АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Согласно распространенной схеме терапии артериальной гипертензии «шаг за шагом», после назначения одного из перечисленных препаратов первого ряда в средней дозе его эффект оценивается (на протяжении 4 недель монотерапии) как удовлетворительный (с продолжением приема данного медикамента) или неудовлетворительный, что требует увеличения дозы, смены лекарства или использования комбинации препаратов.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ингибиторы АПФ подавляют синтез ангиотензина II с накоплением в плазме и тканях кининов – тканевых гормонов-вазодилататоров, что клинически ассоциировано с антигипертензивным действием (за счет уменьшения периферического сопротивления) и улучшением почечной гемодинамики (за счет расширения выносящей артериолы – главной точки приложения ангиотензина II на уровне почки). Используются в терапии мягкой, умеренной и тяжелой артериальной гипертензии. Эффект особенно значителен при высокой активности плазменного ренина, у принимающих диуретики (так как препараты способствуют увеличению содержания ренина в крови).

Одним из несомненных плюсов препаратов этого класса считают влияние ингибиторов АПФ на регресс субклинических поражений органов-мишеней при АГ за счет:

- уменьшения гипертрофии левого желудочка,

- положительного влияния на состояние сосудистой стенки при бессимптомном атеросклерозе,

- уменьшения микроальбуминурии и дисфункции почек.

Кроме того, ингибиторы АПФ высокоэффективны при уже развившихся клинически значимых поражениях органов-мишеней: наличии инфаркте миокарда или инсульта в анамнезе, при пароксизмальной фибрилляции предсердий, сахарном диабете.

У большинства представителей группы плато антигипертензивного действия наступает не ранее 10 – 14 суток приема препарата.

Ингибиторы АПФ:

- каптоприл ( капотен, тензиомин; суточная доза – 12, 5 – 150 мг, кратность приема 2-4 раза в день (в таблетке – 25 мг); препарат принадлежит к I поколению, поэтому отмечается выраженность побочных эффектов);

- эналаприл ( ренитек, энап, берлиприл, эднит; суточная доза – 2, 5 – 40 мг, кратность приема 2-4 раза в день);

- кратность приема 1-2 раза в сутки следующих препаратов: лизиноприл (суточная доза 5 – 40 мг); квинаприл (суточная доза 5 – 20 мг); периндоприл ( престариум; суточная доза – 1 – 16 мг); рамиприл (суточная доза 10 – 40 мг); фозиноприл (суточная доза 10 – 40 мг); спираприл (суточная доза 12, 5 – 50 мг); цилазаприл (суточная доза 2, 5 – 40 мг); моэксиприл (суточная доза 7, 5 – 30 мг);

- трандолаприл (суточная доза 0, 5 – 2 мг 1 раз в сутки).

Самыми частыми осложнениями терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермент считают кашель и гипотензию. Первый развивается в разные сроки лечения и связан с активацией кининов и простагландинов; после отмены препаратов исчезает спустя несколько суток. Риск возникновения гипотензии высок у пожилых лиц при наличии застойной сердечной недостаточности, при злокачественной или реноваскулярной артериальной гипертензии. Для профилактики такого ослонения оценивают эффект первой (малой) дозы препарата (например, 12, 5 – 25 мг каптоприла, 2, 5-5 мг эналаприла). Яркая гипотензивная реакция на это количество свидетельствует о риске развития гипотензии при длительном лечении ингибиторами АПФ.

Иногда отмечаются головная боль, головокружение, что не требуют отмены препаратов; ангионевротический отек и крапивница редки. Нейтропения возможна на фоне высоких доз каптоприла у лиц с системной красной волчанкой, системной склеродермией и др. Число лейкоцитов восстанавливается в пределах месяца после отмены медикамента.

Дозы ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента должны быть уменьшены у больных с плазменным уровнем креатинина выше 220 мкмоль/л. С осторожностью назначают медикаменты при гипонатриемии и высоком уровне калия любой этиологии. Противопоказаниями к употреблению средств данной группы являются стенозы митрального клапана или устья аорты.

Основными показаниями к назначению ингибиторов АПФ на первом этапе медикаментозного вмешательства в течение артериальной гипертензии являются: молодой и средний возраст, повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы, сердечная недостаточность, ренопаренхиматозная гипертензия и начальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет, протеинурия, существенная гипертрофия левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА-II

Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют преимущество перед другими антигипертензивными средствами в следующих клинических ситуациях: при наличии побочных эффектов (кашля) при применении ингибиторов АПФ, наличие сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.

Механизм их антигипертензивного действия обусловлен блокадой рецепторов ангиотензина II с нарушением реализации основных физиологических эффектов ангиотензина II. По механизму действия и клинической эффективности эти препараты сходны с ингибиторами АПФ, однако не вызывают кашля и ангионевротического отека.

Важной особенностью препаратов этого класса является возможность однократного приема суточной дозы, отсутствие выраженных побочных эффектов и хорошая переносимость. Не обнаружено негативных влияний на липидный спектр, пуриновый и углеводный обмен. Антигипертензивное действие потенцируется сочетанием с диуретиками.

Вначале своеобразной визитной карточкой этого класса были низкая частота нежелательных эффектов (равная плацебо! ) и удобство применения. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют практически идеальную переносимость, и, в отличие от ингибиторов АПФ, не вызывают сухого кашля и ангионевротического отека.Со временем, по мере изучения и накопления клинического опыта, стало понятно, что, максимально защищая органы-мишени (органопротекция), блокаторыангиотензиновыхрецепторовснижают смертность - в первую очередь, у больныхартериальной гипертензией осложненного течения: с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением почечной функции, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, цереброваскулярным поражением.

