СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 22Следующая ⇒

Больные жалуются на ощушени инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентгенологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных эндоскопического исследования, однако манометрически определяется ги-пертензия верхнего сфинктера пищевода.

Синцром комка проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию, почти всегда обусловленную органической причиной.

Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жуёт очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнёра, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.

Ощущение комка в горле – не редкость; среди 200 сотрудников большого технического предприятия Е. Winter (1985) у 5, 5% обнаружил жалобы на ощущение комка, причём у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. При применении опросника о жалобах в терапевтической поликлинике это явление обнаружено у 32% женщин и 21% мужчин [М. Kerekjarto и соавт., 1972].

Психофизиология. При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приёма пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.

Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10% случаев как её соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нём остаются кусочки пищи, – всё это характерные проявления депрессивных или истеричных больных. При истерических расстройствах приём пищи и глотание, как уже сказано, часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом обычно малозаметно чувство страдания, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. При депрессивных расстройствах, сопровождающихся ипохондрическими фантазиями (рак! ), может быть полезной медикаментозная терапия. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки. Двое мужчин с подобным страхом и, кроме того, с кардио-фобическими симптомами описаны В. Бальцером [W. Balzer, 1990]. Очевидно, не только для детей глотание пищи и всего того, что можно хватать, нюхать и кусать, всего, что попадается на глаза и что потом исчезает, является первичным опытом, который может приобретать характер уничтожения, разлуки и обретения одиночества.

Женщина 27 лет, продавщица, уже 3 года является пациенткой врачей обшей практики, медицинских клиник, оториноларинголов: «У меня чувство страха с ощущением сдав-ления в горле. Уже 5 мес, как я чувствую, что моя шея стала толще. Даже пуловер с круглым воротом причиняет мне чувство стеснения, он давит, вызывает ощущение удушья. Каждый раз при волнении я чувствую, как моя шея утолщается, всё меня волнует. Я стала такой сентиментальной, плачу по всякому пустяку». Как типичную травмирующую ситуацию пациентка оценивает вопросы своего шефа о том, почему покупатели у неё ничего не покупают. Она ничего не может ответить, начинает злиться, и это продолжается весь день. Другая вызывающая волнение ситуация: две её золовки делают ей замечания по поводу покупки ею шляпы, упрекают её, что она слишкбм много себе позволяет, а по отношению к ним жадничает. Она же считает, что её муж одобрил бы покупку этой шляпы. Выговоры усиливают её чувствительность настолько, что она уже с трудом может что-либо сделать и что-либо позволить себе. В такой ситуации она не могла защититься и добиваться своего, и у неё появились нарушения глотания и чувство сдавления в горле. Пациентка вообще перестала что-либо себе позволять, хотя она зарабатывала почти столько же, сколько её муж. У неё появилось чувство вины, не позволяющее что-либо брать из общих денег. Она сообщала мужу о любой мелкой трате, так как не имела карманных денег. Симптомы появились 3 года назад в связи с вступлением в брак и связывались с невысказанным разочарованием из-за утраты инфальтильных и регрессивных желаний заботы со стороны своего партнёра. Впрочем, супруг влияет на неё благотворно, он происходит из благополучной семьи и, хотя и с трудом, но входит в её положение. Она сама – внебрачный ребёнок, испытывает боль из-за того, что отец их покинул, при всяких претензиях к ней или при каждом упоминании сходной ситуации боится спровоцировать мужа на такой же поступок. В процессе многолетней групповой терапии пациентка научилась оправдывать своё стремление к собственности, может обращаться к другим без чувства вины, сообщать о своих нуждах. Она проявляет большую склонность одаривать других и баловать их в надежде, что и с ней будут поступать таким же образом, но эту потребность она не отваживается проявлять. Во всяком случае, в процессе лечения стала отчётливой связь затруднения глотания из-за ощущения давления в горле со способностью вести себя активно, добиваться собственного признания и уступать своим агрессивным побуждениям без чувства вины.

Терапия. Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «ахиллесовой пяты».

