ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

 

Ангиотензинпревращающий (ангиотензинконвертирующий) фермент ( АПФ ) реализует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, являющегося одним из наиболее мощных вазоконстрикторов. АПФ осуществляет также инактивацию брадикинина – одного из стимуляторов выделения эндотелием NO (основного эндотелиального фактора релаксации). Таким образом, АПФ является одним из ключевых регуляторов баланса между факторами вазоконстрикции и вазодилатации (сосудистого тонуса), чем и обусловлена роль полиморфизма гена АПФ (локализован на хромосоме 17q23) в развитии артериальной гипертензии. Маркерами полиморфизма гена АПФ являются наличие или отсутствие 287bp фрагмента в 16 интроне гена. В норме, у здоровых лиц с DD генотипом регистрируют наиболее высокий плазменный уровень АПФ; у людей с II генотипом уровень ангиотензинпревращающего фермента крови в 2 раза ниже, а у гетерозигот соответствует средним значениям. Помимо гипертензии, полиморфизм гена АПФ ассоциирован с инфарктом миокарда, гипертрофией левого желудочка, заболеваниями почек и васкулярными поражениями при сахарном диабете.

Большое значение в патогенезе гипертензии отводится д исфункция эндотелия (нарушению его сосудодвигательной функции), сопровождающейся дефектами гемостаза: повышением концентрации фактора Виллебранда и тромбомодулина. Больные с DD генотипом имеют более высокий уровень этих факторов, чем больные с II генотипом.

Участие ангиотензина II в патогенезе артериальной гипертензии связано с его сильным вазоконстрикторным влиянием. Среди существующих 4 видов рецепторов ангиотензина II основная роль отводится рецепторам первого типа на эндотелии сосудов. При воздействии ангиотензина II на рецептор ангиотензина II первого типа возрастает выработка таких факторов пролиферации, как тромбоцит-зависимый фактор роста (platelet-derived growth factor), основной фактор роста фибробластов, антипролиферативный фактор. Ангиотензин II индуцирует также выработку эндотелина 1 и инсулиноподобного фактора роста. Поэтому изменения на уровне рецепторов ангиотензина II первого типа сопровождаются нарушением регуляции тонуса сосудов и/или пролиферации элементов сосудистой стенки.

Оксид азота (NO) –

главный фактор расслабления эндотелия; он синтезируется с помощью ферментов – NO-синтаз – в эндотелиальной тканях, в клетках сосудистой стенки и др. Эндотелиальная NO-синтаза 3 типа, обеспечивая синтез NO эндотелием, влияет на сосудистого тонус, кровоток и АД. Оксид азота подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, что приобретает значение в генезе ИБС.

В патогенезе артериальной гипертензии определенное место занимают нарушения в системе гемостаза: повышение активности проконвертина (VII фактор свертывания), антигемофильного глобулина А (VIII), фактора Кристмаса, или антигемофильного глобулина В (IX) и фактора Хагемана (XII). У больных с артериальной гипертензией один из маркеров повреждения эндотелия – рост концентрации фактора Виллебранда – сочетается с микроальбуминурией. Роль дисфункции тромбоцитов в развитии гипертонической болезни остается неясной.

Доказана патогенетическая роль дисбаланса противосвертывающей системы, характеризующегося повышением уровня антитромбина III, блокированием (на уровне эндотелия под влиянием АПФ) выработки тканевого активатора плазминогена и стимуляцией синтеза ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. При гипертонической болезни повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа у мужчин соответствует снижению плазменной концентрации тестостерона, у женщин в пременопаузе – уровня эстрадиола.

При гипертонической болезни гиперкоагуляционные сдвиги (повышение концентраций фибриногена, продуктов деградации фибрина, ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, снижение уровня тромбомодулина) чаще обнаруживаются при DD-генотипе, подтверждая значение полиморфизма гена АПФ.

 

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от уровня артериального давления (ВОЗ, 1993)

Нормальное давление –уровень АД, не превышающий 140 (18, 7 кПа) и 90 (12, 0 кПа) мм рт.ст. (систолического и диастолического). Мягкая артериальная гипертензия –диапазон повышенного давления в пределах 140-180 и/или 90-105 мм рт.ст. Пограничная артериальная гипертензия(выделяется внутри группы «мягкая гипертензия») – диапазон АД 140-159 и/или 90-94 мм рт.ст. Умеренная(при наличии повышения АД до 180-210 и/или 100-115 мм рт.ст.) гипертензия. Тяжелая –(свыше 210 и/или 105 мм рт.ст.) гипертензия. Изолированная систолическая гипертензия –сопровождается ростом только систолического артериального давления (свыше 140 мм рт.ст.) при уровне диастолического, не превышающем 90 мм рт.ст. Умеренная артериальная гипертензия в рамках изолированной систолической(пограничная изолированная гипертензия) – это изолированное повышение систолических значений в пределах 140-159 мм рт.ст.

