Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Но-но! Извольте без акцентуаций! ДМ. Леонтьев «Однопсишия»

Психологи-консультанты, работающие с клиентами в системе общественных учреждений, должны иметь знания, умения и навыки в области диагностики. Чаще всего психотерапевты и психологи-консультанты используют в своей практике следующие психиатрические руководства: «Международная классификация заболеваний, клиническая модификация», десятое издание (International Classification of Diseases, Clinical Modification, ICD-10-CM) и «Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств», четвертое издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV). Оба эти руководства были разработаны психиатрами, использовавшими «медицинскую»

модель понимания психических заболеваний, и неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза. В то же время DSM-IV широко используется консультантами по ряду причин:

S возможность использования стандартизированных терминов при взаимодействии с другими специалистами в области охраны психологического здоровья;

S использование классификаций при составлении отчетов, проведении исследований;

S возможность прогнозирования течения заболевания и успешности проводимой психотерапии;

S возможность разработки плана психотерапии.

Для постановки дифференциального диагноза с помощью DSM-IV нужно пройти серьезную клиническую подготовку и получить супервизию на свою клиническую работу.

Традиционные диагностические системы, такие как DSM-IV, неоднократно подвергались критике за то, что провоцируют консультантов относиться к клиентам как к носителям определенных ярлыков. Использование медицинской модели в психологическом консультировании долго и горячо обсуждалось такими учеными, как Т. Шац, Р.Д. Леинг, К. Уилбер. Они предостерегали от применения в психологическом консультировании диагностической схемы, позаимствованной из медицины, так как ее понятия скорее описывают, чем представляют норму. Медицинская модель ориентирована на фиксирование симптомов, а не поведения, на поиск объективных причин, на использование биологических вмешательств. В рамках данной модели все клиенты определяются как «больные». Некоторые диагнозы и вовсе антигуманны, например: «отсталый», «расторможенный», «с задержкой психического развития» (при описании легко отвлекающихся, гиперактивных или агрессивных детей). Эти ярлыки остаются записанными в личное дело ребенка и тянутся за ним на протяжении всей его школьной жизни.

Альтернативой медицинскому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются модели, которые делают акцент на индивидуальности, уникальности клиента, например проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и кли-ент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход — интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А. Блазером, Э. Хаймом, X. Рингером, М. Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ори-

ентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе он не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни и, следовательно, диагноз, могут быть обусловлены различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза «невротическая депрессия», а как человека, «имеющего низкую самооценку» или «неспособного к самозащите», психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание следующие факторы:

S проблема и понимание проблемы клиентом; S личность клиента; / способности клиента; s личность психолога; S способности психолога;

S объем времени, отводимого для психотерапии (консультирования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной терапии предшествует вопрос: «Что могу 1) я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психотерапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформулированной цели? »

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестисту-пенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Первая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений, вторая — на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполагающего определение: а) актуальных условий существования проблемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функционального значения для клиента. Четвертая ступень включает

идентификацию проблемы, выдвижение целей консультирования, разработку плана консультативного взаимодействия. Пятая ступень направлена на проработку проблемы при помощи совокупности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, «методический эклектизм» и относительная краткость терапевтического процесса дают возможность распространить многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентированную терапию активно развили и дополнили украинские психологи П.П. Горностай и О.В. Васьковская, модифицировавшие ее в «проблемный подход».

Решение-ориентированный подход — интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом руководстве А. Айви, М. Айви, Л. Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно описаны в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматривают нахождение ответа на кардинальный вопрос: «Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека? »

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива медицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К. Роджерса сущность природы человека ориентирована на движение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центриро-ванном подходе является «Я-концепция», отражающая представления человека о себе. Этот набор образов «Я» включает не только восприятие того, каков человек на самом деле («Я-реальное»), но и представление о том, каким человек хочет быть («Я-идеаль-ное»). К. Роджерс объяснял личностные расстройства и психопатологию в терминах значительного несоответствия между действительным переживанием человека и его «Я-концепцией» относительно этого переживания. Задача психолога клиент-центриро-ванного направления — понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

В ходе сбора информации консультант подбирает выражение, при помощи которого можно обозначить проблему (т.е. ставит

формальный психологический диагноз, описывающий паттерн поведения клиента), и использует феноменологический подход, позволяющий фиксировать мысли, чувства и действия клиента. Формальный диагноз необходим для составления карты индивидуального приема, описания состояния клиента, которого перенаправляют к медицинскому психологу, и т.д. В то же время диагноз почти не дает информации о том, что представляет собой клиент как человек. Формальный психологический диагноз полезен для понимания совокупности поведенческих проявлений, формулирования целей, построения консультативных гипотез и прогнозов, позволяющих разработать стратегию консультирования. Он не является достаточным для начала работы, так как в процессе оценки клиента невозможно сразу поставить единственно правильный диагноз, который поможет понять, что происходит с клиентом. Психологу нужно ответить на ряд вопросов:

* какая форма психологической помощи больше всего подходит клиенту: групповая терапия, индивидуальное или семейное

консультирование?