Женщина 70 лет обратилась за помощью в связи с тем, что она страдает от страха при глотании и при выходе на улицу. 3 мес назад умер её муж одного с ней возраста, за которым она ухаживала 3 года после первого инсульта. Пациентка упрекала себя в том, что не препятствовала пом^рщению его в больницу, где ему давали слишком много лекарств, от чего он, по её мнению, через несколько недель умер. Теперь она плохо спит, похудела, не может одна выходить из дома. В процессе психотерапевтического лечения выяснилось, что страх глотания впервые появился у неё в возрасте 12 лет, когда она получила первое причастие и в этот момент испытала чувство сексуальной вины. У неё возник страх, что при проглатывании просфоры она подавится ею и задохнётся. Пациентка ни с кем не делилась своими страхами. После рождения первого ребёнка в возрасте 35 лет и возникшего кризиса супружеских отношений у неё развилось многолетнее депрессивное состояние с сильным страхом глотания, что потребовало курса психотерапии в течение 2 лет, после чего наступило выздоровление. Теперь в процессе редких сеансов психотерапии, направленной на её печальное настроение, вызванное амбивалентным отношением к мужу, удалось добиться снятия страха и чувства вины, которые связывались с её дальнейшей судьбой и способностью справляться со всеми проблемами. В течение года пациентка достигла почти полного выздоровления и перехода в новую, активную жизненную фазу.

Спазмы Пищевода

Спазмами пищевода называются нарушения моторики, сопровождающиеся сильными судорожными ретростернальными болями. Спазмы могут возникать при глотании или появляться спонтанно (так называемые несердечные загрудинные боли). Манометрически определяются синхронные аперистальтические судороги в сочетании с нормальным, зависящим от глотания рефлекторным расслаблением нижнего сфинктера пищевода.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Раздражённый Желудок

(нервная гастропатия, «неязвенная диспепсия», невротические нарушения функции желудка,
функциональные нарушения в области эпигастрия)

Понятием «раздражённый желудок» (по английской терминологии, неязвенная диспепсия – non-ulcer-dyspepsia) определяется разнообразная картина болезни, которая характеризуется комплексом жалоб без морфологически определяемых оснований. К типичным жалобам относятся ощущение давления и переполненности желудка после приёма пищи, тошнота и готовность к рвоте, иногда также боли. Преобладающая до сих пор гипотеза происхождения болезни предполагает наличие дуоденально-желудочного рефлкжса. Вероятно, речь идёт о значительных расстройствах моторики с гастроинтестинальными двигательными нарушениями, которые комбинируются с замедленным выделением желудочного содержимого. У большинства больных в послеобеденное время обнаруживают снижение активности привратника, а в верхнем отделе тонкой кишки – кратковременные локальные фазные и тонические судорожные сокращения.

Клиническая картина складывается из ощущения давления и полноты в эпигастральной области, потери аппетита, непереносимости жиров, алкоголя, кофеина, определённых овощей и т.п. (непереносимость неспецифична). Течение болезни исключительно хроническое, жалобы постоянно возобновляются. Типичны тесная связь с состоянием духа и почти регулярные указания на то, что конфликтные переживания и психофизиологические перегрузки «бьют по желудку». Желудок является «спусковым крючком» для всякого рода психогенных факторов.

Эпидемиология. Из числа больных с гастроэнтерологической патологией около 30% имеют чисто функциональные нарушения. В общеврачебной практике такие жалобы, как ощущение давления в эпигастральной области, переполнения желудка, дурнота, у 50% больных не сопровождаются признаками органической патологии. При этом Poser и соавт. (1968) после исключения пептической язвы и опухолей у 55 больных в 35 случаях нашли функциональную гастропатию и в 20 случаях – гистологически верифицированный гастрит. Такое отграничение, конечно, трудно осуществить, поскольку речь не идёт об остром токсическом воспалении слизистой оболочки или хронических атрофических гастритах у пожилых людей.

Среди пациентов психосоматической поликлинники функциональные невротические желудочные расстройства встречаются в 4, 9% случаев.

Однозначные корреляции с социальными факторами обнаруживаются у пациентов, работающих посменно, у работающих замужних женщин (двойная нагрузка! ), а также у людей, приезжающих на работу из пригородов.

Гастрит

Значение гастрита в этиологии язвенной болезни до сих пор не выяснено.

Различают гастриты типов А, В, С. Гастрит типа А (поражает желудок) – аутоиммунное заболевание с образованием антител к париетальным клеткам, часто в связи с пернициозной анемией. Гастрит типа В (гастрит в области привратника) чаще имеет инфекционный генез. При этом обнаруживаются колонии бактерий Helicobacter pylori, впервые выделенных в 1982 г. и встречающихся у 90% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 70% больных с язвой желудка. Однако их роль в патогенезе гастрита пока ещё неясна.

