Суггестивные и Упражняющие Методики

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 22Следующая ⇒

Речь идёт о видах лечения, которые не ориентированы на вскрытие переживаний больного, но при проведении которых врач даёт директивы к выполнению определённых упражнений или осуществляет прямую суггестию в отношении симптоматики или поведения больного.

Суггестивные методики применяются с XIX века. Они влияют на внешнее и внутреннее поведение больного, пытаются с помощью специальных формулировок, позитивных высказываний оказать ему психическую поддержку и способствовать его внутреннему равновесию. Суггестивные моменты незримо присутствуют во многих врачебных мероприятиях соматического характера. В психической сфере эти методики применяются в виде терапии уговором, внушением. Значение эффекта плацебо (препарат-«пустышка», который с успехом применяется при таких соматических жалобах, как головная боль, боль в желудке и т.п.) свидетельствует о наличии компонента внушения во врачебном воздействии. Суггестивные методики как целенаправленные и самостоятельные имеют по сравнению с этим суггестивным компонентом врачебного воздействия меньшее значение.

Гипноз

Гипноз – это ритуализированное лечение внушением, которое как врачебный метод лечения зародилось в XIX веке и тогда же достигло своего наивысшего развития. Врач здесь полностью активен, доминирует, уверенный, знающий; пациент остаётся пассивным, регрессивным, воспринимает благодаря действиям врача подчёркнутое вербальное внушение. При этом возникает особая форма аффективных отношений с регрессивным сужением сознания пациента, который своё внимание направляет на действия гипнотизёра, полностью лишаясь своей воли и подчиняясь врачу в своих действиях. Поскольку гипноз всегда в конечном счёте основывается на аутосуггестии, как это показал Э. Штраус (Е. Straus), следует отличать классический гетеросуггес-тивный гипноз с наличием гипнотизёра от аутосуггестивного, так называемого активного гипноза, при котором используется аутогенная тренировка и пациент активно участвует в переработке гипнотического состояния.

Ранее гипнотические эксперименты использовались, чтобы демонстрировать изменения психофизиологических функций, например изменения секреции желудочного сока или связь жёлчеотделения с гипнотически вызванным представлением о приёме определённого вида пищи. В современной терапии гипноз используется для того, чтобы с его помощью устранять острую функциональную симптоматику: рвоту беременных, приступы астмы, понос и др. Конечно, эффект этот преходящий, если он не подкрепляется переработкой лежащей в основе таких симптомов актуальной конфликтной ситуации.

Телесно-Центрированные Методики

Из современной медицинской практики не исключается не только терапевтический, но и используемый для диагностики подход к психосоматическим нарушениям через телесное самовосприятие и упражнения по снятию напряжения.

Начало этому положил Иоганнес Шульц (J. Schultz), который в 1932 г. предложил аутогенный тренинг, вскоре распространившийся по всему миру. Речь идёт о систематически проводимых телесных упражнениях, которые постепенно усваиваются индивидуально или в группе, а затем повторяются пациентом дома. Больного обучают переживать состояние покоя, чувство тяжести и теплоты, которые он затем в течение дня может вызывать у себя сам. После этого этапа, который длится 2 – 3 мес, можно переходить ко второму этапу, который ведёт к общему телесному и душевному расслаблению, духовному самопогружению и имеет много побочных психосоматических эффектов. Первый этап аутогенного тренинга родствен распространённой в англоязычных странах «прогрессивной релаксации» Э. Джейкобсона [Е. Jacobson, 1938], при которой применяется техника соматического расслабления, например для облегчения родов. Аутогенная тренировка в настоящее время преподаётся, в частности, на высших народных курсах. Шульц постоянно указывал на то, что врачебный контроль и рекомендации позволяют предотвратить развитие ипохондрических и депрессивных состояний.

