Диагностика суицидального поведения

Суицид и категория цели. По определению Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных само­убийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпа­дают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений.

Демонстративно-шантажное поведение своей целью предпо­лагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждени-

ем какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям.

Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Напри­мер, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

1) к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью
была смерть от кровопотери;

2) к разряду демонстративно-шантажных покушений, если це­
лью была демонстрация окружающим желания умереть при отсут­
ствии такового;

3) к самоповреждению, если цель была испытать физическую
боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффек­
тивных разрядов или при наркотическом опьянении;

4) к несчастным случаям — если по бредовым мотивам самопо­
резы преследовали цель " выпустить из крови бесов".

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия вып­рыгивание больного из окна в одном случае расценено как истин­ная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как из­бавление от преследования; в другом — как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, " выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью " полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суици­дам, являются несчастными случаями, несмотря на их операцио­нальное сходство.

Суицид и категория личностного смысла. Суицидальное поведе­ние всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих моти­вов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или фи­зических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и ан­тивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимисти­ческой личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми по­следствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приоста­навливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонато­ра, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —

суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения про­является в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а так­же ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу " протеста" —предпола­
гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при­
чиной суицидального акта: " Я вам мщу, вам будет хуже от моей
смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо­
тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию.
Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет),
мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бы-
товой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко­
роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа­
ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения.
Психическое состояние определяется как острая психопатическая
реакция — истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне­
ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или
страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу " призыва" — смысл состо­
ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также
встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают
женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо­
собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический
статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи­
ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси­
хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протест-
ное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц
с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент­
ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу " избегания" —проявляется
в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по­
пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи­
ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп,
суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно
инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен­
ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и
принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери­
од более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу " самонаказания " — опре­
деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое
чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во

внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении " Я", где есть " Я" подсудимый и " Я" судья. Среди суицидентов мало инва­лидов, преобладают женщины с достаточно высоким образователь­ным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суи­цид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совер­шается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу " отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: " Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с поте­рей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболева­нием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять пре­жние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе­рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается так­же при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у прак­тически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фруст­рации, острых конфликтных эпизодов, более широко — психологичес­кого кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно пе­реходит на клинический уровень в течение короткого времени (По-лищук Ю.И., 1993). Тем не менее, наряду с этим выдвигается и пред­ставление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми, -представляет собой во многих случаях непатологи­ческую психологическую, " общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее со­трудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психичес­ки здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная ре­акция — понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуа­ционную нагрузку с определенным образом эмоционально окрашен­ным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направ-

ленность и структуру реакций определяют особенности личности чело­века, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов на сходные ситуации возникают раз­ные реакции.

Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое измене­ние мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждени­ями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск су­ицида очень высокий.

Реакция отрицательного баланса — характеризуется рацио­нальным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий.

Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, вы­раженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нару­шения сна. Характеризуется эта реакция " потерей точки опоры". Реак­ция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокра­щение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадеж­ности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергну­тое™. Суицидальный риск средний.

Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапуни-тивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их дея­тельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему соци­ально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера автор выделяет переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психо­патологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных си­туациях. К ним относятся:

1) реакция эгоцентрического переключения;

2) реакция душевной боли (психалгия);

3) реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей мо­гут при их углублении трансформироваться в психопатологические феномены:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффек­тивно-суженного сознания с фиксированным вазо-вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии — в психогенные депрессии и депрессивные
реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек­
тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные
образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжи­тельность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, со­ставляет обычно от 1 до 3 месяцев.

Постсуицидальное состояние

Постсуицидальное состояние имеет свою клинику, структуру, несет в себе прогностические критерии на будущее и оценку теку­щей диагностики суицидального поведения. Типы постсуицидаль­ного состояния классифицируют на основании трех критериев: акту­альность конфликта после суицидальной попытки, наличие или отсутствие критического отношения к суициду, наличие или отсут­ствие суицидальных тенденций.

