Причины этого рассматриваются ниже в разд. «Ионно-молекулярные механизмы возбудимости и сократимости», а регуляция силы сокращений сердца — в разд. «Регуляция деятельности сердца».

Электрокардиография. Сущность, значение и элементы ЭКГ. Сущность и клиническое значение ЭКГ

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это запись электрической активности сердца с поверхности тела. По ЭКГ можно судить о том, в какой последовательности проходит по сердцу волна возбуждения — откуда импульс выходит и как он распространяется по отделам сердца. Соответственно, можно выявить и локализовать патологические источники возбуждения и участки блокад проведения, обнаружить гипертрофии камер сердца и т. п. В то же время это простой и дешевый метод: кроме особых случаев, ЭКГ регистрируют с помощью обычных металлических электродов, наложенных на поверхность тела. В этом огромное клиническое значение ЭКГ.

Элементы ЭКГ

Важно отметить, что даже в норме некоторые зубцы могут отсутствовать либо их направление может быть различным.

На ЭКГ выделяют следующие элементы:

зубцы;

интервалы;

Сегменты.

Зубцы ЭКГ

Выделяют шесть зубцов, обозначаемых последовательными латинскими буквами, начиная от P:

зубец P отражает возбуждение (то есть деполяризацию) предсердий;

зубцы Q, R и S отражают возбуждение желудочков, поэтому они составляют единый комплекс, называемый комплексом QRS. Подробнее о зубцах комплекса QRS см. ниже, разд. «Номенклатура зубцов комплекса QRS»;

зубец T отражает реполяризацию желудочков;

Зубец U непостоянный; происхождение его спорно.

Сегменты ЭКГ

Сегментом ЭКГ называют расстояние от конца одного зубца до начала другого, то есть участок ЭКГ между двумя зубцами.

Интервалы ЭКГ

Интервалом ЭКГ называют любой временной промежуток на ЭКГ, включающий по меньшей мере один зубец и один сегмент.

ЭКГ и последовательность возбуждения камер сердца

Соответствие зубцов ЭКГ различным стадиям возбуждения сердца.

Сначала возбуждение охватывает предсердия; в это время регистрируется зубец P.

Далее возбуждение медленно распространяется по атриовентрикулярному узлу; электрическая активность при этом слишком слабая, чтобы ее можно было зарегистрировать с поверхности тела, и на ЭКГ в это время записывается изолиния — сегмент PQ.

Затем возбуждение охватывает желудочки; в это время регистрируется комплекс QRS.

Затем на протяжении времени, соответствующего фазе плато ПД, все клетки желудочков остаются деполяризованными, и поэтому участков с разными потенциалами в желудочках нет; в это время записывается изолиния — сегмент ST.

Наконец наступает реполяризация желудочков; пока желудочки полностью не реполяризовались, регистрируется зубец T.

Таким образом, на основании одних лишь временных показателей ЭКГ (длительности зубцов и интервалов и последовательности зубцов) можно определить ритм сердца, очередность возбуждения камер сердца (предсердий и желудочков) и время проведения возбуждения в этих камерах и атриовентрикулярном узле. Это так называемый временной анализ ЭКГ. Однако он не позволяет определить, в какой последовательности охватывается возбуждением каждая из камер сердца. Для этого проводят векторный анализ ЭКГ, основанный на изучении амплитудных показателей ЭКГ (величин и направлений зубцов).

Усиленные отведения от конечностей

Это однополюсные отведения. Нулевой электрод для этих отведений модифицирован: он образуется путем отсоединения от стандартного нулевого электрода той конечности, на которую наложен активный электрод.

Усиленные отведения обозначаются трехбуквенным кодом: aVL, aVR и aVF, где:

a — augmented (усиленный);

V — обозначение активного электрода;

L, R, F — обозначение конечности, на которую наложен активный электрод.

Напомним, что активный электрод всегда положителен; следовательно, оси этих отведений направлены к активному электроду.

Грудные отведения

Это однополюсные отведения. Нулевой электрод для этих отведений стандартный (соединение электродов от трех конечностей, см. выше). Активный электрод накладывают на грудную клетку в шести определенных точках, обозначаемых 1—6; при этом точка 1 — самая правая, точка 6 — самая левая; точные координаты этих точек можно найти в любом практическом пособии по электрокардиологии. Таким образом, грудные отведения обозначаются V1—V6.

