Базисные противовоспалительные препараты

• БПВП следует назначать всем боль­
ным:

♦ с распространённым артритом и по­
ражением позвоночника,

♦ с высокой активностью заболевания
на протяжении 3 и более месяцев,

♦ при быстро прогрессирующем тече­
нии деструктивного артрита,

♦ при злокачественной форме с множест­
венными системными проявлениями,

♦ при сочетании артрита и/или спон­
дилита с тяжёлыми формами псори­
аза (экссудативного, пустулёзного
или эритродермического).

• Во многих случаях лечение БПВП не­
достаточно эффективно замедляет де­
струкцию суставов.

не имеет преиму-

Циклоспоринв ществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает бо­лее тяжёлые побочные реакции, связан-

Метотрексат — препарат выбора при ПА^А|2, особенно показан при высокой активности заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распростра­нённого псориаза и атипичном дермато­зе (пустулёзном и эритродермическом).

96 ♦ Ревматология ♦ Псориатический

ные прежде всего с его нефротоксично-стью и развитием артериальной гипер-тензии.

Сульфасалазин^В16~¹⁹ оказывает уме­ренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клини­ческие проявления поражения позво­ночника и прогрессирование артрита. Нередко эффект достигается при приме­нении более высоких доз ЛС, чем при РА, но это приводит к нарастанию час­тоты побочных эффектов. Соли золота потенциально показаны при всех вариантах ПА, за исключением поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений⁸²⁰. Азатиоприн и пеницилламин. Воз­можно применение при неэффективно­сти перечисленных выше ЛС^В2|~²⁵. Лефлуномид. Эффективность в отно­шении поражения суставов и кожи до­казана⁸²⁶" ²⁹. Препарат официально ре­комендован для лечения псориатическо-го артрита.

Инфликсимаб . Эти моноклональные AT к фактору некроза опухоли а эффек­тивны в отношении поражения кожи и суставов у пациентов, резистентных к терапии «стандартными» БПВП, что доказано в открытых и контролируемых исследованиях⁸³⁰" ³⁷. Препарат офици­ально рекомендован для лечения псори-атического артрита.

Ретиноиды (например, ацитретин) оказывают положительное влияние на основные проявления ПА, но часто вы­зывают побочные эффекты (сухость кожи, гепатотоксичность, тератогенное действие)³⁸.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Больным злокачественной формой ПА рекомендуется проведение пульс-те­рапии высокими дозами метотрексата (100 мг) в комбинации с 250 мг метилп-реднизолона.

Хирургическое лечение разработано ху­же, а эффективность ниже, чем при

РД39.40

Артрит

ПРОГНОЗ

• Примерно у половины больных наблю­
дается ремиссия заболевания, которая
в среднем держится в течение 2 лет.

• Ограничение трудоспособности или
стойкая инвалидизация связаны с бы-
стропрогрессирующим течением, раз­
витием деструктивных изменений в су­
ставах и их функциональной недоста­
точностью, что может наблюдаться уже
в течение 1 -го года болезни.

• Хотя в целом продолжительность жиз­
ни больных ПА близка к продолжи­
тельности жизни в популяции, наблю­
дается увеличение смертности по срав­
нению с популяцией (у мужчин на 59%
и у женщин — на 65 %)⁴⁰'⁴¹.

• Увеличение летальности связано с бо­
лее высоким риском кардиоваскуляр-
ной патологии и амилоидным пораже­
нием почек.

• Предикторами неблагоприятного про­
гноза являются⁴³" ⁴⁶: мужской пол, на­
чало болезни в молодом возрасте, на­
чало заболевания с поражения суста­
вов, множественное поражение
суставов и высокая лабораторная ак­
тивность воспаления в дебюте заболе­
вания, выраж'енная функциональная
недостаточность суставов и позвоноч­
ника в первые 6 мес болезни, устойчи­
вость к НПВП и/или к метотрексату и
сульфасалазину, экссудативный и ати­
пичный псориаз, носительство антиге­
нов HLA B27, В39 и DQw3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Salvarani С, Lo Scocco G., Macchioni P.
Prevalence of psoriatic arthritis in Italian
psoriatic patients//J. Rheumatol. - 1995.
-Vol.22. -P. 1499-1503.