1. Критичное постсуицидальное состояние — конфликт утра­
тил свою актуальность, суицидальные действия как бы " разрядили"
пресуицидальную напряженность. Отношение к суициду негатив­
ное. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Манипулятивный тип постсуицидального состояния — ак­
туальность конфликта значительно уменьшилась за счет влияния су­
ицидальных действий на ситуацию в пользу суицидента. Суицидаль­
ных тенденций нет, а отношение к суицидальной попытке рентное,
т.к. суицидент понимает, что подобные действия в будущем могут
служить способом для достижения цели и средством влияния на си­
туацию, возникает желание манипулировать этим. При этом типе
постсуицидального состояния имеется тенденция превращения ис­
тинных суицидов в демонстративно-шантажные. Характерен для
лиц, страдающих алкоголизмом, наркоманиями, при различных ва­
риантах девиантного поведения.

3. Аналитический тип постсуицидального состояния — кон­
фликт по-прежнему остается актуальным, но отношение к суици­
дальной попытке негативное и суицидальных тенденций пока нет.
Обнаруживаются поиски иных путей разрешения конфликта, но
если они не будут найдены, вновь вероятны попытки вернуться к
прежнему варианту.

4. Постсуицидальное состояние типа " фиксированного суици­
да " — характеризуется хронической дезадаптацией личности, суи-

10 Сидоров П. И. и др Т II 289

цидальные тенденции сохраняются стойко, т.е. суицидальная попыт­ка не прерывает предсуицидного состояния.

5. Постсуицидальное состояние с отрицанием суицидаль­ных попыток — пациент отрицает собственные суицидные дей­ствия, что может быть проявлением явной диссимуляции или проявлениями критического отношения с нежеланием афиширо­вать факт суицида.

Вопросы психотерапии и психопрофилактики суицидального поведения

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное — это предупреждение подобных попыток (Харда И., 1988). С учетом того, что подавляющее большин­ство покушений на самоубийство совершается практически здоро­выми лицами и лицами с пограничными нервно-психическими рас­стройствами, краеугольным камнем превентивной суицидологии являются различные психотерапевтические воздействия. Причем основной моделью помощи принимается краткосрочная кризисная психотерапия (" кризисная интервенция" ), ориентированная прежде всего на эмоциональное принятие суицидента и интеллектуальное овладение ситуацией.

Устранение предсуицидного состояния требует установления хо­рошего психологического контакта с пациентом, что способствует первоочередно ослаблению его чувства изолированности. Дальней­шим шагом должно служить ослабление агрессивности и напряжен­ности, направление хода мыслей и фантазий пациента в более поло­жительную сторону.

Распознавание " факторов риска" перехода к активным суицид­ным действиям и их учет весьма полезны для их предупреждения. Изучение мотивации и причин суицидной активности необходимо дополнять исследованием личности, поскольку чаще всего это осо­бая структура личности. Структура личности лиц, совершающих суицидные попытки, характеризуется определенными специфи­ческими свойствами, из которых суицидная активность хотя и пря­мо не вытекает, но они облегчают ее или создают предрасполагаю­щую почву для суицидного поведения и действия (Конечный Р., БоухалМ, 1983).

Хорошие результаты дает психотерапия, которая способна изме­нить ценностный хаос или извращенную ценностную ориентацию в

положительные ценности смысла жизни в противовес чувствам бес­смысленности жизни. В частности, аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фик­сации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни; 2) личностный рост пациента, повышающий личностную и фрустрационную толерантность; 3) коррекцию аксиологической па­радигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения ценностной иерархии пациента.

Профилактически ориентированная патогенетическая психоте­рапия (Бараш Б.А., 1985) также может быть использована в подго­товке к конструктивному разрешению кризиса. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реа­листичности, интегративности (пластичности, личностной вклю­ченности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля. Цель ее — преодоление свехценнного эгоцентризма и однонаправ­ленного программирования жизни, косвенное научение конструк­тивному рационально-эмоциональному сопротивлению последу­ющим жизненным кризисам.

Для лиц с акцентуациями характера и транзиторными погранич­ными расстройствами следует активнее применять долгосрочную психотерапию, воздействующую на глубинные структуры и уста­новки личности. При психотерапии подростков возможно использо­вание " стереоскопического принципа" психотерапии — одновре­менное целенаправленное воздействие на подростка психолога, психотерапевта, родителей.

Организационными формами оказания экстренной медико-пси­хологической помощи лицам, находящимся в кризисном состоянии, являются " Телефон доверия", кабинет социально-психологической помощи в диспансере или на промышленном предприятии, кризис­ный стационар. В учреждениях кризисной службы человек может получить не только необходимую консультацию и психотерапию, но при необходимости и медикаментозное лечение (транквилизаторы, антидепрессанты).

