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилежит левый желудочек сердца, а выше – дуга аорты и левая плечеголовная вена, позади ворот – грудная аорта. Каждое легкое разделяется на доли посредством глубоких междолевых щелей, выстланных висцеральной плеврой. Доля – это анатомически отдельная часть легкого с долевым бронхом, сосудами и нервами. Доли разделяются на сегменты, представляющие собой участки легкого, соответствующие разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. Сегменты имеют форму неправильного усеченного конуса, вершина которого направлена к корню, а основание – к поверхности легкого, и покрыто висцеральной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены. Знание долевой и сегментарной топографии легких является важным с клинической точки зрения, поскольку значительно облегчает проведение ультразвуковой топической диагностики различных патологических образований в грудной полости. Правое легкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней (рис. 2). Верхняя доля правого легкого по форме напоминает конус, основание которого соприкасается с нижней и средней долями. Верхушка легкого ограничена сверху куполом плевры и выходит через верхнюю апертуру грудной клетки. Нижняя граница верхней доли проходит по основной междолевой щели и расположена по ходу IV ребра. В верхней доле различают верхушечный, задний и передний сегменты (1–3). Средняя доля имеет форму клина, широкое основание которого прилежит к передней грудной стенке на уровне от IV до VI ребра. Внутренняя поверхность доли прилежит к правому предсердию и образует нижнюю половину сердечной ямки. В средней доле различают два сегмента: латеральный и медиальный (4–5). Нижняя доля имеет форму конуса и располагается сзади. Она начинается сзади на уровне IV ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади – на уровне VIII ребра. Основание доли лежит на диафрагме, а внутренняя поверхность граничит с грудным отделом позвоночника и корнем легкого. Нижнебоковые отделы заходят в реберно-диафрагмальный синус плевры. Доля состоит из верхушечного и четырех базальных сегментов: медиального, переднего, латерального, заднего (6–10).
Рис. 2. Сегментарное строение легких.** А – вид спереди. В левом легком выделяют две доли: верхнюю и нижнюю. Границы верхней доли проходят приблизительно так же, как справа: по основной междолевой щели от заднего отрезка IV ребра до переднего отрезка того же ребра. В верхней доле различают верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегменты (1–5). Язычковые сегменты эмбриологически, топографически и функционально соответствуют средней доле правого легкого, но в отличие от нее не отделяются от верхней доли междолевой щелью и образуют с нею единое целое. Нижняя доля левого легкого построена аналогично нижней доле правого легкого и состоит из верхушечного и четырех базальных сегментов: медиального, переднего, латерального, заднего (6–10). В соответствии с разветвлениями бронхов и сосудов сегменты разделяются на субсегменты и дольки, разграниченные все более тонкими прерывистыми прослойками соединительной ткани. Морфологической единицей паренхимы легкого является ацинус, представляющий собой совокупность разветвлений терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами и альвеолами (рис. 3).
Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка сердца, а затем делится на две самостоятельные ветви – правую и левую. В дальнейшем происходит деление главных магистральных артериальных стволов на сегментарные, субсегментарные, дольковые и более мелкие терминальные ветви, которые снабжают кровью отдельные ацинусы. Венозная система легких отличается по своей топографии от артериальной. Легочные вены проходят обычно в междольковых, межсегментарных перегородках. При этом сегментарные вены очерчивают границы сегментов, поэтому их топография имеет значение с точки зрения определения границ сегментов. Вены каждого легкого соединяются в два крупных венозных коллектора: 2 верхних и 2 нижних. Все 4 ствола впадают в левое предсердие. Бронхиальные сосуды легких (артерии и вены) осуществляют кровоснабжение трахеи, бронхов различного калибра и легких. В большинстве случаев они отходят от начального отдела нисходящей части аорты. Проникая в толщу легких, бронхиальные артерии снабжают кровью легочную паренхиму, висцеральную плевру, а также питают собственно стенки легочных артерий и их ветви, являясь для них vasa vasorum. Бронхиальные вены образуют сплетения в толще бронхиальных стенок и впадают через медиастинальные вены в систему непарной вены, широко анастомозируя с легочными венами. Помимо артерий и вен в легких имеется развитая лимфатическая система. Поверхностная лимфатическая сеть располагается главным образом в висцеральной плевре и в кортикальных отделах легких. Глубокая лимфатическая сеть располагается в толще легочных долек. По выходе из долек лимфатические сосуды направляются по ходу бронхов, артерий и вен к корню легкого, образуя более крупные коллекторы. Наиболее крупные лимфатические узлы, собирающие лимфу из легких, располагаются в области корней легких и средостения. Легкие покрыты плеврой, которая представляет собой гладкую блестящую серозную оболочку. Различают париетальную и висцеральную плевру, между которыми образуется щель – плевральная полость, заполненная небольшим количеством плевральной жидкости. Висцеральная плевра непосредственно покрывает паренхиму легкого и, будучи с ним плотно сращена, заходит в глубину междолевых борозд. Париетальная плевра сращена со стенками грудной полости и на уровне ворот легкого переходит в висцеральную. В области верхушек легких париетальная плевра образует купол плевры, который вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 2–3 см выше ключицы. Сзади проекция купола плевры соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, лестничным мышцам. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Висцеральная плевра богато снабжена кровеносными сосудами и является зоной выведения жидкости. В париетальной плевре преобладают лимфатические сосуды, что делает ее зоной резорбции жидкости. Противодействующие силы эластической тяги грудной стенки и эластической тяги легких отделяют висцеральную плевру от париетальной, в результате чего в плевральной полости создается отрицательное давление, которое является основным фактором, определяющим объем легких. У здорового человека имеется градиент плеврального давления между верхушкой и основанием легкого. Наиболее низкие цифры внутриплеврального давления отмечаются в базальных отделах плевральной полости, особенно над диафрагмой. Эти особенности анатомо-функционального строения плевральной полости определяют возможность накопления в ней плеврального выпота. Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и медиастинальный отделы. Реберный отдел – самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией. Диафрагмальная часть плевры покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Медиастинальная часть проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника в переднезаднем направлении и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда – в диафрагмальную, а на корне легкого – в висцеральную плевру. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии – по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной линии – по XII ребру. Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются пространства, называемые синусами плевры. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью. Различают следующие синусы: а) реберно-диафрагмальный синус – располагается в месте перехода реберной плевры в диафрагмальную; б) реберно-медиастинальные синусы – образуются на местах перехода реберной плевры в медиастинальную плевру (передний синус – позади грудины, задний синус, менее выраженный, – впереди позвоночного столба). Висцеральный и париетальный листки плевры вместе с расположенной между ними щелевидной плевральной полостью имеют суммарную толщину около 0, 2–0, 4 мм. Париетальная плевра отделена от внутренней грудной фасции слоем клетчатки. Кнаружи от внутренней грудной фасции расположена тонкая прослойка жировой клетчатки и внутренние межреберные мышцы. В межреберьях между внутренними межреберными мышцами находятся участки жировой ткани, содержащие межреберные артерии, вены и нервы. Сосудисто-нервный пучок расположен позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу при торакоцентезе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте. Снаружи межреберья покрыты наружными межреберными мышцами. Грудная клетка состоит из грудины, 12 грудных позвонков, 10 пар ребер, которые спереди оканчиваются хрящевыми сегментами, и 2 пар ложных ребер. Плевральная поверхность над ключицами не защищена костным каркасом, что имеет важное значение в механизме возникновения проникающих ранений грудной клетки. Большие и малые грудные мышцы образуют основной слой мускулатуры на передней поверхности грудной клетки. Широкая мышца спины, трапециевидная и другие мышцы плечевого пояса создают мышечный покров задней поверхности грудной клетки. Диафрагма представляет собой мышечно-сухожильную пластину толщиной около 5 мм, отделяющую грудную полость от брюшной. Диафрагма покрыта плеврой со стороны грудной полости и брюшиной со стороны брюшной полости. В ней различают три отдела: грудинный, реберный, поясничный (рис. 4). В диафрагме имеется ряд анатомических отверстий. Это аортальное, пищеводное и отверстие для нижней полой вены. Через аортальное отверстие кроме аорты проходит также грудной проток, vv. azygos and hemiazygos. Через пищеводное отверстие вместе с пищеводом проходит блуждающий нерв.
