| Этапы
| Обоснование
|
| I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
| Установление контакта с пациентом.
|
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
|
| 3. Получить согласие на процедуру.
| Соблюдение прав пациента.
|
| 4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.
| Обеспечение достоверности результата.
|
| 5. Подготовить необходимое оснащение.
| Достижение эффективного проведения процедуры.
|
| 6. Вымыть и осушить руки.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
| 7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
| Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
|
| 8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
| II. Выполнение процедуры:
9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки – один палец).
Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.
| Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм.рт.ст.
Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов.
Обеспечение достоверности результата.
|
| 10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх
(если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).
| Обеспечение максимального разгибания конечности.
|
| 11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа.
| Обеспечение достоверности результата.
|
| 12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм.рт. ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.
| Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата.
|
| 13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 ммрт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра.
| Обеспечение достоверности результата.
|
| 14. При появлении первых звуков ( тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их- они соответствуют систолическому давлению.
| Обеспечение достоверности результата.
Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсации при нагнетании воздуха в манжету.
|
| 15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова.
Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм.рт. столба относительно последнего тона.
| Обеспечение достоверности результата.
|
| 16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби ( в числителе – систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст.
Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два- три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.
| Обеспечение достоверности результата
измерения АД.
|
| 17. Сообщить пациенту результат измерения.
Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании.
| Обеспечение права пациента на информацию.
|
| IΙ Ι. Окончание процедуры:
18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
| 19. Вымыть руки (социальный уровень).
| Обеспечение инфекционной безопасности.
|
| 20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.
| Обеспечение преемственности наблюдения.
|
Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках.
Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках.
металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом.
колпаке, маске, перчатках.
| Этапы
| Обоснование
|
| /. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и
уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему
обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с
данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее
перенес.
| Установление контакта с пациентом. Психологическая и эмоциональная подготовка.
|
| 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком.
| Психологическая подготовка к манипуляции.
|
| 3. Получить его согласие на проведение процедуры.
| Соблюдения прав пациента.
|
| 4. Подготовить оснащение.
| Обеспечение эффективного проведения процедуры.
|
| 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть перчатки, маску.
| Обеспечение
инфекционной
безопасности.
|
| //. Выполнение процедуры:
6. Забор материала: • зажечь спиртовку;
• попросить пациента слегка запрокинуть голову;
• взять в левую руку пробирку;
• указательным пальцем левой руки приподнять кончик носа пациента;
• правой рукой взять стерильную палочку с ватным тампоном из пробирки и вращательными движениями ввести в носовой ход на глубину 1, 5-2, 0 см, плотно прикасаясь к его стенкам;
• извлечь тампон из полости носа;
• обжечь края пробирки над спиртовкой;
• поместить полученный материал в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок;
• взять материал из другой ноздри по той же технологии, используя вторую стерильную палочку и пробирку;
• затушить спиртовку. Примечание: взятие мазков производится при достаточном освещении.
| Условия, позволяющие
правильно взять
материал.
Определение
локализации
патологической
флоры.
|