Гастритом типа С обозначают гастрит, индуцированный химико-токсическим путём. Слизистая оболочка желудка повреждается вследствие непосредственного токсического действия алкоголя или торможения эндогенного синтеза простагландинов, например, медикаментами (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства).

Диагноз. Раньше диагноз гастрита ставили слишком часто. При раздражённом желудке обнаруживаются явное повышение тонуса и гипер-кинезия при рентгеноскопии, равно как и гиперсекреция с гиперхлор-гидрией при отсутствии гистологических признаков воспалительных проявлений. Преимущественно заболевают лица молодого возраста, у которых имеются и другие психосоматические общие жалобы и выявляется зависимость жалоб от конфликтов и трудностей. Жалобы нередко являются эквивалентом депрессивных состояний и состояний страха, но могут быть связаны с профессиональными или семейными конфликтами и трудностями, которые упорно перерабатываются навязчивым образом, а не посредством объективной оценки ситуации.

Представления о том, что «вегетативные желудочные жалобы» являются предшественником язвы желудка, не подтверждаются.

К «проблеме гастрита». Диагноз хронического гастрита раньше ставили на основе рентгенологических данных. Однако никакой связи между «рельефом складок» на рентгеновском снимке и гистологическим состоянием слизистой оболочки нет. Рентгенологи по «толщине складок» определяют не «воспалительное состояние», а прежде всего состояние вегетативного тонуса мускулатуры (мукозной и собственной оболочек). Теперь диагноз ставят на основании данных эндоскопии, исследования биоптата, полученного путём аспирационной биопсии, анализа секрета и цитодиагностики. Диагностированные ранее, а отчасти и теперь «хронические гастриты» большей частью бывают проявлением так называемой нервной гастропатии. В столь же малой степени проявлениями хронического гастрита являются потеря аппетита, тошнота, чувство тяжести или боли в эпигастральной области после еды, ощущение переполнения желудка и т.д. Вместе с тем диагноз нервной гастропатии ставят только после исключения органических заболеваний пищеварительной системы. Но если ставят этот диагноз, то такое целиком невротическое нарушение функции желудка подлежит компетенции психосоматической медицины с присущими ей методами лечения.

Психосоматический аспект. Ситуацию заболевания, психодинамику и личность трудно чётко отграничить друг от друга в общей проблематике язвенных больных. Возможно, у больных больше выражена депрессивная симптоматика с оральной зависимостью и меньше – сверхкомпен-сированная проблематика ценностей.

Терапия. Памятуя о хроническом, рецидивирующем течении гастрита, следует преодолевать конфликтные ситуации и их невротические последствия, в тяжёлых случаях с помощью раскрывающей психотерапии. Как правило, в первую очередь должны использоваться поддерживающие, длительно проводимые комбинированные формы терапии: психотерапевтические советы с корректировкой патогенных форм поведения в отношении образа жизни и характера питания (исключение алкоголя, кофе, табака). Наряду с сосредоточенной на конфликте врачебной беседой в качестве симптоматического лечения могут применяться антихолинергические средства для подавления вагусной стимуляции выделения кислоты, например пирензепин (гастроцепин).

Язвенная Болезнь Желудка

Патофизиология. После приёма пищи в полости желудка преобладает рН< 1, 0. Состоящий из многих компонентов барьер защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от самопереваривания. Это обеспечивает слизистая плёнка, состоящая из полимеризованных гликопротеинов в преэпителиальной зоне пониженного перемешивания (неподвижный слой). Эта плёнка является диффузионным барьером для пепсина с его протеолитической активностью и имеет рН, воздействующий на эпителиальные клетки, > 5, 0. Интактное кровоснабжение слизистой оболочки способствует созданию буфера благодаря бикарбонатам, что приводит к восстановлению и регенерации дефектов эпителия.

На активность отдельных компонентов этого барьера влияют эндогенные субстанции (простагландины, гормоны и нейротрансмиттеры). Важное значение для регенерации эпителия имеют эпидермальный фактор роста из слюнных и бруннеровых желёз в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, а также гастрин из антральной части желудка. При острых стрессорных язвах, развивающихся при тяжелейших стрессовых ситуациях, таких, как кардиоваскулярный шок, респираторная недостаточность, уремия, сепсис и ожоги, такие медикаменты, как тром-боксан и фактор активирования бляшек, способствуют сужению сосудов, агрегации тромбоцитов, локальной ишемии, цитопении и уплощённому дефекту слизистой оболочки из-за ослабления её барьера. Локальный и системный ацидоз благоприятствует возникновению язвы.

