ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

Составители:

Титова Ольга Николаевна, д.м.н., директор НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова;

- Кузубова Наталья Анатольевна, д.м.н., заместитель директора по науке НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова;

- Волчков В.А., д.м.н., профессор, зав. отделом интенсивной терапии в пульмонологии НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова

Рецензент:

Трофимов В.И. - профессор, член правления Российского Респираторного общества, заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа

Список сокращений.

ВП – внебольничная пневмония

ОРИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии

ТВП – тяжёлая внебольничная пневмония

C. pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae

Enterobacteriaceae – семейство Enterobacteriaceae

H. influenzae – Haemophilus influenzae

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. – род Legionella

S. aureus – Staphylococcus aureus

S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae

Методология.

Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях (протоколах) изложены в таблице 1.

Таблица 1 - Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях (протоколах).

Категория доказательства	Источник доказательства	Определение
А	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведённых на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения.
В	Рандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на рандомизированных исследованиях, однако количество включённых пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию.
С	Нерандомизированные контролируемые исследования	Доказательства основаны на нерандомизированных исследованиях или исследованиях, проведённых на ограниченном количестве пациентов.
D	Мнение экспертов	Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определённой проблеме.

Определение.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Разновидностью болезни является внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, развившееся вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, сопровождающееся синдромами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Тяжёлая внебольничная пневмония (ТВП) – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств А)

Этиология ВП.

Хотя ВП способны вызывать многие микроорганизмы, основное значение имеет ограниченный список возбудителей Основным патогеном, вызывающим ВП, является S. pneumoniae (20 – 40 % случаев). На долю атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, реже - L. pneumophila) приходится 10 - 35 % случаев заболевания, H. influenzae - 2 - 7 %. Следует отметить, что несмотря на сравнительно более редкую встречаемость S. aureus, P. aeruginosa, грамотрицательных энтеробактерий, Legionella spp. как возбудителей ВП (в сумме - до 5 % случаев), эти патогены опосредуют более тяжёлое течение заболевания и, как следствие, значительную часть неблагоприятных исходов. Не менее чем в 30 - 40 % случаев этиология ВП остаётся неуточнённой.

Связь между характеристиками пациента (сопутствующие заболевания, предшествующее антибактериальное лечение), тяжестью течения ВП, возможностями терапии в амбулаторных или стационарных условиях и этиологическим агентом позволяет выделить несколько групп больных (таблица 2). Такое разделение лежит в основе принципа эмпирического антибактериального лечения ВП.

Таблица 2 - Группы больных ВП и вероятные возбудители заболевания.

Характеристика пациента	Место лечения	Вероятные возбудители
ВП нетяжёлого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 месяца антимикробные препараты	Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
ВП нетяжёлого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние3 месяца антимикробные препараты	S. рneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП нетяжёлого течения	Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля	S. рneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП тяжёлого течения	Лечение в условиях стационара: ОРИТ	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Коды МКБ-10.

Код	Нозологические единицы
J12	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J16	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J17	Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Обследование на догоспитальном этапе.

Основное внимание следует уделить сбору жалоб, анамнеза и физикальным данным.

Наиболее частыми жалобами больного ВП являются:

- повышение t⁰ тела,

- кашель,

- выделение мокроты,

- одышка,

- боль в грудной клетке.

При сборе анамнеза необходимо уделить внимание указаниям на:

- переохлаждение,

- перенесённую простудную инфекцию,

- курение,

- хронические заболевания,

- приём антибиотиков в последние месяцы,

При физикальном обследовании могут определяться ряд локальных изменений, в т.ч.:

- усиление бронхофонии и голосового дрожания,

- укорочение или тупость перкуторного звука,

- зона жёсткого или бронхиального дыхания,

- влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.

Следует отметить, что все перечисленные признаки не являются постоянными и специфичными для ВП. Клиническая картина заболевания в ряде ситуаций может быть стёртой, в частности, при ВП, вызванной атипичными возбудителями, у пожилых и ослабленных пациентов, и др.

Всем пациентам необходимо выполнить пульсоксиметрию для выявления гипоксемии (сатурация ≤ 92 % у пациентов ≤ 50 лет и сатурация ≤ 90 % у пациентов > 50 лет).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Осложнения ВП.

