Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

⇐ ПредыдущаяСтр 19 из 22Следующая ⇒

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испытывает потребность в определенном характере эмоционального общения с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, связанные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет доверительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия врача к своему больному. Последнее является существенным фактором, определяющим характер эмоциональной дистанции между терапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость (" мне жаль Вас" ), симпатию (" я сочувствую Вам" ) и эмпатию (" я с Вами" ). Эм-патический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления доверительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже—на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии " обратной связи". Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению контакта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно воспринимается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником " немой" ятрогении. В отношении таких пациентов весьма важным является убедительность и уверенность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач также должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

В психоанализе важное значение уделяют терапевтическим механизмам в лечебном процессе (" терапевтическом союзе" врача и больного) придают анализу переноса (трансфер), контрпереноса (контртрансфер) и сопротивления.

Перенос и " невроз переноса ". Перенос (от лат. transfere — переносить) был впервые описан Фрейдом и означает чувства и поведение больного по отношению к врачу, которые основаны на инфантильных желаниях больного. Другими словами, трансфер появляется тогда, когда пациент переносит на врача чувства любви или ненависти, которые он раньше испытывал к другому значимому для него человеку (часто к родителям). Врач в этом случае играет роль заместителя объекта любви.

Эти чувства являются бессознательными, но могут обнаруживаться в высказываниях больного, в свободных ассоциациях или в содержании сновидений. Перенос может быть позитивным, при котором врач видится личностью исключительных достоинств, способностей и характера (доверие, уважение, восхищение, любовь), или он может быть негативным, при котором его презирают и не видят никаких положительных качеств (недоверие, страх, отвращение, ненависть). Обе ситуации отражают потребность больного в повторении неразрешенных конфликтов детства.

Эти чувства пациента по отношению к врачу возникают самопроизвольно, т.е. при отсутствии в поведении врача объективных причин, которыми они могли бы быть объяснены. Важно отметить то, что Фрейд рассматривал трансфер как феномен, присущий любым человеческим отношениям и проявляющийся не только в терапевтическом сеансе, но и в обыденной жизни. Он подчеркивал, что, хотя возникновение отношения переноса предполагает наличие двух субъектов, само отношение реализуется только одним из членов пары: ребенком, влюбленным, верующим, пациентом. При этом второй член пары наделяется всеми необходимыми для реализации отношения качествами. Чем сильнее стремление к реализации отношения, тем больше может быть разрыв между реальными и воображаемыми качествами врача. Наконец, возможно состояние трансфера, когда другой субъект полностью может быть продуктом воображения.

Так как феномен трансфера не осознается пациентом, то его при психоаналитической терапии используют для создания " невроза в миниатюре" — невроза трансфера. При этом терапевт поощряет развитие трансфера, не давая никаких объяснений по поводу его функционального значения. Невроз трансфера повышает вероятность появления у пациента инсайта—неожиданного осознания своих прочно укоренившихся способов переживания и чувств на значимых лиц, начиная с раннего детства. Ортодоксальный психоанализ рассматривает анализ переноса как абсолютно необходимый этап терапевтического процесса.

Противоперенос — точно так же, как и перенос, используется для отнесения всего диапазона ощущений врача по отношению к

больному. Противоперенос также имеет бессознательные элементы, основанные на конфликтах, о которых врач не подозревает. В идеале врач должен знать вопросы, касающиеся противопереноса, которые могут помешать его способности оставаться доброжелательным и объективным. Врач должен устранить эти препятствия самоанализом или прибегнув к помощи аналитика. Однако как бы то ни было, имеются больные или группы больных, с которыми данному врачу трудно хорошо работать. Опытный врач, осознав это, отправляет таких больных к своему коллеге.

Терапевтический союз и явления сопротивления. Кроме бессознательных явлений переноса и противопереноса, имеется, естественно, и реальная связь между врачом и больным, которая представляет связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в совместное мероприятие, которое называют " терапевтическим" союзом. Оба посвящают себя раскрытию проблем больного, устанавливают взаимное доверие и сотрудничают друг с другом, чтобы достигнуть реальной цели — лечения или коренного улучшения состояния.

Ряд бессознательных идей или импульсов, которые были вытеснены когда-то и не допускаются в сознание (неприемлемы для него по некоторым причинам), у обоих участников терапевтического союза могут влиять на успешность общения и лечения в целом. Фрейд называет эти феномены сопротивлением. Например, сопротивление со стороны пациента иногда бывает осознанным, а иногда не осознается и проявляется лишь опозданиями и пропусками приема врача. Фрейд полагает, что любое лечение может считаться психоанализом, если оно направлено на преодоление сопротивления и интерпретацию переносов.

Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характера активности врача и степени участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимоотношения: руководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство — врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство представляет собой выражение авторитета и власти специалиста, который всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется " магическими" качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным вли-

1 1 Сидоров П. И. и др. Т- II 321

яниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу " врач знает все, больной — ничего". Некоторым больным с относительно незрелой личностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неизбежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство — это модель неавторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожидает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предпринимаемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы относительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль " руководства", то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопонимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавливается стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациентом как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррекция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Наиболее распространенным подходом к пониманию взаимоотношений врача и больного в отечественной медицине является пред-

ставление об активной позиции врача, который, однако, избегает крайностей директивного и недирективного стилей.

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают и некоторые параметры описанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность и директивность, эмпатич-ность и искренность врача, подвергаются со стороны больных испытанию. В этих условиях все чаще стали вспоминать о так называемой " контрактной" (договорной) модели взаимоотношений " врач—пациент". С одной стороны, эта модель соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой, она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими участниками.

Само понятие контракта кажется малосовместимым с искусством врачевания, однако структура контрактного взаимоотношения может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием. При этих условиях такому типу взаимоотношений будет приемлемо дать название " конвенциальное сотрудничество ". Здесь на первом плане находится стремление к согласованию понимания болезни, постановка реальных задач и ожидаемого результата, взаимные обязательства. Пациент, заключая контракт, полагает, что он получает гарантии на квалифицированную помощь, ее удобство и доступность (четкое расписание посещений, право прервать курс и найти другого врача). Он ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Одновременно врач предъявляет к пациенту требования сотрудничать в ходе терапии, выполнять лечебные рекомендации и правила, следовать здоровому образу жизни. Согласовывается все—частота посещений, длительность лечения, предполагаемые результаты, стоимость. При неуверенности врач может предложить пациенту заключить соглашение всего на несколько посещений и, если есть взаимная удовлетворенность, оно может быть продлено.

Характер заболевания и тип контакта

Немаловажным фактором, который определяет формы взаимодействия врача и больного, является характер заболевания.

Руководство как модель полностью доминирующей позиции врача включает много вариантов. В случае, например, коматозного состояния и при выходе из него или в ситуации операции больной совершенно беспомощен и пассивен, всю ответственность врач в данных условиях берет на себя, лечение осуществляется без активного сознательного участия больного. Если же заболевание протекает остро (инфекции, травмы и т.д.), но с сохранением сознания, то пассивность больного уже не носит абсолютного характера. Врач об-

суждает с ним ряд вопросов лечения, дает советы относительно поведения в данной ситуации.

Другая форма взаимодействия врача и больного — сотрудничество (партнерство) — также может иметь различные варианты в зависимости от характера заболевания, методов лечения. Эта форма взаимодействия особенно важна при хроническом течении заболевания, при неострых психических расстройствах или в период интенсивных реабилитационных мероприятий, т.е. в тех случаях, когда необходимо соучастие больного в лечебном процессе.

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 17 181920 21 22 Следующая ⇒