10*

Раздел 8

ВРАЧ И БОЛЬНОЙ:

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО

ПРОЦЕССА

Глава 33

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах.

Эффективность лечения в медицине традиционно оценивается на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение. В настоящее время разрабатывают­ся и дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карва-сарский Б.Д., 1980).

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личнос­тью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учи­тывать психологические факторы лечения позволяет ему более глу­боко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется свободно и есте-

ственно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаи­моотношения с больными стихийно, опираясь главным образом на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого об­щение с больным часто полностью зависит от ситуации: при благо­приятном расположении больного контакт получается, при нежела­нии пациента общаться — контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухуд­шают результативность лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больны­ми является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Бо-ухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Доверие к врачу зависит от потребностей пациента, его ожиданий и установок, образа (эталона) идеального врача и дру­гих личностных позиций и свойств пациента.

Врач как личность и вопросы профессиональной при­годности К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Врачебная деятельность относится к трудным профессиям. Чело­век, посвятивший себя медицине, несомненно, должен иметь к ней призвание. Стремление оказать помощь другому человеку всегда счи­талось полезным качеством личности и должно бьшо быть воспитано с детства. Только тогда, когда эти свойства личности становятся потреб­ностью, можно считать, что у человека есть главные предпосылки ус­пешного овладения медицинской профессией. Не случайно извест­ный писатель и врач В.В. Вересаев писал, что научиться врачебному искусству невозможно, точно так же, как и искусству сценическому или поэзии. Можно быть хорошим медиком-теоретиком, но в практи­ческом отношении с больными быть несостоятельным.

Гуманизм врача. Больной прежде всего вправе ожидать от врача искреннего желания помочь ему и убежден, что иным врач и быть не может. Он наделяет врача наилучшими качествами, присущими людям вообще. Можно думать, что первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства со­страдания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, ина-

че говоря, из чувства гуманности. Вряд ли нужно доказывать, что именно гуманность всегда была особенностью медицины и врача— ее главного представителя.

Гуманизм, сознание долга, выдержка и самообладание в отноше­ниях с больными, совестливость всегда считались главными характе­ристиками врача. Впервые эти морально-этические и нравственные нормы врачебной профессии были сформулированы врачом и мыс­лителем древности Гиппократом в его знаменитой " Клятве". Конеч­но, исторические и социальные условия, классовые и государствен­ные интересы сменявшихся эпох многократно трансформировали " Клятву Гиппократа". Однако и сегодня она читается и воспринима­ется как вполне современный, полный нравственной силы и гума­низма документ.

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профес­сиональную клятву, что же касается европейской культуры, то наи­большее влияние на формирование нравственного облика врача оказы­вала этика Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и его " клятва". Ее основные положения следующие:

уважение к жизни (" Я не дам никому просимого у меня смертель­ного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария" );

запрет на причинение вреда больному (" Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздер­живаясь от причинения всякого вреда и несправедливости" );

уважение к личности больного (" В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего наме­ренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с жен­щинами и мужчинами, свободными и рабами" );

врачебная тайна (" Что бы при лечении—а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной" );

уважение к профессии (" Клянусь... считать научившего меня вра­чебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство" ).

Врачебная тайна (конфиденциальность). Во взаимоотноше­ниях врача и больного не последняя роль принадлежит умению вра­ча хранить врачебную тайну. Обычно она включает в себя три вида сведений: о болезнях, об интимной и семейной жизни больного. Врач — не случайный обладатель этих сведений, сокровенных пере­живаний и мыслей больных. Они доверяются ему как человеку, от которого рассчитывают получить помощь. Поэтому распоряжаться имеющимися у врача сведениями о больном по собственному ус-

мотрению можно лишь в редких случаях. Требование о неразглаше­нии врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опас­ных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов. Общая и профессиональная культура. Можно отметить еще ряд общих и более частых черт личности, которые нужно воспиты­вать у врача. Сюда относятся высокая общая культура и культура врачебной деятельности, организованность в работе, любовь к по­рядку, аккуратность и чистоплотность, т.е. черты, на которые ука­зывал еще Гиппократ. Требования к личности врача, его внешнему облику и поведению постепенно оформились в специальном уче­нии—медицинской деонтологии. Последняя рассматривается как наука о должном моральном, эстетическом и интеллектуальном облике медицинского работника, о том, каковы должны быть взаи­моотношения между медиками, больными и их родственниками, а также между коллегами в медицинской среде.