Функциональная разрядка, предложенная в Гейдельберге М. Фуксом [М. Fuchs, 1989], позволяет не только снимать напряжение, но и целенаправленно изменять самовосприятие. При этом больной должен «почувствовать» определённые части тела и привести их во внутреннюю связь с другими частями тела. Одновременно преодолеваются напряжение и отчуждение, а целью лечения является обретение себя через своё тело. В психосоматической клинике Гейдельбергского университета проводится концентрационная двигательная терапия, которая стала ценной терапевтической методикой именно для психосоматических больных. При этом используется не только восприятие своего тела, но и движения и совместные с другими лицами упражнения, такие, как вести кого-то и быть ведомым, касаться кого-то и позволять прикасаться к себе. Пациенты делают эти упражнения в группе, а затем обсуждают в группе или с врачом; при этом оценивается их внутреннее значение.

Последние две методики показаны не только при функциональных психосоматических и соматических синдромах. Они могут использоваться также при глубинно-психологическом и психоаналитическом индивидуальном или групповом лечении как особая форма самопознания, сопровождающая и дополняющая основную методику.

Стационарная Психотерапия

Часто возникающие неблагоприятные обстоятельства, например выраженная органическая основа нервной анорексии, язвенного колита, вынуждают к госпитализации психосоматических больных. Опыт показывает, как нелегко бывает проводить психотерапевтические сеансы в условиях обычной больницы при наличии у больного регрессивного и пассивного поведения, обусловленного директивными указаниями врача. Ассистент, который ведёт беседы с больными и готов регулярно посвящать им своё время, часто с горечью осознаёт, что ему не удаётся повлиять на среду стационара и на ход лечения.

Принимая во внимание ситуацию, характерную для психосоматической клиники, можно представить себе, какова дистанция между испытанной ролью психотерапевтического воздействия врача в семье и на производстве и возможностью благоприятно влиять на затянувшиеся психосоматические состояния в клинике. Часто встречающиеся у психосоматических больных трудности вербализации собственных переживаний и потребностей лучше всего преодолевать с помощью интенсивной групповой терапии в стационаре, продолжающейся затем амбулаторно. Невербальные методы терапии, такие, как терапия образами и концентрационная двигательная терапия, являются наиболее ценными при лечении в стационаре. При широких возможностях лечения и при условии его продолжения амбулаторно стационарная психотерапия представляет собой не временную меру, а специальную форму лечения, направленную на устранение психосоматического расстройства [Н. Becker и W. Senf, 1988].

Для пациентов важным фактором является то, что они находятся вне семейного и профессионального круга и контактируют не только с медицинским персоналом, но и с другими больными, которые находятся в аналогичном или совсем ином положении, происходят из разных слоев населения и относятся к разным возрастным группам, о чём свидетельствуют данные катамнестических исследований у больных, лечившихся стационарно по методике групповой психотерапии в психосоматической клинике Гейдельбергского университета. Это относится также и к лечению в больших психосоматических стационарах, где больные могут получить в нужном объёме дифференцированное лечение, в том числе и те, у которых нет никаких шансов вылечиться. Более 60% лечившихся в таких стационарах больных имели пенсионную страховку, 10% собирались её оформить. Большинство больных были в возрасте от 30 до 50 лет, из них более 60% имели образование не выше среднего, т.е. происходили из низших слоев населения. Уменьшение посещаемости врачей и приёма медикаментов, а также высказываемая больными удовлетворённость результатами лечения указывали на его положительное влияние. Но идеальным является такое положение, когда начавшееся в стационаре психическое развитие может быть продолжено при последующем амбулаторном лечении, осуществляемом тем же персоналом и тем же врачом. Для молодых людей это лечение может стать новой формой социализации и раскрытия личностных качеств. Однако время пребывания в стационаре обычно ограничивается 2-3 мес, поэтому психотерапия не может создать новое содержание жизни или стать защитной нишей перед лицом реальных требований профессиональной и семейной жизни.

Психосоматическая терапия в Германии имеет глубокие корни и получила широкое распространение. В пределах прежней Федеративной Республики Германии насчитывается 5000 психосоматических коек, что является самым высоким показателем в мире, однако такая большая цифра вводит в заблуждение. На самом деле на этих койках под психосоматической вывеской лечатся по большей части алкоголики или психически больные. Ряд частных и ориентированных на доходность клиник по их терапевтическому уровню и по обеспеченности персоналом не отвечает требованиям современной психосоматики и психотерапии.