Противопоказаниями, кроме индивидуальной непереносимости, считаются беременность, лактация, гиперкалиемия.

Благодаря выигрышному сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного метаболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следует рассматривать как средства первого выбора для многих больных с повышенным АД.

ЕОАГ/ЕОК в 2007 г. рекомендовано назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов в следующих ситуациях:

- гипертрофия левого желудочка

- сердечная недостаточность

- после перенесенного инфаркта миокарда

- диабетическая нефропатия

- протеинурия / микроальбуминурия

- фибрилляция предсердий

- метаболический синдром

- кашель при лечении ингибиторами АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II
( «сартаны» ); кратность приема – 1 раз в день:

- лозартан ( козаар, лозап; суточная доза – 50 – 100 мг);

- ирбесартан ( апровел ь; суточная доза – 150 – 300);

- кандесартан ( кандесар; суточная доза – 8 – 16 мг);

- тазосартан (суточная доза – 100 – 1200);

- эпросартан ( теветен; суточная доза – 400 – 800 мг);

- телмисартан ( микардис; суточная доза – 20 – 60 мг);

- валсартан (суточная доза – 80 – 160 мг).

Пример оптимального назначения сартанов: в течение 3 - 4 недель один раз в сутки принимается ирбесартан (таблетки по 150 и 300 мг) в дозе 150 мг. Далее при необходимости дозу можно увеличить до 300 мг 1 раз в сутки, а затем (при отсутствии желаемого эффекта) – присоединить к комбинации гидрохлортиазид – 12, 5-25 мг в сутки.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Третьим классом препаратов первой линии в терапии артериальной гипертензии являются антагонисты кальция. Термин «антагонисты кальция» был впервые предложен 1969 году для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным, вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом. Антигипертензивное действие антагонистов кальция обусловлено расширением артериол и снижением повышенного общего периферического сопротивления сосудов путем блока входа ионов Са²⁺ в клетку. Препараты способны также блокировать эндотелин – гормон с вазоконстрикторным эффектом.

В Европейских рекомендациях 2007 г. антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (например, амлодипин) показаны как препараты выбора:

- у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов,

- беременности,

- атеросклерозе сонных и коронарных артерий.

При стенокардии, атеросклеротическом поражении сонных артерий и наджелудочковой тахикардии показано применение дилтиазема или верапамила.

Антагонисты кальция I поколения (короткого действия): фенилалкиламины ( верапамил, тиапамил ), бензодиазепины ( дилтиазем ( кардил )), дигидропиридины ( нифедипин, нимодипин и др.).

Препараты короткого действия (например, нифедипин) с пиковым повышением концентрации препарата в крови и кратковременным снижением артериального давления вызывают серию нейрогуморальных реакций (гиперкатехоламинемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и пр.), что сопровождается такими побочными эффектами, как тахикардия, аритмии, синдром «обкрадывания» с обострением стенокардии, гиперемия лица и другие проявления гиперкатехоламинемии, ухудшающие деятельность сердца и почек.

Антагонисты кальция II поколения (пролонгированного действия) обладают продолжительностью действия 12 ч и более, тканевой специфичностью и лучше переносятся:

- верапамил пролонгированного действия ( верапамил SR, изоптин SR ) (суточная доза – 240-480 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

- дилтиазем пролонгированного действия (суточная доза – 120-360 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки);

Оба препарата блокируют медленные каналы в синусовом и атриовентрикулярном узлах, и поэтому могут вызывать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.

Дигидропиридиновые производные обладают более выраженным вазодилатирующим эффектов, чем верапамил и дилтиазем, что может сопровождаться гиперемией лица, головной болью, головокружением, тахикардией, периферическими отеками.

Дигидропиридины:

- нифедипин длительного действия ( коринфар-ретард, кордипин-ретард, нифекард-ретард, адалат SR, осмоадалат );

- амлодипин ( амлор, норваск; 2, 5 – 5 мг 1 раз в день);

- исрадипин ( ломир; 2, 5 – 5 мг, 1-2 раза в день);

- лацидипин (2 – 4 мг 1 раз в день);

- никардипин пролонгированного действия (60 – 120 мг 1 раз в день);

- нитрендипин пролонгированного действия (30 – 120 мг 1-2 раза в день);

- фелодипин ( плендил; 5 – 20 мг 1 раз в день).

Аргументами в пользу выбора антагонистов кальция для терапии артериальной гипертензии являются средний и пожилой возраст, изолированная систолическая гипертензия, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, расстройства липидного обмена, паренхиматозные заболевания почек, стабильная стенокардия, суправентрикулярная тахикардия и экстрасистолия (верапамил, дилтиазем), нарушение периферического кровообращения.

Предпочтение отдается исключительно пролонгированным формам антагонистов кальция, поскольку их короткодействующие препараты, в особенности дигидропиридины, способны негативно влиять на течение артериальной гипертензии.

! Дигидропиридиновые производные короткого действия (нифедипин) допустимы исключительно при лечении гипертензивного криза.

Так, существуют наблюдения, документирующие увеличение риска инфаркта миокарда и повышение смертности у лиц почтенного возраста при их назначении. В случаях, когда препараты продолжительного действия недоступны из-за их относительной дороговизны, допустимо обращение к дигидропиридиновым производным короткого действия в комбинации с бета-блокаторами. Последние частично нивелируют побочные эффекты антагонистов кальция, в частности, активацию симпатоадреналовой системы.

Антагонисты кальция, в отличие от диуретиков и бета-адреноблокаторов, не вызывают отрицательных метаболических эффектов – нарушения толерантности к глюкозе и уровня липидов в крови.

Все антагонисты кальция, кроме амлодипина и фелодипина, противопоказаны при сердечной недостаточности вследствие заметного негативного инотропного действия.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