S является ли психологическое консультирование адекватной

формой помощи для данного клиента?

S нужны ли клиенту дополнительные консультации у других специалистов (психиатра, нарколога, лечащего терапевта)?

S существует ли риск суицида?

Дж. Котлер и Р. Браун говорят о пяти основных диагностических моделях, используемых практиками различных помогающих профессий:

S модель развития;

S медицинская модель;

S феноменологическая модель;

S поведенческая модель;

s системная модель.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу направления позволяют консультанту выработать собственную позицию, собственную систему оценки клиента в терминах не психиатрии, а психологии: «индивидуальность», «проблема», «психологическая помощь» и др.

Оценка модели мира клиента

Чтобы достигнуть целей консультирования, психолог должен изучить психологическую реальность клиента, его взаимодействие с окружением и «теорию мира».

Каждый человек в процессе роста и развития создает свою модель мира. Он выдвигает и проверяет гипотезы в ходе игры, работы и общения. Выявленные закономерности включаются в концепцию мира. Иногда эти построения меняются в течение жизни, иногда остаются неизменными.

Например, в картине мира ребенка его папа и мама могут выступать как самые сильные, добрые, умные. Проходит время, ребенок превращается во взрослого человека, у которого обычно появляется более дифференцированный взгляд на своих родителей, так как изменяется окружение, возникают новые возможности и основания для сравнения.

Люди обычно описывают мир при помощи системы конструктов — биполярных признаков, параметров, шкал. Перед консультантом встает проблема понимания того, как конкретный клиент познает и воспринимает сложный мир социальных отношений, других людей и самого себя, с помощью каких конструктов он систематизирует события.

Большинство клиентов, обратившихся к психологу, обладают неэффективной системой конструктов, описывающих себя и мир. Известно, что в основе действий человека лежат те или иные потребности. Искажение конструктов ведет к тому, что эти потребности не осознаются либо удовлетворяются очень сложным, «непрямым» способом. Важно помочь человеку осознать, как он конструирует свой мир, взаимодействует с ним, какие именно потребности стоят за тем или иным действием клиента.-Для этого психологу необходимо отбросить собственные теории и интерпретации, отвлечься от собственных стереотипов восприятия и на время принять позицию клиента, посмотреть на мир через его «очки».

Согласно позиции Дж. Келли, для эффективной оценки потребностей клиента нужно выявить следующие компоненты:

S проблему, с которой пришел клиент;

S- картину мира клиента;

S то, как эта проблема выглядит в системе его картины мира, какие конструкты привели к ее появлению;

S соотношение между картиной мира клиента, с одной стороны, и теориями, которые использует психолог, с другой.

Обычно психолог выявляет систему конструктов клиента уже во время первой встречи (интервью), в ходе которой клиенту предлагается рассказать о причинах и мотивах обращения к консультанту, об ожиданиях от консультирования, о главных проблемах и трудностях. Здесь же психолог может выяснить, не

является ли клиент психотиком, о чем можно судить по наличию (отсутствию) тестирования реальности¹.

Важным моментом в консультировании является понимание психологом того факта, что клиент существует не в вакууме, а в определенной среде, к которой клиент более или менее удачно адаптируется. Проблема человека иногда вызвана окружением (например, у ребенка может быть жестокий отец-алкоголик). Задача психолога — выявить конструкты, с помощью которых клиент описывает реальность: свои потребности, поведение, отношения. Если помочь клиенту сделать их более гибкими, он может взглянуть на ситуацию по-другому.

Работая в течение долгого времени в консультировании или психотерапии, психолог иногда подвергается специфической профессиональной деформации: начинает излишне теоретизировать, навешивать ярлыки, тем самым зачастую загоняя себя в своеобразную ловушку. Пытаясь применять очень сложные теории и схемы, можно забыть, что кратчайшим расстоянием между точками в пространстве является прямая.

Психолог, как и клиент, имеет собственные мысленные конструкты для описания себя и мира. Если психолог считает, что его видение мира — единственно правильное, он может попытаться навязать клиенту собственную точку зрения, не слыша того, что говорит клиент. Поэтому прежде чем начать деятельность, психолог должен научиться оценивать себя, свои мировоззрение, систему конструктов (используемую теорию) и потенциальное воздействие на конкретного клиента.