2. Shbeeb M., Uramoto KM., Gibson LE.
et al. The epidemiology of psoriatic arthritis
in Olmsted County, Minnesota, USA,
1982-1991 // Ibid. - 2000. - Vol. 27. -
P. 1247.

3. Gladman D. Psoriatic arthritis. Clinical
guidance from ACP, 2003.

4. Rachman P., Schentag C.T., Beaton M.,
Gladman D.D. Comparison of clinical and

immunogenetic features in familial versus sporadic psoriatic arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - Vol. 18. - P. 7-12.

5. Lacaille D., Stein H.B., Raboud J.,
KlinkhoffA. V. Long term therapy of psoriatic
arthritis: intramuscular gold or methotrexa-
te? //J. Rheumatol. - 2000. - Vol.27. -
P. 1922-1927.

6. GladmanD.D., ShuckettR., RussellM.L.
et al. Psoriatic arthritis (PSA) - an analysis
of 202 patients // Q. J. Med. - 1987. -
Vol.62. - P. 127-141.

7. Bruce I.N., Schentag C, Gladman D.D.
Hyperuricemia in psoriatic arthritis (PsA) do­
es not reflect the extent of skin involvement //
J. Clin. Rheumatol. - 2000. - Vol. 6. -
P. 6-9.

8. Бадокин В.В. К вопросу о классифика­
ции псориатического артрита // Клин.рев-
матол. - 1995. - № 1. - С. 53-56.

9. Leonard D.G., О'Duffy J.D., Rogers R.S.
Prospective analysis of psoriatic arthritis in
patients hospitalized for psoriasis // Mayo
Clin. Proc. - 1978. - Vol. 53. - P. 511 -518.

10. Coulton B.L., Thompson K., Sym-
mons D.P., Popert A.J. Outcome in patients
hospitalized for psoriatic arthritis // Clin.
Rheumatol. - 1989. - N 8. - P. 261-265.

11. Goodfield M. Skin lesions in psoriasis //
Ibid. - 1994. - N 8. - P. 295-306.

12. Jones G., Crotty M., Brooks P. Inter­
ventions for psoriatic arthritis // Cochrane
Database Syst. Rev. - 2000. - Vol. 2,
CD000212.

13. Spadaro A., Riccieri V., Sili-Scavali A.
et al. Comparison of cyclosporin A and
methotrexate in the treatment of psoriatic
arthritis: a one-year prospective study //
Clin. Exp. Rheumatol. - 1995. - Vol. 13. -
P. 589-593.

14. Mahrle G., Schulze H.J., Brautigam M.
et al. Anti-inflammatory efficacy of low-dose
cyclosporin A in psoriatic arthritis. A pros­
pective multicentre study // Br. J. Derma-
tol. - 1996. -Vol. 135. -P. 752.

15. Salvarani C, Macchioni P., Olivieri I.
et al. A comparison of cyclosporine,
sulfasalazine, and symptomatic therapy in
the treatment of psoriatic arthritis // J.
Rheumatol. - 2001. - Vol. 28. - P. 2274.

Псориатический артрит ♦ 97

16. Dougados M., van der Linden S.,
Leirisalo-Repo M. et al. Sulfasalazine in the
treatment of spondyloarthropathy. A ran­
domized, multicenter, double-blind, pla­
cebo-controlled study//Arthritis Rheum. —
1995. -Vol.38. - R618.

17. Rahman P., Gladman D.D., Cook RJ.
et al. The use of sulfasalizine in psoriatic
arthritis: A clinic experience // J. Rheuma­
tol. - 1998. -Vol.25. -P. 1957.

18. Gupta A.K., GroberJ.S., Hamilton T.A.
et al. Sulfasalazine therapy for psoriatic
arthritis: A double blind, placebo controlled
trial // Ibid. - 1995. - Vol. 22. - P. 894.

19. Clegg D.O., Reda D.J., Mejias E. et al.
Comparison of sulfasalazine and placebo in
the treatment of psoriatic arthritis // Arthritis
Rheum. - 1996. - Vol. 39. - P. 2013.

20. Palit J., Hill J., Capell H.A. et al. A
multicentre double-blind comparison of
auranofin, intramusculargoldthiomalateand
placebo in patients with psoriatic arthritis //
Br. J. Rheumatol. - 1990. - Vol. 29. - R 280.