Рис. 4. Диафрагма. Вид сверху.* 1 – поясничная часть диафрагмы; 2 – пояснично-реберный треугольник; 3 – реберная часть диафрагмы; 4 – аорта; 5 – пищевод; 6 – грудино-реберный треугольник; 7 – грудинная часть диафрагмы;
Большое клиническое значение имеют два сухожильных поля, расположенные между мышечными волокнами диафрагмы, – спереди это грудино-реберный треугольник Ларрея, а сзади пояснично-реберный треугольник Богдалеха. Через эти «слабые места» в диафрагме нередко проходят в грудную полость различные анатомические образования брюшной полости (сальник, петли кишки и др.), формирующие фиксированные грыжи в нижнем отделе средостения, которые могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования. Контур неизмененной диафрагмы обычно гладкий, ровный. При рентгенографии в норме правый купол диафрагмы расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, а левый – на половину межреберья ниже. При различных патологических процессах она может значительно деформироваться, а положение ее существенно изменяться. Причиной смещения могут быть процессы в плевре, легком, средостении, в грудной и брюшной полости. В клинической практике различные функциональные и органические изменения диафрагмы приходится дифференцировать со злокачественными и доброкачественными опухолями легких и органов средостения, кистами различного происхождения, осумкованным плевритом, фиксированной грыжей и другими изменениями. Средостение – часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам – медиастинальной плеврой. Сверху границей средостения является верхняя апертура грудной клетки, снизу – диафрагма. В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между отделами – фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и нижнее, граница между ними – горизонтальная плоскость, проведенная через соединение рукоятки с телом грудины. В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды, трахея, верхняя часть пищевода и соответствующие отделы грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов. Нижнее средостение, в свою очередь, подразделяется на переднее, среднее, заднее (рис. 5). переднее среднее заднее Рис. 5. Средостение
Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены), окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы. В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого симпатических стволов, блуждающих нервов, пищевода, грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛЕВРИТЫ Практически все патологические процессы в плевре на определенном этапе развития могут приводить к образованию плеврального выпота, клинические проявления которого становятся ведущими в картине заболевания. Этиология плевритов Плеврит – это синдром повышенной проницаемости соединительнотканных мембран плевры, а также кровеносных и лимфатических сосудов плевральной зоны легких, включающих в себя большую группу патологических процессов: I. Воспалительные выпоты (плевриты): 1. При гнойно-воспалительных процессах в прилежащих или отдаленных органах и тканях: a) инфекционные (бактериальные, вирусные, микоплазменные, грибковые, риккетсиозные); б) паразитарные (амёбеаз, эхинококкоз и др.); в) ферментогенные (панкреатогенные). 2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, фиброзирующий альвеолит, постинфарктный синдром Дресслера, лекарственная аллергия). 3. Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.). 4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, лучевая терапия). II. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения): 1. Сердечная недостаточность различного генеза. 2. Тромбоэмболия легочной артерии. III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови): 1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, амилоидоз почек). 2. Цирроз печени. 3. Микседема. 4. Хроническая почечная недостаточность и др. IV. Опухолевые выпоты: 1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома). 2. Метастатические опухоли. 3. Лейкозы. V. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков: 1. Спонтанный пневмоторакс. 2. Спонтанный хилоторакс. 3. Спонтанный гемоторакс. Осумкованные плевриты Осумкованный плеврит представляет собой ограниченное плевральными сращениями локальное скопление воспалительной жидкости в одном из отделов полости плевры. Среди осумкованных плевритов различают пристеночные (паракостальные), диафрагмальные (базальные), верхушечные (апикальные), а также парамедиастинальные и междолевые. Эхографическое исследование при последних двух формах в случае сохраненной пневматизации легкого неинформативно, так как они не соприкасаются с грудной стенкой и экранируются воздушной легочной тканью. Локализация осумкованного выпота указывается исходя из его проекции на соответствующую поверхность грудной стенки по стандартным анатомо-топографическим линиям и межреберьям. Наиболее часто осумкованный выпот располагается паракостально (пристеночно) вдоль задней или боковой поверхности грудной клетки. В большинстве случаев осумкованные выпоты в своем продольном сечении имеют форму эллипса или линзы (рис. 29). При этом анэхогенный выпот оттесняет в глубь грудной полости пристеночную гиперэхогенную линию, смещения которой вдоль края выпота при дыхании не происходит. На рентгенограммах такая пристеночная тень может вызвать диагностические затруднения и быть неверно расценена как образование плевры или грудной клетки. УЗИ легко позволяет отличить жидкостную структуру образования от солидной.