Типология клиентов

Если мы обратимся к любому из учебников по теориям личности, то сможем выявить представление о человеке, имплицитно или эксплицитно присутствующее в каждой из этих теорий. Персонология (наука о личности) является дисциплиной, пытающейся заложить фундамент для лучшего понимания человеческой индивидуальности, объяснения поведения человека. Каждая из этих теорий использует свои методы при изучении, объяснении, прогнозировании успешности вмешательства психолога в том или ином индивидуальном случае. Персонологи, в отличие от патопси-

Полезными для психолога являются навыки проведения структурного интервью, описанного в книге О. Кернберга «Тяжелые личностные расстройства».

хологов и клинических психологов, более склонны обращаться к нормальному поведению личности, чем отклоняющемуся от нормы. Поэтому если психолог-консультант разделяет убеждения какого-либо персонолога (например, 3. Фрейда, К. Юнга, Ф. Перл-за, К. Роджерса и т.д.), он может описать своего клиента, используя методический аппарат предпочитаемой теории.

С другой стороны, психологи разных направлений используют настолько разный язык, что порой не понимают друг друга. Поэтому иногда для описания клиентов в качестве альтернативы удобно применять метафоры. Так, в советской консультативной психологии в течение длительного времени клиентов описывали на основе мотивационной ориентации.

1. Клиенты с деловой ориентацией, мотивированные на решение своей проблемы и разделяющие ответственность за ее решение с психологом. Эта категория клиентов — наиболее «благоприятная» для работы психолога. Они делятся на две подгруппы: с адекватной и неадекватной деловой ориентацией. Первые готовы к сотрудничеству, 'доверяют психологу, осознавая при этом, что не у каждой проблемы есть решение, вторые склонны идеализировать психолога, приписывать ему сверхкомпетентность, магические способности. Это не способствует эффективности консультирования: в случае неудач клиенты с такой же легкостью могут обесценивать «развенчанного кумира».

2. Клиенты с потребительской (у В.В. Столина —• с рентной) ориентацией, заинтересованные в решении проблемы, но полностью перекладывающие ответственность за результат на психолога. Уже сам их факт обращения к психологу рассматривается как некоторое вложение (капитала, времени, эмоций), взамен чего такие клиенты хотят получить (а иногда и требуют) «товар» — готовый рецепт решения проблемы. Наибольшая сложность в работе с ними заключается в переориентации в плане ответственности: до тех пор, пока клиент не примет на себя ответственность за изменения в своей жизни, ему не поможет ни один психолог.

3. Клиенты с игровой ориентацией, у которых мотивация посещения психолога не связана с желанием решить проблему. Часто их приход к консультанту начинается с перечисления психологов, которых клиент уже посетил и которые ему не смогли помочь. Дав психологу такой вотум доверия, клиент при малейших сомнениях в компетентности психолога начинает его обесценивать. Клиент с такой ориентацией может играть с психологом в ряд игр, описанных Эриком Берном (например, в игру «Я такой

бедный и несчастный»). Прогноз для этой категории клиентов наиболее неблагоприятный, так как требует глубокого анализа их личности, перевода часто неосознаваемой игры в сознательный пласт, что, скорее, является задачей не психологического консультирования, а психотерапии.

А.Ф. Копьев попытался выработать адекватные критерии оценки состояния клиента на основе его диалогической интенции, под которой понимается «большая или меньшая серьезность в намерении решать свои проблемы и обсуждать их в данной конкретной ситуации с данным конкретным консультантом». А.Ф. Копьев разделяет клиентов с точки зрения их готовности к диалогу на два больших класса: «закрытые» и «открытые».

«Закрытые» клиенты блокируют диалог с психологом. Они не настроены на искреннее взаимодействие с консультантом, всячески избегают диалога, контролируя жанр и темы общения, стремясь навязать их консультанту. У клиента практически отсутствуют попытки бороться со своими защитами, и он сохраняет внутреннюю «стабильность» вопреки декларируемому намерению «изменить свою жизнь», «решить проблему», «понять, что со мной происходит». А.Ф. Копьев выделяет три подгруппы закрытого типа:

S «психологической интоксикации». В состоянии психологической интоксикации при кажущемся стремлении клиента к самоизменению на самом деле невозможна серьезная консультативная работа. Чаще всего клиенты этой подгруппы — клинически здоровые люди с прагматическим интересом к психологии, которая является эффективным средством оправдания любых их поступков понятиями из тех или иных психологических концепций. Обращение к психологу выполняет важную защитную роль: с одной стороны, отражает неудовлетворенность собственной жизнью, с другой — позволяет ничего в ней ^ie менять;

S «эстетизации личностных проблем». Как и в предыдущей группе, имеет место сокрытие собственного «Я». И если у первой подгруппы имеет место психологическое оправдание, то здесь — эстетическое. Невзгоды и проблемы прибавляют личности клиента глубину и значимость. Состояние эстетизации достаточно широко распространено в повседневной жизни и относится к числу наиболее «популярных» психологических механизмов

адаптации.