Для объяснения возникновения хронической язвы желудка нет достаточно чёткой патофизиологической модели. Отмечаются нарастание частоты таких патологических проявлений, как локализация язвы в области между антральным отделом и телом, пониженная секреция соляной кислоты, повышенная активность пепсина-3, снижение качественных данные слизистой плёнки, замедленное опорожнение желудка, часто в сочетании с повышенным дуоденально-желудочным рефлюксом и хроническим гастритом. И все же этих патофизиологических данных недостаточно, чтобы убедительно объяснить генез язвы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Язва Двенадцатиперстной Кишки (Пептическая Язва)

Пептической язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где ещё действуют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроническом и часто рецидивирующем заболевании.

Значение ряда патологических находок при язве двенадцатиперстной кишки до сих пор не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секреция соляной кислоты и пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Повышенная базальная секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва. Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1, 5 раза. Сенситивность париетальных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гас-трина. Секреция бикарбонатов в проксимальной части двенадцатиперстной кишки понижена.

Эпидемиология. Пептическая язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пепгическая язва – это «типично человеческая болезнь» и ограничивается только высокоцивилизованными странами.

Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Только у 15% больных она бывает однократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития язвы желудка составляет 41 год, при язве двенадцатиперстной кишки – 33 года. Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки составляет по меньшей мере 1: 3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Эти показатели относятся к послевоенному периоду. Во время второй мировой войны и в послевоенное время у молодых мужчин в странах Запада пеп-тические язвы относились к наиболее частым болезням. В Англии из-за этого заболевания было отчислено с военной службы 20 000 солдат, в Германии формировались «желудочные роты». С 1960 г. началось быстрое снижение заболеваемости более чем в 2 раза. Военные и послевоенные годы были периодом утраты безопасности, межчеловеческих связей, жилья, родины, работы. Послевоенное время было временем неопределённости, требовавшим от множества людей изнурительных усилий, чтобы начать всё заново. Большинство психосоматических исследований относится именно к послевоенному времени.

Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если исходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медикаментов. В ФРГ затраты оценивались примерно в 1 млрд марок в год. Амбулаторное лечение остальных заболеваний обходится значительно дешевле.

Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.

Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пиши, иногда натощак.

При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распространяющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатиперстной кишки размером с горошину на задней стенке луковицы. Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.

Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в Германии и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по родине, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Германии у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 мес готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое честолюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.

В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудностями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.

Клиника. Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, имеется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственности, указывает и специфичность по группам крови), пол (преобладают мужчины), возраст (преобладают молодые люди). При вторичных формах речь идёт о васкулярных атеросклеротических возрастных язвах, медикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостерои-ды и др.), а также о язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.

Этиология и патогенез. Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2–2, 5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах двенадцатиперстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых – 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях.

Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы – это желудочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитичес-кий потенциал желудочного сока. Повышенная базальная секреция и повышенная секреционная функция в целом объясняются скорее повышенной возбудимостью блуждающего нерва, чем увеличенной массой обкладочных клеток. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним показателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты (гиперхлоргидрия).

По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных механизмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под защитными механизмами понимают сопротивляемость слизистой оболочки, локальное кровоснабжение, защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы, под агрессивными механизмами – секрецию соляной кислоты и пепсина, нервную и гуморальную стимуляцию, увеличение числа обкладочных клеток и повреждения слизистой оболочки. Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов является причиной повышения язвенного потенциала.

В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований Н. Weiner и соавт. (1957) была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологический и социальный.

Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показателем общей активности желудочной секреции. Для верификации этой гипотезы авторы обследовали 2073 солдат, поступивших на военную службу, у которых определяли сывороточный пепсиноген.

Из 2073 обследованных было выбрано 120 пробандов, имевших повышенные (гиперсекреция) или пониженные (гипосекреция) показатели сывороточного пепсиногена. У этих солдат провели тщательные ренге-нологическое, психологическое и другие исследования, которые повторили через 16 нед после основного курса военного обучения. Обучение исследователи рассматривали как психофизическую нагрузку, способствующую образованию язвы.