Рис. 29. Паракостальные осумкованные плевриты Реже встречаются верхушечные и диафрагмальные осумкования (рис. 30).
Рис. 30. Осумкованный выпот в куполе правой плевральной полости
Правильная геометрическая форма осумкованного плеврита позволяет с достаточной точностью оценить его объем с помощью заложенных в сканер программ. Крайне редко осумкованию подвергается транссудат. Чаще всего осумкование бывает при воспалительной природе выпота, эмпиеме плевры. Осумкованный воспалительный плеврит характеризуется наличием в структуре эхогенных нитей, взвеси и утолщением плевры (рис. 31).
Рис. 31. Осумкованный экссудативный выпот с неоднородным содержимым
Исходы осумкованных плевритов различны. Может произойти полное рассасывание, или на месте плеврита может остаться участок локального утолщения плевры. Деструктивные пневмонии При осложненном течении пневмонии безвоздушные участки увеличиваются в размерах, несколько мелких сливаются в более крупные. Очагово-сливная форма может сопровождаться нагноением. В этих случаях в безвоздушной части легкого появляются небольшие участки несколько повышенной эхогенности, в центре которых затем возникают анэхогенные включения с нечетким контуром (рис. 53). Такие участки часто бывают множественными и являются формирующимися очагами деструкции. Структура внутреннего содержимого полостей распада связана с характером их содержимого, которое в зависимости от эффективности спонтанного дренирования бронхами может быть однофазным – жидким или газообразным, либо смешанным с различным количественным соотношением обоих компонентов.
Рис. 53. Деструктивная пневмония. В безвоздушной легочной ткани
При прогрессировании деструктивных изменений полости распада увеличиваются и прорываются в бронхиальное дерево, откуда в них попадает воздух и перемешивается с гнойным экссудатом. Часто в структуре абсцедирующей пневмонии определяются воздушные полости распада в виде однородных гиперэхогенных участков с неровными, местами нечеткими контурами и выраженными дистальными реверберациями или акустической тенью. Их характерным признаком является округлая или полулунная форма, придающая воздушным очагам деструкции вид «белых пятен» различной площади на фоне безвоздушного гипоэхогенного инфильтрата После абсцедирующей пневмонии при тяжелом течении и крупных полостях деструкции возможно формирование очагового или диффузного пневмосклероза. АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО Под гнойным абсцессом легкого понимают формирование более или менее ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Среди причин развития гнойно-некротического процесса в легком ведущее значение имеют нарушение бронхиальной проходимости и снижение общей иммунологической реактивности организма. Механическая обтурация бронха (опухолью, слизью, аспирационными массами, сгустками крови, инородными телами) не только нарушает его дренажную функцию, но и приводит к образованию участков ателектаза легочной ткани, в которых быстрее развивается инфекция. Принято различать три стадии течения абсцесса легкого: 1) фазу гнойной инфильтрации, или так называемую закрытую стадию; 2) открытую стадию, когда гнойник полностью сформирован и опорожняется через бронхи; 3) фазу заживления или, если она не наступает, фазу перехода в хроническое течение. При свободном оттоке гноя через дренирующий бронх полость достаточно быстро очищается, воспалительный инфильтрат вокруг нее рассасывается. Полость спадается и в большинстве случаев облитерируется, на месте нее может оставаться небольшой участок фиброза. При большом объеме деструкции или раннем формировании плотной соединительнотканной капсулы после освобождения от некротического субстрата полость не спадается, ее внутренняя поверхность с течением времени эпителизируется. В