S «манипуляции-пристрастия». Название этой подгруппы отражает основной мотив обращения в консультацию: поиск путей для достижения поставленной цели в отношении тех или иных людей. Эти клиенты деятельны, энергичны и ищут у психо-

лога не сочувствия и поддержки, а конкретных знаний, направленных на успешное манипулирование своим окружением.

■ «Открытые»- клиенты прилагают большие усилия по преодолению собственного сопротивления. Об открытости клиента можно говорить, когда присутствует борьба с внедиалогическими, защитными импульсами, когда клиент, побуждаемый реальным страданием, нуждой или искренним стремлением к установлению истины о самом себе, готов к серьезному, глубокому общению.

«Открытость» и «закрытость» характеризуют, прежде всего, особенности начального состояния клиента психологической консультации. Они не рассматриваются как некоторое устойчивое личностное качество. В ходе консультирования качество «открытость — закрытость» клиента может претерпевать трансформацию. Первоначально «открытый» клиент может выйти на определенные смысловые «пласты», активизирующие его защиты и блокирующие диалогическую интенцию. И наоборот, первоначально «закрытый» клиент при корректной работе консультанта может перейти к более открытым вариантам взаимодействия.

Консультирование будет строиться по-разному в зависимости от того, «открытый» или «закрытый» клиент пришел к психологу. Чем более открыт клиент, тем более свободным и непредвзятым может быть взаимодействие, тем шире спектр психотерапевтических возможностей. Наоборот, чем больше «закрыт» клиент, тем больше консультативное общение напоминает игру с учетом установившихся правил, сложившейся позиции, что резко ограничивает возможности консультанта и в профессиональном, и в личностном плане. Успех работы с «закрытыми» клиентами зависит от того, удастся ли психологу перейти от узко очерченного круга задач к более широкому «смысловому полю». Важнейшим стратегическим условием для работы с «закрытыми» клиентами является использование техники нерефлексивного слушания (принципа молчания), которая, не нарушая самого процесса общения, фру-стрирует внедиаяогические тенденции клиента, обращаясь к его подлинной, сущностной части «я-для-себя».

Одной из распространенных и простых в использовании классификаций является модель, основанная на модальностях внутреннего опыта клиента. Она базируется на разделении нашего опыта на три категории, или три модальности: зрение, слух, ощущения. Зрительные образы, воспоминания об увиденном определяют визуальную модальность. Услышанное и сохраненное в слуховой памяти — основа аудиальной модальности. Опыт прикосновений, телесных ощущений, движений составляет базу ки-

нестетической модальности. Анализ модальностей внутреннего опыта позволяет разделить людей на три категории. Те, у кого в рассказах, описаниях преобладают зрительные образы, называются визуалистами (визуалами); люди с преобладанием слуховых образов — аудиалистами (аудиалами); с преобладанием ощущений — кинестетиками.

Получить сведения о ведущей модальности можно путем анализа речи клиента. Выбор слов связан с ведущей модальностью.

Пример. Рассказ об одной и той же проблемной ситуации будет по-разному звучать у людей с различными модальностями. Аудиал: «Я увидел его и меня словно оглушили. Я вспомнил, что он говорил на последней встрече...» Визуал: «Он лежал, такой бледный. Я боялся поднять глаза и все представлял себе, что этого не произошло, что он живой, танцует, как на последней школьной дискотеке...» Кинестетик: «Я вначале ничего не почувствовал. Все онемело. А потом такая злость появилась, просто бешенство. Хотелось бежать и молотить всех, не разбирая. Чтобы хоть как-то прогнать эту боль...» (Из аудиозаписи психологического дебри-финга, проводившегося с одноклассниками трагически погибшего юноши).

Слова, которые позволяют выявить основную модальность человека, называются предикатами. Визуалы часто используют слова, соответствующие визуальной системе приема и воспроизведения информации: «точка зрения, ясные перспективы, освещать, показывать, упустить из вида, вообразить, выглядеть, рассмотреть, представить». Для аудиалов характерны выражения и слова типа «выслушивать, объяснять, звучать, громкий, монотонный». Кинес-тетики могут использовать слова, связанные с чувствами и ощущениями: «прикасаться, теплый, мягкий, ^ чувствовать, замереть, беспокоиться».

У человека при восприятии и описании мира может преобладать одна из модальностей. У женщин чаще преобладает визуальная модальность, у мужчин — кинестетическая (С.А. Горин). Для работы с каждой категорией клиентов необходимо использовать «понятный язык». Например, одно и то же слово психолога — «продемонстрируйте», обращенное к клиенту, должно по-разному звучать в зависимости от ведущей модальности: «покажите» — для визуала, «объясните» — для аудиала, «рассортируйте», «продемонстрируйте», «проиграйте» — для кинестетика. Данная система проста в использовании и позволяет обращаться к клиенту на понятном для него языке.

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