Затем эти 120 человек были обследованы с помощью краткого интервью и принятой тогда серии тестов (Роршаха и др.) с целью выявления личностных свойств, которые Ф. Александер описал как специфичные для язвенных больных. При этом слепым методом была установлена корреляция этих свойств в 61% случаев с гипер- или гипосекрецией, а при более тщательном обследовании – в 85% случаев. В группе с повышенной концентрацией пепсина было обнаружено особенно интенсивное желание зависимости и отвергание чувства враждебности. Чтобы верифицировать значение обоих факторов – гипересекреции и специфического конфликта в сложной ситуации – для возникновения язвы, Н. Weiner и соавт. (1957) выбрали 10 больных с гиперсекрецией и особенно выраженной проблематикой зависимости, сопоставив их с прогнозом, в соответствии с которым они были подвержены повышенному риску приобрести язву во время военного обучения. В 7 из 10 случаев этот психологический прогноз оправдался. Из 3 остальных обследованных 2 относились к большей группе с гиперсекрецией и описанными выше личностными признаками, а один оказался представителем группы с гипосекрецией. Интенсивность стремления к зависимости и неприятия враждебности является важным критерием для тех лиц с гиперсекрецией, у которых развивается язва, в противоположность тем, которые остаются здоровыми. В каких отношениях, однако, находится врождённый фактор риска гиперсекреции с психологическим фактором? Не является ли это психологической установкой, которая случайно совпадает с органической? Является ли болезнь следствием ранних оральных фрустраций у грудных детей, которые при желудочной гиперсекреции всегда оставались голодными? Или это сочетание определённых соматопсихических признаков относится к одному из подробно описанных соматопсихических типов личности, во внутреннем содержании которого они тесно связаны?

Хотя такое исследование важно для постановки вопроса о роли психосоматических факторов, оно характеризует только определённую группу больных (психосоматическую) в широком диапазоне форм язвенной болезни. Со времени этого исследования число обнаруженных физических факторов риска увеличилось. Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы снижения резистентности, влияния инфекционных факторов (Helicobakter pylori), кровоснабжения. Психологический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, например, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности (Feldman и соавт., 1986).

Ситуация, вызывающая развитие болезни. При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций. 1. Изменения, касающиеся утраты безопасности (см. раздел «Эпидемиология»). 2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия. 3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные констелляции могут привести к манифестации язвы, как это показывает пример Н. Weiner. Но этот пример свидетельствует также о том, что неспецифические трудности приводят к пептической язве не у всех лиц с гиперсекрецией.

Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим – для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочарованием или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.

Другой аспект оральности у больных с язвой двенадцатиперстной кишки отмечали W. Grace и D. Graham (1952): поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».

Психодинамика и формы защиты. Наглядное представление о конфликтах у больных с заболеваниями желудка дано F. Alexander (1951): инфантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержание – получить путём пассивного питания любовь и внимание–побуждения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я». Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне означают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, честолюбия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрессии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём переигрывания, отвергания, пренебрежения, сверхкомпенсации и/или будут фрустированы вследствие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегрузки себя работой, самостоятельностью или ответственностью.

Пассивно-оральные желания у мужчин часто приобретают оттенок нежной привязанности, привлечения к себе внимания более сильных личностей и не допускают эдипова соперничества со всеми вытекающими из этого фрустрационными последствиями.

Как желаемое пассивно-оральное поведение, так и агрессивная орально-зависимая готовность желудка ведут к установке в плане «насыщения» или «переваривания», происходит перманентное повышение функций органа с гиперсекрецией.

Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтиологических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на оральном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощрение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо. При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неизбежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуждениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться самостоятельно. Мы сами находим очень много оральных поощрений, которые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семейных фантазий на оральном объекте.

Структура личности. В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический конфликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкрыто. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверхностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозможные колебания и переходные формы между этими противоположностями личностных структур, которые в течение жизни также могут меняться. Треть больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин обнаруживают описанные признаки псевдонезависимости, вторая треть – типичные черты явной зависимости, 40% не проявляют никаких примечательных психических особенностей.

Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требованиями предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пассивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и ложных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межличностных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрёкам. Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические идеалы «Я» – непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма – всё больше выступают на первый план.

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