итоге формируется кистоподобная полость, что считается особой формой выздоровления. При недостаточном оттоке гнойное содержимое длительно сохраняется в полости, поддерживая воспалительную инфильтрацию в окружности очага, абсцесс приобретает хроническое течение. Стенка хронического абсцесса состоит из рубцовой ткани, полость может быть пустой или содержать жидкий, а иногда густой замазкообразный гной. Гангрена легкого развивается при сниженной иммунологической реактивности больного и характеризуется тяжелым клиническим течением с прогрессирующей деструкцией легкого без признаков отграничения. Граница между некротизированной и жизнеспособной тканью легкого нечеткая, участки экссудативного воспаления нередко чередуются с очагами некроза, отграничивающая грануляционная и фиброзная ткань отсутствуют. Гнойные очаги, как правило, располагаются в периферических отделах легкого и соприкасаются с грудной стенкой, что делает их доступными для ультразвукового исследования. Абсцессы, расположенные в глубине легкого и не имеющие непосредственного соприкосновения с грудной стенкой, доступны ультразвуковой визуализации лишь при безвоздушности предлежащего слоя легочной ткани. В случае формирования абсцесса в безвоздушном участке легкого определяется жидкостная полость, содержащая эхогенную взвесь, пузырьки воздуха (рис. 54). Рис. 54. Абсцесс легкого. Наличие крупной полости деструкции
Чаще на преобладающем гипоэхогеннном фоне лоцируются отдельные более эхогенные включения. Они возникают при отражении ультразвука от гиперэхогенных пузырьков воздуха, находящихся во взвешенном состоянии в жидком экссудате, или от среднеэхогенных секвестров некротизированной легочной ткани в гангренозном абсцессе (рис. 55).
Рис. 55. Гангренозный абсцесс, содержащий крупные секвестры
В случае приблизительно равного соотношения воздушного и жидкого компонентов и равномерного их распределения в полости деструкции возникает диффузно неоднородная эхоструктура абсцесса с множественными гиперэхогенными сигналами на гипоэхогенном фоне. При их неравномерном распределении содержимое разделяется на выше расположенный гиперэхогенный воздух и находящийся под ним гипоэхогенный экссудат. Наиболее часто абсцессы локализуются в S6 и S10 нижней доли и в S2 верхней доли. Размеры абсцесса варьируют от 3 до 13 см, чаще составляя 5–8 см. Необходимо оценить наличие стенки абсцесса и ее толщину, равномерность на протяжении, характер внутреннего содержимого. Важным критерием является степень отграничения гнойной полости от окружающей легочной ткани, т. е. то, как четко прослеживается переход от гнойно-некротического содержимого в очаге деструкции к жизнеспособной паренхиме легкого. Хорошо отграниченные абсцессы окружены непрерывной гиперэхогенной полосой небольшой толщины с четкой, несколько неровной поверхностью и отдельными артефактами «хвоста кометы». При дренировании через бронх в полости абсцесса появляется большое количество воздуха, и эхографическая картина напоминает таковую при рассасывании пневмонии. Для этой стадии характерна резко неоднородная эхоструктура патологического очага за счет появления на фоне гипоэхогенного содержимого множественных гиперэхогенных сигналов, обусловленных отражением ультразвука от воздушных включений, попавших в абсцесс. Эхография, таким образом, имеет преимущество перед рентгенографией в раннем выявлении деструктивных форм, но при попадании воздуха в полость абсцесса она менее информативна. ОПУХОЛЕВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ОРГАНОВ Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-03-17; Просмотров: 2496; Нарушение авторского права страницы
2010
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей № 17-29/51 от 17.02.2010 г.
Рис. 3. Строение легочной дольки *