 

Подчеркнем, что употребление термина «мягкая гипертония» не ассоциируется с благоприятным прогнозом для данной категории пациентов, лишь позволяя отграничить относительно более тяжелое повышение давления.

Для установления стадии АГ (как первичной, так и вторичной) используется классификация в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней.

 

Классификации артериальной гипертензии в зависимости от наличия или отсутствия поражения отдельных органов (ВОЗ, 1993)

Стадия I. Объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют. Стадия II. Присутствует, по меньшей мере, один из приведенных ниже признаков поражения органов-мишеней без симптомов со стороны поражения их функций: · гипертрофия левого желудочка по данным рентгенологического исследования, ЭКГ или эхокардиографии; · генерализованное сужение артерий сетчатки; · микроальбуминурия или протеинурия и/или незначительное повышение плазменной концентрации креатинина (у мужчин – 115 – 133 мкмоль/л или 1, 3 – 1, 5 мг/дл, у женщин – 107 – 124 мкмоль/л или 1, 2 – 1, 4 мг/дл); Стадия III. Присутствуют перечисленные выше поражения органов-мишеней с клиническими симптомами и нарушением функций: · сердце: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность IIA-III ст.; · мозг: инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака), острая гипертензивная энцефалопатия, хроническая гипертензивная энцефалопатия III стадии, сосудистые деменции; · сетчатка: геморрагии и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него, характерные для злокачественной или быстропрогрессирующей гипертензии; · почки: уровень креатинина плазмы превышает 133 мкмоль/л или 1, 5 мг/дл для мужчин и 124 мкмоль/л или 1, 4 мг/дл для женщин; или рассчитанная скорость клубочковой фильтрации (КФ) < 60 мл/мин/1, 73 м2; почечная недостаточность; · сосуды: расслаивающая аневризма аорты.

 

Классификация артериального давления у лиц старше 18 лет (рекомендована Европейским обществом гипертонии и Европейским обществом кардиологии в 2003 г.)

Уровень систолического и диастолического АД (степень тяжести 1-3) (данный фактор исключен ЕОАГ/ЕОК в июне 2007) Возраст: старше 55 лет у мужчин; старше 65 лет у женщин Курение Дислипидемия: Общий холестерин выше 6, 5 ммоль/л, или снижение холестерина ЛПВП < 1, 0 ммоль/л (< 40 мг/дл) у мужчин и < 1, 2 ммоль/л (< 48 мг/дл) у женщин, или повышение холестерина ЛПНП > 4, 0 ммоль/л (> 155 мг/дл). Сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи Абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин) Нарушение толерантности к глюкозе Поражение органов-мишеней (в июне 2007 г. заменено ЕОАГ/ЕОК на «субклиническое поражение органов») гипертрофия левого желудочка: · ЭКГ-критерии: Соколова-Лайона > 38 мм, Корельский > 2440 мм/мс; · ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда левого желудочка для мужчин > 125 г/м2, для женщин > 110 г/м2 ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии > 0, 9 мм) или наличие атеросклеротических бляшек в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте (по данным ультразвукового исследования или ангиографии); повышение креатинина плазмы (у мужчин – 115 – 133 мкмоль/л или 1, 3 – 1, 5 мг/дл, у женщин – 107 – 124 мкмоль/л или 1, 2 – 1, 4 мг/дл) при рассчитанной клубочковой фильтрации > 60 мл/мин/1, 73 м2 микроальбуминурия (30-300 мг/24 часа, соотношение «альбумин/креатинин» > 22 мг/г или > 2, 5 мг/ммоль у мужчин и > 31 мг/г или > 3, 5 мг/ммоль у женщин) В июне 2007 г. ЕОАГ добавлены следующие факторы риска: лодыжечно–плечевой индекс (< 0, 9) скорость пульсовой волны (> 12 м/с) Сопутствующие заболевания сахарный диабет глюкоза плазмы натощак > 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл), глюкоза плазмы через 2 часа после еды > 11 ммоль/л (198 мг/дл) цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт геморрагический инсульт транзиторная ишемическая атака болезни сердца: инфаркт миокарда стенокардия перенесенная операция коронарной реваскуляризации сердечная недостаточность заболевания почек: диабетическая нефропатия почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы > 133 мкмоль/л или > 1, 5 мг/дл у мужчин и > 124 мкмоль/л или > 1, 4 мг/дл у женщин); поражение периферических сосудов (аневризма, атеросклеротическое поражение сосудов с клинической симптоматикой); тяжелая гипертоническая ретинопатия: геморрагии экссудаты отек соска зрительного нерва С использованием указанной классификации АД больных с артериальной гипертонией разделяют по пяти основным группам кардиоваскулярного риска: Группа обычного риска (риск 0 = средний в популяции)охватывает лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска Группа низкого риска (риск 1) включает мужчин не старше 55 и женщин не старше 65 лет с гипертонией 1 степени тяжести при условии отсутствия других дополнительных факторов риска. Для таких лиц шансы развития основных сердечно-сосудистых заболеваний в течение последующих 10 лет не превышают 15%. Группа среднего (умеренного) риска(риск 2) – пациенты с 1 и 2 степенью тяжести гипертонии и 1-2 дополнительными факторами риска, а также пациенты с АД, повышенным до уровня 2-й степени тяжести без дополнительных факторов риска. Частота развития сердечно-сосудистых событий в следующие 10 лет для таких больных составляет 15-20%. Группа высокого риска(риск 3) – пациенты с повышением АД 1-2 степени и тремя или более дополнительными факторами риска, или поражением органов-мишеней, или сахарным диабетом, а также – пациенты с 3 степенью тяжести гипертонии без дополнительных факторов риска. Манифестация сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе на протяжении 10 лет достигает 20-30%. Группа очень высокого риска(риск 4) охватывает пациентов с гипертонией 3 степени тяжести и хотя бы одним дополнительным фактором риска, а также – пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или болезнями почек. Риск в такой группе пациентов превышает 30%, что диктует необходимость максимально интенсивной терапии в возможно более ранние сроки.   Стратификация риска для оценки прогноза при артериальной гипертензии   Другие факторы риска и течения заболевания   Артериальное давление, мм рт. ст.   Нормальное   нормальное высокое   Степень I   Степень II   СтепеньIII Нет других факторов риска   Средний в популяции (0)   Средний в популяции (0)   Низкий (1)   Умеренный (2)   Высокий (3) 1-2 фактора риска   Низкий (1)   Низкий (1)   Умеренный (2)   Умеренный (2)   Очень высокий (4) 3 или более факторов риска, поражение органов-мишеней (=субклиническое поражение органов), или сахарный диабет, или метаболический синдром   Умеренный (2)   Высокий (3)   Высокий (3)   Высокий (3)   Очень высокий (4) Сопутствующие клинические осложнения (= диагностированная сердечно-сосудистая или почечная патология)   Высокий (3)   Очень высокий (4)   Очень высокий (4)   Очень высокий (4)   Очень высокий (4)