Деонтология (от греч. deon — должное) — раздел этики, рас­сматривающий проблемы долга и должного нравственного профес­сионального поведения. Термин введен в обиход в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом (1748-1832). Разраба­тывая учение о личном должном в поведении индивида, Бентам про­тивопоставляет деонтологию этике (от греч. ethos — обычай), науке о морали и общественном должном в поведении и отношениях всех людей. Этические нормы поведения достаточно динамичны. В пер­вую очередь они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали. В отечественной медицине деонтология всегда понималась как учение о долге врача не только перед больны­ми, но и перед народом. Труд врача, его поведение всегда рассматри­вались как большое дело общества.

В 1971 году американским биологом Ван Ренселлером Потгером был введен термин " биоэтика". Первоначально биоэтика понималась как проверка на этическую состоятельность всех научных исследований в области медицины, агрономии, экологии и других биологических наук. В дальнейшем значение этого термина стали связывать в основном с клинической медициной. Образно говоря, биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный современным научно-техническим прогрессом меди­цины и медицинской науки. Содержание этого ответа, то есть новую систему ценностей, утверждаемую биоэтикой, следует искать не столько в науке и медицине, сколько в общих тенденциях, присущих современному обществу.

Биоэтика — это опыт философского и этического осмысления так называемых проблемных ситуаций. Речь идет о комплексе проблем, свя­занных с умиранием человека (состояние " смерти мозга", право на смерть с достоинством, эвтаназия), вмешательством в репродукцию

человека и его генетический аппарат (аборт, стерилизация, искусствен­ное оплодотворение, " суррогатная мать", клонирование), транспланта­цию органов и медицинские эксперименты на человеке (последние мо­гут проводится только с добровольного согласия, что закреплено в Нюрнбергском кодексе еще в 1947 году).

К числу базисных принципов биомедицинской этики современности относятся принципы автономии (уважение к личности пациента, оказа­ние ему психологической поддержки в затруднительных ситуациях, пре­доставление ему необходимой информации о здоровье и лечебных ме­роприятиях, возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений и др.), непричинения вреда, благодеяния и справедливости. В современной медицине широко обсуждаются этические аспекты конфиденциальности (к примеру, ситу­ация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания), паттернализма (этическая оценка возможности и допусти­мости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни, особенно в областях жизни, не­посредственного отношения к болезни не имеющих), " реконструкции личности" при психотерапии, лечения без согласия, отношения к параме-дицинским методам лечения (например, экстрасенсорике) и др.

Профессиональная деформация. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, огромное значение имеет ори­ентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Пожалуй, немного существует профессий, где ценностный подход к профессиональной деятельности оказывал бы такое влияние на ин­дивидуальную судьбу профессионала и судьбу другого человека. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной ре­акции в профессиональной деятельности медицинского работника.

Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивает­ся рамками только лечения, как это принято считать в немедицинс­кой среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает раз­личные способы ее осуществления, широкое поле деятельности для профессионала, но ставит проблему специфики влияния разных ви­дов врачебной деятельности на профессиональную позицию врача, его ценностные ориентации.

Для описания влияния профессии на психическую жизнь про­фессионала введено специальное понятие — " профессиональная деформация". Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. В нашей стране пробле­ма профессиональной деформации впервые стала изучаться в об­ласти педагогики (Маркова А.К., Моргун В.Ф). Исследования пока-

зали, что в профессиях типа " человек—человек" профессиональ­ная деформация существует, как и имеет место разный уровень подготовки и квалификации профессионала, и что должен осуще­ствляться профессиональный отбор, так как существует идея про­фессиональной пригодности.

Большое внимание проблеме профессиональной деформации у медицинских работников уделяли профессор Р. Конечный и док­тор М. Боухал (1983). Они считают, что склонность к профессио­нальной деформации наблюдается у определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой влас­тью над людьми. Естественно, что врач обладает такой властью, так как от него зависит физическое и душевное здоровье и сама жизнь больного.