Группы Самопомощи

В последние годы при многих психосоматических заболеваниях возникает необходимость в создании групп самопомощи. Это относится к больным, которые ещё могут организовать групповую беседу, встречаясь регулярно без врача и психотерапевта, чтобы обсудить связанные с их болезнью психические и социальные последствия. Врачебная позиция заключается в поддержке подобных групп. Связанные с болезнью депрессии, страхи и регрессивные тенденции упадка могут в подобных группах в беседах с товарищами по несчастью найти разрешение скорее, чем при встрече с врачом, постоянно испытывающим недостаток времени. Пациенты с противоестественным задним проходом после резекции толстой кишки, эпилептики, больные, находящиеся на гемодиализе, перенёсшие инфаркт миокарда и прежде всего больные с нарушением питания особенно склонны к объединению.

При первичной оценке многих соматических состояний, например ожирения, группы самопомощи так же полезны, как и группы анонимных алкоголиков при алкоголизме. Эти группы самопомощи нацелены не только на то, чтобы улучшить сотрудничество пациентов с врачом и сделать его помощь более доступной, но также позволяют больным стать более самостоятельными и более зрелыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Возрастающее число методик психотерапевтического лечения, финансируемого больничными кассами, и конкурирующих между собой психотерапевтических школ требует контроля за результатами лечения. В рамках многих психотерапевтических направлений также развиваются различные варианты лечения, в связи с чем возникает вопрос, какие методики показаны и эффективны при тех или иных психосоматических и невротических заболеваниях. Наконец, изучение процесса психотерапии должно дать ответ на вопрос, какие терапевтически значимые факторы играют роль в ходе лечения.

Исследование эффективности психотерапевтического лечения поднимает ещё и особые методические проблемы. При этом оказываются важными три аспекта наблюдений, которые хотя и тесно переплетены между собой, но отражают разные сферы интересов – пациента, терапевта и общественности. Исследование результатов лечения в области психосоматической медицины, кроме того, стоит перед методической проблемой учёта и объединения в итоговой оценке объективных, субъективных и взаимодействующих данных [W. Senf и М. Rad, 1990]. Сегодня уже недостаточно сделать вывод по результатам исследования о том, что в определённой группе больных после определённого вида лечения появилось улучшение самочувствия или что по оценке исследователя определённая методика лечения в определённой группе больных является более эффективной или более экономичной, чем другая. (Например, если в качестве критерия успешности лечения нервной анорексии учитывать только показатель массы тела, то состояние больной, у которой значительно увеличилась масса тела, будет расцениваться как «улучшение», хотя у неё постоянные рвоты, она потеряла работу, а из-за злоупотребления медикаментами рассталась с партнёром.)

Психотерапия должна использовать в своих оценках нулевую гипотезу Ганса Айзенка (Н. Eysenck), согласно которой лучшие результаты имеются тогда, когда они выше ожидаемых при спонтанном улучшении. Как и в медицине вообще, требуется контрольная группа нелеченых больных, что порождает этические проблемы и создаёт большие практические трудности; откровенно говоря, проблема контрольной группы почти неразрешима. Поэтому на место контрольной группы во многих исследованиях ставят «группы ожидаемого», т.е. для оценки тенденции к спонтанному улучшению определяется промежуток времени, который должен соответствовать времени проведения курса лечения и последующего катамнестического наблюдения, что практически неосуществимо. Во всяком случае необходимо, чтобы успех терапии не только определялся на момент окончания лечения, но и оценивался в плане его стабильности глазами независимого исследователя значительно позже. Необходимое для этого время зависит от целей исследования; для изучения результатов терапии необходимо от одного года до двух лет. Несмотря на это, многие исследователи довольствуются сравнением картины болезни в начале и к концу лечения, что на сегодня считается совершенно недостаточным.

Первая фаза, определяемая как «оправдание исследования», заключается в изучении ряда крупных исследовательских психотерапевтических проектов и прежде всего в оценке данных литературы (метаанализ). Цель исследования результата психотерапии сегодня – это не вопрос о её эффективности, которая уже доказана. Так, изучение смешанного контингента психосоматических больных и невротиков в обширном метаанализе 475 работ, осуществленном М. Smith и соавт. (1980), показало, что психотерапия в целом эффективна: 80% получавших психотерапию пациентов имеют больше шансов избавиться от своих симптомов, чем нелеченые больные из контрольной группы.