Примеры формулировки диагноза

Гипертоническая болезнь, I стадия, степень 2, риск 1 (низкий).

Гипертоническая болезнь, II стадия, степень 3. Гипертензивное сердце (гипертрофия левого желудочка). СН I стадии. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, II стадия, степень 3. Гипертензивное поражение почек. ХПН 0. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 2. Гипертензивное сердце (гипертрофия левого желудочка). СН IIА стадии с систолической дисфункцией, III ФК. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь II стадия, степень 2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК. СН I ст. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 3, злокачественное течение. Гипертензивная ретинопатия (отек диска зрительного нерва, кровоизлияния на глазном дне). Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Транзиторная ишемическая атака (указание сосудистого бассейна и даты). Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия, степень 3. Остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (указание сосудистого бассейна и даты). Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень. Первичный нефросклероз. ХПН I стадии. Риск 4 (очень высокий).

Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, стадия III, 3 степень. Вторичная артериальная гипертензия. Гипертензивное сердце. Постоянная форма фибрилляции предсердий. СН IIА ст. с сохраненной систолической функцией, II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Стеноз правой почечной артерии. Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия, II стадия, степень 2. Гипертензивное сердце, гипертрофия левого желудочка. Монотопная желудочковая экстрасистолия. СН I ст. Риск 3 (высокий).

Как видно из рекомендуемых формулировок диагноза, функциональная недостаточность указывается в зависимости от преимущественной органной локализации патологии, то есть органа-мишени (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и пр.).

Диагноз эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) формулируется с указанием ее стадии и характера поражения органов-мишеней.

При формулировке диагноза гипертонической болезни II стадии следует указать, на основании чего диагностируется стадия заболевания (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки и пр.). У больных с протеинурией в диагнозе нужно указывать наличие гипертензивного поражения почек (если отсутствует иная причина протеинурии). Диагноз гипертонической болезни III стадии следует обосновывать наличием сердечной недостаточности, перенесенного инсульта и пр. Диагноз гипертонической болезни III стадии при наличии инфаркта миокарда, инсульта и пр. можно устанавливать лишь в тех случаях, когда эти сердечно-сосудистые события возникают на фоне длительно существующей гипертонической болезни, что подтверждается объективными симптомами поражения органов-мишеней (наличие гипертрофии левого желудочка, сужение артерий сетчатки и пр.).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гипертонической болезни основывается на выявлении артериальной гипертензии (при обязательном измерении АД вне зависимости от мотивов обращения пациента к врачу) и исключении ее вторичного (симптоматического) характера.