Сама по себе профессиональная деформация развивается по­степенно из профессиональной адаптации. Определенная степень адаптации естественна для медицинского работника. Сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности, как правило, в дальнейшем не­сколько притупляется. Конечно, для врача просто необходима оп­ределенная степень эмоциональной сопротивляемости, но он должен сохранять те качества, которые делают его не просто хоро­шим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюде­нию норм врачебной этики. Ярким примером профессиональ­ной деформации является подход к пациенту как к объекту, носи­телю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как " интересный случай".

Г.С. Абрамова и Ю. А. Юдчиц( 1998) рассматривают профессио­нальную деформацию в виде обобщенной модели, которая включает как социально обусловленные причины ее, так и причины вызван­ные феноменами индивидуального сознания. К социальным причи­нам они относят влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом как государственным служащим многочисленных инструк­ций, которые регламентируют его деятельность. Понятием " инструк­ция" здесь обобщаются все формы готового знания (учебники, клас­сификации болезней, нормативы и пр.), которые задаются нам извне, они не " пропущены" через собственный опыт и понимание. Как только профессионал принимает инструкцию за абсолютную исти­ну, все профессиональные взаимоотношения деформируются опре­деленным образом: врач может воспринимать пациента не как цело­стную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

С другой стороны, врач может уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, цир­кулирующие в немедицинской среде, по поводу возможностей вра­ча и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает " кастовый" характер медицинского знания. Так формирует­ся еще один фантом профессиональной деятельности врача — ощу­щение власти над человеком, для которого медицинская помощь яв­ляется последним шансом защититься от болезни.

Таким образом, врач имеет дело с двумя реальностями: неодушев­ленной (фантомы и инструкции) и живой реальностью — жизнью своей и других людей. Возникает соблазн их отождествления и созда­ния иллюзии простоты. Профессионал начинает переживать исклю­чительно простые чувства, выражающиеся в притягательной форму­ле " я могу", " я профессионал и лучше знаю как...что...". В результате принятия фантомов за истину сознание профессионала также фанто-мизируется—становится статичным, неподвижным, оно всегда знает, " как надо", " что должно быть" и " что с этим делать". Эти фантомы иногда могут осознаваться врачом на уровне переживаний — в виде чувства неудовлетворенности собой, профессией. Однако пока есть переживание, можно говорить и о возможности осознания факта про­фессиональной деформации и перспектив работы с ним. Профессио­нальная деформация не осознается в том случае, когда врач отказыва­ется от переживаний, потому что они требуют усилий, предполагают проявления отношения к кому-либо или к чему-либо.

Синдром хронической усталости у медицинских работников. В профессиях, связанных с взаимодействием человек—человек, про­фессиональная усталость — это прежде всего усталость от другого человека. Это совершенно специфический вид усталости, обуслов­ленный постоянным эмоциональным контактом с большим количе­ством людей. Особенно это относится к профессии врача, так как она предъявляет большую требовательность к личности профессионала и предполагает принятие ответственности за жизнь и здоровье друго­го человека. В значительной степени появлению усталости могут способствовать особенности работы в здравоохранении (дежурства, работа по сменам), чрезмерно большой прием. Абрамова Г.С. и Юдчиц Ю.А (1998) считают, что одной из основных причин профес­сиональной усталости у врачей является требование профессии в эмоциональном отношении к жизни в целом, что предполагает опреде­ленное отношение к врачебной деятельности, мотивацию этого от­ношения, взаимоотношения с коллегами, стиль жизни медработника и его проблемы, не связанные с работой.

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. Основные принципы и правила служебного поведения государственных служащих
2. А. Можно ли применить теорию потребительского поведения в практической деятельности фирмы?
3. Анализ поведения потребителя на основе порядкового
4. Вопрос 8. Ординалистская (порядковая) теория полезности. Аксиомы поведения потребителя. Равновесие потребителя.
5. Вопрос № 2.Понятие причин и условий индивидуального преступного поведения.
6. Генетика отдельных психических расстройств и диспозиции поведения
7. Глава 1. Особенности воспитания социально-нормативного поведения учащихся вспомогательной школы
8. Глава 16. Психология отклоняющегося поведения
9. Глава 2. ТЕОРИЯ ПОВЕДЕНИЯ ПОТРЕБИТЕЛЯ
10. Глава 4. Теория потребительского поведения
11. Глава 5. Основы теории потребительского поведения
12. Глава II. Квалификация поведения субъекта