21. Roux H., Schiano A., Maestacci D. et
al. Notre experience du traitement du rheu-
matisme psoriatique par la D-penicillamine
// Rev. Rheum. Mai. Osteoartic. - 1979. -
Vol. 19.-P. 872.

22. Levy J.J., Paulus H.E., Barnett E.V. et
al. A double-blind controlled evaluation of
azathioprine treatment in the rheumatoid
arthritis and psoriatic arthritis // Arthritis
Rheum.- 1972. -Vol. 15. - R 116.

23. Lee J.СТ., Gladman D.D.Xook RJ. The
long-term use of azathioprine (AZA) in pa­
tients with psoriatic arthritis (PsA) //J. Rhe­
umatol. - 1998. - Vol. 25. - Suppl. 52. -
P. 60.

24. MaderR., Gladman D.D., LongJ. et al.
Does injectable gold retard radiologic eviden­
ce of joint damage in psoriatic arthritis? //
Clin. Invest. Med. - 1995. - Vol. 18. - R 139.
25.Abu-ShakraM..GladmanD.D., Thorne
J.C. et al. Long-term methotrexate therapy
in psoriatic arthritis: Clinical and radiolo­
gic outcome // J. Rheumatol. - 1995. -
Vol.22. -P. 241.

26. Liang G.C., Ban W.G. Open trial of lef-lunomide for refractory psoriasis and psoriatic arthritis // J. Clin. Rheumatol. - 2001. -Vol. 7. - P. 366-370.

98 ♦ Ревматология -о- Псориатический артрит

27. Reich К., HummelK.M., Beckmann I. et
at. Treatment of severe psoriasis and psoriatic
arthritis with leflunomide // Br. J. Dermatol.
- 2002. - Vol. 146. - P. 335-336.

28. Cuchacovich Al, Soto L. Leflunomide
decreases joint erosions and induces repara-
tive changes in a patients with psoriatic arth­
ritis //Ann. Rheum. Dis. - 2002. - Vol. 61. -
P. 942-943.

29. KalwasserJ.P., Nash P., Gladman D. et
al. Efficacy and safety of leflunomide in the
treatment of psoriatic arthritis and psoriasis.
A multinational. Double-blind, randomized
placebo-controlled clinical trial // Arthritis
Rheum. - 2004. - Vol. 50. - P. 1939-1950.

30. Ogilvie A.L., Antoni C, Dechant C.
et al. Treatment of psoriatic arthritis with
antitumour necrosis factor-alpha antibody
clears skin lesions of psoriasis resistant to
treatment with methotrexate // Br. J. Der­
matol. - 2001. - Vol. 144. - R 587-589.

31. FeletarM.H., Blockbank J.E., Schentag
C.T. et al. Treatment of recalcitrant psoriatic
arthritis patients with infliximab — a 12
month observational study of 16 patients.
ACR 66th Annual Scientific Meeting. - New
Orleans, 2002. CY15.

32. Bolce R.J., Thompson J., Stevens M.P.
et al. Treatment of psoriatic arthritis with
infliximab in a small office-based rheumato­
logy practice. ACR 65th Annual Scientific
Meeting. — San Francisco, 2001. — P. 414.

33. Bray V.J., HuffstutterJ.E., Schwartzman
A. Emerging role of infliximab (Remicade) in
psoriatic arthritis patients resistant to disease-
modifyingantirheumatic drugs: case studies.
ACR 66th Annual Scientific Meeting. — New
Orleans, 2002. - P. 412.

34. Сайге E., Spark M., Сайга К. et al.
Treatment of psoriatic arthritis and psoriasis
vulgaris with the tumor necrosis factor in­
hibitor infliximab // Rheumatol. Int. —
2002. - Vol. 22. - R 227-232.

35. Antoni C, Kavanaugh A., Kirkman B.
et al. Sustained benefits of infliximab therapy
for dermatologic and articular manifesta­
tions of psoriatic arthritis. Results from the
infliximab multinational psoriatic arthritis
controlled trial (IMPACT) // Arthritis Rhe­
um. - 2005. - Vol. 52. - P. 1227-1236.

36. Antoni C, Krueger G., de Vlam K. et al.
Infliximab improves signs and symptoms of

psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial // Ann. Rheum. Dis. 2005 on line.