Оси этих отведений направлены к активным электродам, но, в отличие от стандартных и усиленных отведений, расположены не во фронтальной, а в горизонтальной плоскости.

Системы отведений

Отведения группируют в системы. Существуют несколько способов такой группировки (однополюсные и двухполюсные отведения; стандартные, усиленные и грудные отведения), но в настоящее время наиболее распространен подход, согласно которому отведения объединяют в зависимости от того, в какой плоскости расположены их оси. Выделяют две системы отведений, одна из которых позволяет зарегистрировать поведение интегрального вектора во фронтальной, а вторая — в горизонтальной плоскости.

Систему отведений во фронтальной плоскости образуют отведения от конечностей — стандартные и усиленные:

оси отведений направлены к положительным полюсам;

направления осей отведений обозначают в градусах; за 0° принимают направление справа налево (то есть направление оси I отведения к его положительному полюсу);

отведения располагаются под углами 30° друг к другу.

Систему отведений в горизонтальной плоскости образуют грудные отведения:

оси отведений направлены к положительным полюсам;

Грудные электроды располагаются в непосредственной близости от сердца, поэтому грудные отведения отражают, с одной стороны, поведение интегрального вектора в горизонтальной плоскости, с другой — местную электрическую активность участков сердца, расположенных непосредственно под электродами.

Происхождение зубцов ЭКГ

Здесь мы рассмотрим формирование ЭКГ во фронтальной плоскости, то есть в отведениях от конечностей. Особенности грудных отведений будут рассмотрены ниже.

Зубец P

Этот зубец отражает деполяризацию предсердий.

Деполяризация предсердий начинается от правого верхнего угла правого предсердия (место расположения синусового узла) и далее распространяется по миокарду предсердий расходящейся круговой волной. Следовательно, в течение всего времени возбуждения предсердий интегральный вектор направлен вниз и влево. Из этого следуют направление и величина зубца P в разных отведениях.

Комплекс QRS

Этот комплекс отражает деполяризацию желудочков.

Происхождение

Сложная форма комплекса QRS обусловлена сложным распространением возбуждения в желудочках, при котором интегральный вектор несколько раз меняет свое направление. Такое распространение обусловлено наличием желудочковой проводящей системы. Основные закономерности распространения возбуждения в желудочках, важные для понимания ЭКГ, следующие:

ветви ножек пучка Гиса стелются по эндокарду;

волокна Пуркинье отходят от них перпендикулярно вглубь миокарда;

тонкий правый желудочек волокна Пуркинье прошивают насквозь (доходят до субэпикарда), толстый левый — лишь на 1/3;

от левой ножки пучка Гиса волокна Пуркинье отходят уже в области межжелудочковой перегородки, от правой — только в области верхушки правого желудочка;

возбуждение сначала быстро выводится на окончания волокон Пуркинье, затем медленнее распространяется по рабочему миокарду (см. выше, разд. «Физиологические свойства сердца»);

На ЭКГ отражается только возбуждение рабочего миокарда; электрическое поле, возникающее при деполяризации проводящей системы, слишком мало и не регистрируется обычными способами с поверхности тела.

Таким образом, схема возбуждения желудочков (и поведения интегрального вектора деполяризации желудочков) следующая.

Первый участок, где возбуждение выходит на рабочий миокард, — это левая поверхность межжелудочковой перегородки (здесь появляются первые волокна Пуркинье). Волна возбуждения при этом распространяется слева направо; соответственно направлен и интегральный вектор. Это начальный вектор деполяризации желудочков.

Далее возбуждение охватывает верхушку, полностью проходит тонкий правый желудочек и остается только волна, распространяющаяся в толстом левом желудочке. Направление этой волны — справа налево (от эндокарда левого желудочка к его эпикарду); соответственно направлен и интегральный вектор. Это основной вектор деполяризации желудочков.

Последний участок, охватываемый возбуждением, это основание левого желудочка. Волна возбуждения при этом распространяется справа налево и снизу вверх; соответственно направлен и интегральный вектор. Это конечный вектор деполяризации желудочков.

Конфигурация комплекса QRS в том или ином отведении зависит от того, сколько раз меняет интегральный вектор свое направление относительно оси данного отведения. Рассмотрим два примера.

В отведении II (вверху справа):

начальный вектор направлен к отрицательному полюсу; следовательно, он проявится небольшим отрицательным зубцом;

основной вектор направлен к положительному полюсу; следовательно, он проявится высоким положительным зубцом;

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