- плевральный выпот

- эмпиема плевры

- деструкция/абсцедирование лёгочной ткани

- острый респираторный дистресс-синдром

- острая дыхательная недостаточность

- септический шок

- вторичная бактеремия, сепсис, гематогенные очаги отсева

- перикардит, миокардит

- нефрит

Антибактериальная терапия.

В основе лечения ВП лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента. Необходимо также принимать во внимание данные о резистентности микроорганизмов в регионе, комплайнс пациента, потенциальные побочные эффекты, стоимость лечения, сведения о недавно назначавшихся больному антибактериальных препаратах. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В). Антибиотик больному ВП необходимо назначать как можно раньше, (категория доказательств В), и в рекомендованных дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов[1].

Рекомендованным антимикробным режимом для больных ВП, госпитализированных в стационарное отделение скорой медицинской помощи, является комбинация β -лактама (предпочтительны амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим) и макролида (категории доказательств В, С). При непереносимости β -лактамов может быть использован респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). Условием такого подхода является отсутствие на этапе госпитализации указаний на возможность туберкулёзной инфекции. Всем пациентам, получающим респираторный фторхинолон вместо β -лактама, следует назначить анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии. Рекомендуемые дозы и названия антимикробных и противовирусных препаратов приведены в таблицах 5 - 6.

Антимикробная терапия корректируется по мере выявления возбудителя заболевания.

Таблица 5 - Режим дозирования антимикробных препаратов для эмпирической терапии ВП в стационаре.

Пациенты	Основные возбудители	Препараты выбора	Альтернатив-ные препараты	Примеча-ния
Госпитали-зированные пациенты, нетяжелое течение (вне ОРИТ)	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Еntero-bacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г в/в 3 р/с, Амоксициллин/сульбактам 1, 5 г 3 р/с в/в или в/м, Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в, +/- азитромицин 0, 5 г 1 р/с в/в, вн	Эртапенем 1, 0 г 1 р/с в/в +/- азитромицин 0, 5 г 1 р/с в/в, вн левофлоксацин 0, 5 г 1 р/с в/в, вн моксифлоксацин 0, 4 г 1 р/с в/в, вн	Возможна ступенчатая терапия (переход на прием препаратов внутрь). При стабильном состоянии пациента. допускается сразу назначение препаратов внутрь
Госпитали-зированные пациенты, тяжелое течении (в ОРИТ)	S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Entero-bacteriaceae P. aeruginosa Legionella spp.	Амоксициллин/клавуланат 1, 2 г в/в 3 р/с или Амоксициллин/сульбактам 1, 5 г 3 р/с в/в или Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в, +/- азитромицин 0, 5 г 1 р/с в/в	Левофлоксацин 0, 5 г 1 р/с в/в, вн Моксифлоксацин 0, 4 г 1 р/с в/в, вн Эртапенем 1, 0 г 1 р/с в/в + азитромицин 0, 5 г 1 р/с в/в, вн	При подозрении на P. aeruginosa препарата-ми выбора являются: Имипенем в/в 0, 5 г 4 р/с или Меропинем в/в 1, 0 г 3 р/с +/- Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с или Ципро-флоксацин в/в 0, 6 г 2 р/с

Таблица 6 - Список торговых (патентованных) названий антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения ВП (препараты основного производителя выделены жирным цветом).

Международное наименование (активное вещество)	Торговые (патентованные) названия
Азитромицин	Сумамед, Зетамакс-ретард, Азитрокс, Зитролид-форте, Хемомицин
Амоксициллин	Флемоксин-солютаб, Амосин, Хиконцил
Амоксициллин/клавуланат	Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав-солютаб
Ампициллин/сульбактам	Уназин, Амписид
Гемифлоксацин	Фактив
Джозамицин	Вильпрафен Солютаб
Кларитромицин	Клацид, Клацид СР, Клабакс, Фромилид, Фромилид УНО
Левофлоксацин	Таваник, Флексид, Флорацид
Моксифлоксацин	Авелокс
Спирамицин	Ровамицин
Цефотаксим	Клафоран, Цефабол, Цефантрал
Цефтриаксон	Роцефин, Лендацин, Лонгацеф
Эртапенем	Инванз

В случае диагностирования гриппа и вирусной пневмонии назначаются противовирусные средства, таблица 7.