37. Chaudhari U., Romano P., Mulcahy
L.D. et al. Efficacy and safety of infliximab
monotherapy for plaque-type psoriasis: a
randomized trial // Lancet. — 2001. —
Vol.357. - P. 1842-1847.

38. Boehm M.F., Heyman R.A., PatrerS. et
al. Retinoids: biological function and use in
the treatment of dermatological disorders //
Exp. Opin. Intest. Drugs. - 1995. - Vol. 4. -
R 593-600.

39. ZanggerP., Gladman D.D., Bogoch E.R.
Musculoskeletal surgery in psoriatic arthri­
tis//J. Rheumatol. - 1998. - Vol. 25. -
R 725-729.

40. ZanggerP., Esufali Z.H.. Gladman D.D.,
Bogoch E.R. Type and outcome of
reconstructive surgery for different patterns
of psoriatic arthritis // Ibid. - 2000. -
Vol. 27. - P. 967.

 

41. Wong K., Gladman D.D., Husted J. et
al. Mortality studies in psoriatic arthritis.
Results from a single center. I. Risk and
causes of death //Arthritis Rheum. - 1997. -
Vol.40. -P. 1868.

42. Gladman D.D., Farewell V.T., Husted J.
et al. Mortality studies in psoriatic arthritis.
Results from a single center. II. Prognostic
indicators for mortality // Ibid. - 1998. -
Vol.41. - P. 1103.

43. Queiro-Silva R., Torre-Alonso J.C.,
Tinture-Eguren Т., Lopez-Lagunas I.
A polyarticular onset predicts erosive and de­
forming disease in psoriatic arthritis // Ann.
Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 68.

44. Gladman D.D., Farewell V.T., Nadeau
С Clinical indicators of progression in
psoriatic arthritis (PSA): Multivariate relati­
ve risk model //J. Rheumatol. - 1995. -
Vol. 22. - P. 675.

45. Gladman D.D., Farewell V.T. The role of
HLA antigens as indicators of progression in
psoriatic arthritis (PSA): Multivariate relative
risk model // Arthritis Rheum. - 1995. -
Vol. 38. - R 845.

46. Gladman D.D., Farewell V.Т., Kopciuk K.
et al. HLA antigens.and progression in
psoriatic arthritis//J. Rheumatol. — 1998. —
Vol. 25. - R 730.

ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ)

Остеоартроз — гетерогенная группа за­болеваний различной этиологии со сход­ными биологическими, морфологичес­кими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит пора­жение всех компонентов сустава, в пер­вую очередь хряща, а также субхонд-ральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. МКБ-10: М15-М19 Артрозы. Аббревиатура: ОА — остеоартроз. Эпидемиология • Заболеваемость — 8, 2 на 100 000 населения • Распространён­ность: 20% населения земного шара

• Смертность: заболевание не приводит
к смертельным исходам • Преобладаю­
щий возраст: 40—60 лет • Преоблада­
ющий пол: для ОА коленных суставов —
женский, для ОА тазобедренных суста­
вов — мужской¹.

Профилактика. В основе профилактики ОА — уменьшение нагрузок на сустав.

• Поддержание нормальной массы тела
(приведение индекса массы тела к
нормальным значениям, не больше
25 кг/м²). Уменьшение веса на 2 еди­
ницы (по индексу массы тела) приво­
дит к 50% снижению риска развития
ОА коленных суставов⁸².

• Избегать подъёма тяжестей и движе­
ний, связанных с частым сгибанием ко­
ленных суставов, для уменьшения рис­
ка развития ОА коленных суставов⁸³" ⁵,
и подъёмов по лестнице — для ОА та­
зобедренных суставов⁸⁶.

• Тренировка четырёхглавой мышцы
бедра снижает риск рентгенологичес­
ких и клинических проявлений ОА ко­
ленных суставов у женщин, поскольку
при слабости четырёхглавой мышцы
бедра уменьшается её способность
распределять нагрузку в суставе и под­
держивать его стабильность⁸⁷.

• Повреждение коленных суставов в мо­
лодом возрасте увеличивает риск воз­
никновения ОА в более позднем пери-

оде жизни ♦ Профилактика травм, в том числе спортивных (разработка ре­жима тренировок спортсменов с гра­дуированной нагрузкой, применение специальных устройств, защищающих суставы при нагрузках) ♦ Лицам, имев­шим в прошлом травмы конечностей, рекомендуют проведение первичной профилактики: снижение избыточного веса тела, поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела не выше 25 кг/м²) и тренировка четырёхглавой мышцы бедра⁸⁸.