К. Grawe и соавт. (1990) также с помощью метаанализа проанализировали 897 работ, посвящённых эффективности психотерапии, по определённым категориям (например, не менее одного контрольного показателя) с целью выяснить, насколько можно считать доказанной эффективность основных практикуемых ныне методик психотерапии по соответствующим научным критериям. Это обширное исследование привело к заключению, что из огромного числа используемых ныне психотерапевтических методик только в отношении трёх «можно согласиться, что они имеют статус методик с несомненно достоверной эффективностью» [Meyer и соавт., 1991]. Это поведенчески-познавательная, психоаналитическая и, с определёнными офаничениями, разговорно-терапевтическая методики.

Основную задачу, которая стоит теперь перед психотерапией, можно определить следующим образом: у каких пациентов и при каких нарушениях, какие лечебные мероприятия у каких терапевтов и за какое время могут быть эффективными? При этом бросается в глаза, что особенно интересующие нас психосоматические больные исследованы меньше. Но имеются определённые указания на то, что при ряде психосоматических и соматических заболеваний (например, при бронхиальной астме, нервной анорексии, язвенном колите или смешанных функциональных синдромах) показаны комбинации психотерапевтических и соматических методов лечения [F. Rohrmeier, 1982]. Некоторые данные имеют исключительное значение: так, Н. Deter (1986) при применении «ориентированной на болезнь групповой терапии» у больных бронхиальной астмой достиг значительного симптоматического и психосоциального улучшения у больных, получавших психотерапию, по сравнению с нелечеными больными контрольной группы. При этом тщательный подсчёт расходов показал пятикратную экономию средств, затраченных на лечение. Так же важны результаты тщательно документированного исследования у 862 больных инфарктом миокарда (некурящие, недиабетики), которым по методу случайной выборки в отличие от традиционной консультативной выборки в виде контроля провели особую форму психотерапии («советы типа А») [С. Mendes de Leon и соавт., 1991]. При катамнестическом исследовании через 4, 5 года оказалось, что у больных, получавших психотерапию, повторные инфаркты встречались на 44% реже, чем в контрольной группе (рис. 7) [М. Friedman и соавт., 1984, 1986].

Также впечатляют данные D. Spiegel и соавт. (1989), которые в течение года проводили психотерапию у больных с метастазирующим раком молочной железы с целью улучшения качества их жизни. Авторов поразил эффект продления жизни: в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной длительность жизни в среднем увеличилась с 18 до 36 мес (рис. 8).

Данных о том, насколько сопоставимы результаты лечения при психосоматических невротических заболеваниях, до сих пор нет. Мы исследовали катамнестически смешанный контингент больных с невротическими, функциональными и психосоматическими расстройствами, получавшими комбинированное (стационарно и амбулаторно) психотерапевтическое лечение в течение не менее 1, 5 лет [W. Brautigam и соавт., 1980]. При первом определении результатов непосредственно после лечения сравнение пациентов с преимущественно психической или соматической симптоматикой по всем оценкам не выявило существенных различий: квоты успеха были очень сходны как по мнению терапевтов, так и по оценке самих пациентов [W. Senf, 1987]. То, что пациенты с соматическими жалобами реже оценивают свое состояние в плане изменения общей симптоматики как улучшение, а в отношении соматических жалоб чаще вообще не видят никакого результата, клинически объяснимо, если иметь в виду больных с относительно тяжёлыми соматическими страданиями. Но если сопоставить результаты лечения больных с соматопсихическими заболеваниями в узком смысле слова (например, больных бронхиальной астмой, колитами, нейродермитами, петическими язвами и др.) с таковыми у больных с неврозами или функционально-психосоматическими заболеваниями, то обследование, проведённое через 2 года после окончания лечения, показало предварительно (исследование ещё не было закончено) только относительно небольшие различия (табл. 6).