Таблица 7 - Список торговых (патентованных) названий противовирусных препаратов, применяющихся для лечения гриппа и вирусной пневмонии, с режимом дозирования.

Международное наименование (активное вещество)	Торговые (патентованные) названия	Режим дозирования
Осельтамивир	Тамифлю	75 мг 2 р/сут 5 дней
Занамивир	Реленза	10 мг 2 р/сут 5 дней
Имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты	Ингавирин	90 мг 1 р/сут 7 дней
Инозин пранобекс	Изопринозин, гроприносин	1000 мг 3 р/сут 7 дней

В ходе госпитализации для оценки состояния пациента и эффективности терапии назначаются следующие исследования:

- Повторный клинический анализ крови на второй день лечения;

- Повторный биохимический анализ крови при наличии изменений в исследовании при поступлении или при клиническом ухудшении;

- Пульсоксиметрия ежедневно (исследование газов артериальной крови - до нормализации показателей);

- Повторная рентгенография при ухудшении состояния.

Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:

-Температура тела < 37, 5⁰С

- Отсутствие интоксикации

- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)

- Отсутствие гнойной мокроты

- Количество лейкоцитов в крови < 10 ´ 10⁹/л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %

- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Для госпитализированных пациентов без заболеваний органов пищеварения допустим пероральный приём антимикробного препарата (категория доказательств В), хотя предпочтительнее первоначальное парентеральное введение. Выбор между препаратами для приёма внутрь и парентерального введения осуществляется с учётом состояния пациента, а также прогнозируемых лечащим врачом переносимости и эффективности выбранных антибиотиков.

По мере клинического улучшения и появления способности к пероральному питанию больные нетяжёлой ВП могут быть переведены на приём лекарств внутрь (категория доказательств В). Такая ступенчатая терапия не сопровождается ухудшением результатов лечения и существенно уменьшает длительность госпитализации, позволяя выписать пациента из стационара на амбулаторное лечение.

Прогноз.

Прогноз ВП зависит от тяжести течения заболевания. Смертность от ВП, не превышающая в целом 1 - 2 % случаев, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10 – 12 % случаев, а в ОРИТ достигает 30 - 50 %.

Рекомендованная литература:

1. Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М., Руднов В.А., Левит А.Л., Базарный В.В., Смирнова С.С., Рыжкин В.М. Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией. Методические рекомендации. Екатеринбург, 2012. 71 с.

2. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. Багненко С.Ф., Вёрткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010. 106 с.

4. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal SK. Guidelines for diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India. 2012 Jul; 29(Suppl 2): S27-62.

5. Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, Macfarlaned JT, Lim WS. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J. 2010 Mar; 19(1): 21-7.

6. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2: S27-72.

[1] Если на догоспитальном этапе или сразу же после первичного обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи принимается решение о ведении больного ВП в амбулаторных условиях, то антибактериальная терапия должна быть направлено на подавление наиболее частого возбудителя - S. pneumoniaе. Для пациентов без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются пероральный β -лактам (амоксициллин) или пероральный макролид (категория доказательств D), различий в эффективности которых не выявлено (категория длоказательств А). Пациентам с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшим в последние 3 месяца антибактериальные препараты следует назначать пероральный β -лактам с ингибитором β -лактамаз (амоксициллин/клавуланат), который можно сочетать с пероральным макролидом. Назначение тетрациклинов недостаточно обосновано в связи с частой резистентностью S. pneumoniaе к указанному антибиотику. Не следует использовать в качестве рутинного эмпирического лечения респираторные фторхинолоны; данные препараты могут быть альтернативой комбинации β -лактама и макролида при непереносимости одного из компонентов.

Амбулаторным пациентам антимикробные препараты назначаются внутрь (категория доказательств С). Парентеральные препараты назначаются при предполагаемой низкой комплаентности при приёме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). Средняя продолжительность лечения составляет 5 – 7 дней.