Скрининг. При ОА скрининг нецелесооб­разен, так как частота обнаружения рен­тгенологических проявлений ОА повы­шается с возрастом и достигает 100% у лиц старше 75 лет (в то время как многие пожилые люди не имеют клини­ческих проявлений болезни )⁸⁹. Не суще­ствует убедительных доказательств не­обходимости целенаправленной профи­лактики ОА у лиц с рентгенологически­ми симптомами ОА, но без клинических проявлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Клиническая классификация¹⁰

♦ Первичный (идиопатический) ОА:

♦ Локализованный: суставы кистей,
суставы стоп, коленные суставы,
тазобедренные суставы, позвоноч­
ник, другие суставы.

♦ Генерализованный: поражение
трёх и более различных суставных
групп

♦ Вторичный ОА. Развивается вслед­
ствие ряда причин.

♦ Посттравматический.

♦ Врождённые, приобретенные или
эндемические заболевания (бо­
лезнь Пертеса, синдром гипермо­
бильности и др.).

♦ Метаболические болезни: охроноз,
гемохроматоз, болезнь Вильсона-
Коновалова, болезнь Гоше.

100 «■ Ревматология ♦ Остеоартроз

о- Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, ги­потиреоз.

«• Болезнь отложения кальция (фос­фат кальция, гидроксиапатит каль­ция).

о- Невропатии (болезнь Шарко).

♦ Другие заболевания: аваскулярный
некроз, РА, болезнь Педжета и др.

• Рентгенологическая классификация. Для определения рентгенологической стадии ОА используют классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957):

♦ Изменения отсутствуют.

♦ Сомнительные рентгенологические
признаки.

♦ Минимальные изменения (неболь­
шое сужение суставной щели, еди­
ничные остеофиты).

о- Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множе­ственные остеофиты).

•о- Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предлагается учитывать следующие особенности поражения суставов при ОА^С" ¹²:

«• постепенное начало боли;

о усиление боли в положении стоя или при нагрузке;

«■ возникновение боли в покое сви­детельствует о присоединении вос­палительного компонента;

«■ припухлость сустава за счёт не­большого выпота или утолщения синовиальной оболочки;

«■ утренняя скованность длится менее 30 мин, присоединение воспали­тельного компонента приводит к удлинению утренней скованности;

«■ крепитация при активном движе­нии в суставе;

♦ ограничение активных и пассивных
движений в суставе;

о атрофия окружающих мышц.

Постепенно развиваются деформации конечностей (варусная деформация ко­ленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответ­ственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патогномоничных для ОА лабораторных признаков не существует. Тем не менее лабораторные исследования следует проводить в целях:

• Дифференциального диагноза (при ОА
отсутствуют воспалительные измене­
ния в клиническом анализе крови, не
обнаруживают РФ, концентрация мо­
чевой кислоты в сыворотке крови со­
ответствует норме).

• Перед началом лечения (общий ана­
лиз крови и мочи, креатинин сыворот­
ки крови, сывороточные трансамина-
зы) с целью выявления возможных
противопоказаний для назначения
ЛС.

• Исследование синовиальной жидкости
следует проводить только при наличии
синовита в целях дифференциально­
го диагноза. Для ОА характерен не-
воспалительный характер синови­
альной жидкости: прозрачная, вязкая,
с концентрацией лейкоцитов менее
2000/мм^:! .

Инструментальные исследования. При рентгенологическом исследовании вы­являют сужение суставных щелей, остео­склероз, краевые остеофиты. Рентгено­логических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА (см. ниже Диагностические критерии).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика ОА с учётом диагностичес­ких критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую си­туацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения ОА (см. выше Класси­фикация ОА).

Остеоартроз о 101 Таблица. Классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др., 1991 )^IS

Клинические критерии

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. III. Препараты, содержащие сумму витаминов.
2. III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
3. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ
4. ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
5. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные
6. КОМБИНИРОВАННЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ
7. Молодежная косметика и препараты для профилактики угревой сыпи
8. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
9. Препараты гормонов гипофиза.
10. Препараты для защиты от солнца
11. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)