Рис. 7. Результаты лечения больных с повторными инфарктами миокарда в психотерапевтической группе (592 человека – Т) по сравнению с контролем (270 больных, не получавших психотерапию и только обследованных кардиологически – К) [М. Friedman и соавт., 1986].
Рис. 8. Время доживания при метастазирующем раке молочной железы после групповой психотерапии в течение года [D. Spiegel и соавт., 1989].

Таблица 6 Результаты терапии после окончания лечения у 140 пациентов с наличием (1) или отсутствием (2) соматической симптоматики

	Очень хорошие/ хорошие результаты	Удовлетворительные результаты	Без улучшения	Ухудшение состояния

Мнение терапевта	Основной симптом как главная цель	43%	52%	41%	39%	15%	1%	–	2%
Другие индивидуальные терапевтические цели	43%	49%	41%	41%	16%	8%	–	2%
Мнение больного	Удовлетворенность	58%	63%	5%	7%	13%	18%	21%	15%

Клинические данные свидетельствуют о том, что психосоматические больные, даже находящиеся на более низком уровне в социальной сфере и в образовании, достигают лучших результатов, чем больные с неврозами, для лечения которых применялись модифицированные специально для них психотерапевтические методики.

Конкретные результаты лечения описаны во второй части книги в рамках отдельных нозологических форм.

II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ В ПСИХОСОМАТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Инфекционные болезни – результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудителя, выделение экзотоксинов, инвазивные факторы, механизмы размножения и т.п.), с одной стороны, и состояния защитных сил организма человека – с другой, т.е. обусловлены взаимодействием возбудителя, его вирулентности и резистентности организма.

Например, достаточно одного контакта с вирусом кори, чтобы закономерно возникло заболевание. Индивидуальные особенности течения заболевания различаются мало; продолжительность инкубационного периода, симптоматика и течение заболевания определяются характером вируса. Первый контакт с вирусом полиомиелита, например, не столь часто приводит к манифестации заболевания. Низкая заболеваемость при этой инфекции объясняется тем, что предрасположенность к этому по сравнению с таковой при кори имеется далеко не у каждого человека и варьирует индивидуально, причём восприимчивость может оказаться временной. Остановится ли инфекция на начальной или латентной стадии, зависит не только от свойств вирусов и иммунных факторов; известно, что предшествующий «соматический стресс» может сказаться на локализации и выраженности параличей.

В связи с этим иммунную систему в последнее время определяют как связующее звено в функциональной психосоматической цепи. Интуитивные знания опытных врачей о том, что характер реакции на инфекцию или на течение инфекционного заболевания зависит также от эмоциональных факторов, могут теперь опираться на дифференцированные исследования иммунной системы. Взаимодействие психосоциальных или эндокринных влияний и иммунного ответа очень сложно: в афферентной части иммунной системы осуществляется влияние на активацию и инактивацию макрофагов, на лимфоток, а также происходят изменения аутоантигенов. В центральной части иммунной системы происходят изменение количества и деления иммунокомпетентных клеток в лимфоидной ткани, а также метаболизма мембран и нарушение специфических иммуноглобулинов. В эфферентной части иммунной системы даже малые изменения уровня кортикостероидов ведут к блокированию макрофагами комплексов антиген–антитело [A. Amkraut и соавт., 1974].

Попытки точнее определить влияние психических нагрузок, стрессов и эмоций на иммунную систему предпринимаются более 10 лет. Исследования принадлежат к интереснейшей области психобиологии [Н. Werner, 1977]; многое из того, чего не хватает современной психосоматике в плане понимания инфекционных заболеваний, аллергических реакций, аутоиммунных заболеваний вплоть до онкологических, в патогенетическом плане может получить объяснение именно при изучении реакции иммунной системы на психические нагрузки.

Для возникновения и течения инфекционных заболеваний важно то, что универсальные в целом типичные для данной болезни связи проявляют своё специфическое содержание в каждом конкретном случае прежде всего на фоне индивидуальной истории жизни и особенностей субъективных переживаний пациента, значение и тяжесть которых в каждом отдельном случае должны тщательно изучаться. История болезни и история жизни человека неразрывны, хотя в каждом отдельном случае значение каждого из факторов порой бывает трудно оценить.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