Конкретные мероприятия по ППМР ВИЧ в родах и послеродовом периоде

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

1. Беременная с неизвестным ВИЧ-статусом, если получен первичный положительный результат определения антител к ВИЧ в крови методом ИФА или в родильном отделении получен положительный результат определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс-теста.

Экстренная АРВ-профилактика:

· невирапин 200 мг внутрь однократно в начале родов + зидовудин 2 мг/кг внутривенно в течение часа,

· затем 1 мг/кг/ч до перевязки пуповины + ламивудин150 мг внутрь в начале родов,

· далее каждые 12 ч до перевязки пуповины.

· Продолжить прием зидовудина по 300 мг внутрь 2 раза в сутки и ламивудина по 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут после родов.

Выбор способа родоразрешения:

– родоразрешение через естественные родовые пути проводить в случае активной родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см и безводном периоде менее 4 ч;

– родоразрешение путем кесарева сечения проводить в случае безводного периода более 4 ч или в случае слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки более 4 см;

– в остальных случаях принимается во внимание акушерская ситуация.

2. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты в течение 4 и более недель, на 34–36-й неделе беременности вирусная нагрузка ниже порога определения (менее 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови), беременная не имеет ко-инфекции вирусами гепатитов, не прогнозируется осложнений в родах.

Родоразрешение через естественные родовые пути. Продолжить схему АРВ-терапии, назначенную во время беременности.

3. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, на 34–36-й неделе беременности вирусная нагрузка более 500 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови, или определение вирусной нагрузки не проводилось, или у беременной имеется ко-инфекция вирусами гепатитов В и/или С.

Родоразрешение плановым кесаревым сечением на 38-й неделе беременности. Продолжить схему АРВ-терапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности с учетом следующего: 1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины; 2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.

4. ВИЧ-инфицированная беременная получала АРВ-препараты, запланировано кесарево сечение, но начались преждевременные роды.

Продолжить схему АРВ-терапии (АРВ-профилактики), назначенную во время беременности, с учетом следующего:

1) пероральный прием зидовудина за 4 ч до кесарева сечения заменить его внутривенным введением 2 мг/кг в течение часа, затем 1 мг/кг/ч до пересечения пуповины;

2) если схема содержала ставудин, отменить его прием на время внутривенного введения зидовудина.

2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 ВИЧ – инфекция в городе Оренбург

Оренбургская область входит в число регионов с наиболее высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, занимая 7-е место среди субъектов Российской Федерации по абсолютному количеству выявленных случаев ВИЧ-инфекции.И 3-е место – по числу людей, живущих с ВИЧ, на 100 тысяч населения (758, 4 случаев на 100 тысяч населения, что превышает среднероссийские показатели почти в три раза (по данным Оренбургского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями на июль 2007 года))

Из Оренбургского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями были получены статистические данные о количестве зарегистрированных случаев ВИЧ – инфекции в Оренбургской области за 2009 – 2013 гг., что наглядно представлено в диаграмме 2.1.

Диаграмма 2.1

Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции

в Оренбургской области, 2009 - 2013 гг.

В 2009–2011 гг. ежегодные темпы роста эпидемии ВИЧ-инфекции в области несколько снизились (по отношению к уровню каждого предшествующего года темпы роста числа новых случаев составляли 30, 8% в 2009 году, 16, 3% в 2010 году и 12, 5% в 2011 году). Тем не менее, суммарное количество людей, живущих с ВИЧ, постоянно растет, что наглядно можно наблюдать на диаграмме 2.1. С 2012 года рост числа новых случаев ВИЧ возобновился. В 2013 году в Оренбургской области было зарегистрировано 1887 новых случаев ВИЧ-инфекции, что на 10% больше, чем в 2012 г.

Социальная и возрастная структура ВИЧ-инфицированных за последние 3–5 лет заметноизменилась. Среди людей, живущих с ВИЧ, в Оренбуржье по-прежнему преобладают молодые люди в возрасте 15–30 лет, однако доля этой возрастной категории снижается (с 85, 6% в2009 году до 67, 7% среди новых случаев ВИЧ-инфекции в 2013 году). Эпидемия «взрослеет»: среди новых случаев ВИЧ-инфекции удельный вес людей старше 30 лет с 2009 по 20013 годы увеличился более чем в два раза (с 14, 4% до 32, 3%).

С учетом вышесказанного, к наиболее уязвимым группам отнесены представители любых социальных групп и сообществ, которым свойственно поведение, связанное с высоким риском ВИЧ-инфицирования: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица, оказывающие секс-услуги за плату (КСР), мигранты и т.д.

Как в большинстве регионов Российской Федерации, эпидемия ВИЧ-инфекции в Оренбургской области началась среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). По данным Оренбургского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями первые случаи ВИЧ-инфекции в регионе были зарегистрированы в 1997–1998 гг., пик распространения ВИЧ-инфекции пришелся на 2000–2001 годы, когда количество выявляемых случаев ВИЧ-инфекции было максимальным и достигало 740 новых случаев за один месяц. За один год (в 2000 по сравнению с 1999 гг.) общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции возросло в 45 раз (с 92 до 4218 случаев). Этот рост был обусловлен развитием «концентрированной» эпидемии в среде наркопотребителей в условиях изменения нелегального наркорынка в сторону преобладания инъекционных препаратов, а также более активнымтестированием представителей данной группы в тот период.

По официальным данным Оренбургского управления Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, показатели заболеваемости наркоманией как среди взрослогонаселения в целом, так и среди молодежи и подростков к 2013 году значительно снизились (с 2009 по 2013 гг. в семь раз: с 7, 1 до 1, 1 случаев на 100 тыс. населения), также снизилось количество наркотических отравлений среди подростков. В Оренбурге, где ситуация наиболееполно контролируется специально созданной городской Комиссией по профилактике наркомании, ВИЧ-инфекции и противодействию незаконному обороту наркотиков, показатель первичной обращаемости за лечением по поводу наркомании в 2013 году также значительно сократился на 27, 5% к уровню предыдущего года.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что основным путем передачи ВИЧ – инфекции является половой и трансмиссивный.

Группами риска по заражению ВИЧ – инфекцией являются потребители инъекционных наркотиков, лица, оказывающие секс-услуги за плату, мигранты и т.д.

По данным Оренбургского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями число новых случаев заболевания ВИЧ – инфекцией к 2013 году значительно снизилось и идет к снижению и в данный момент. Так как основное количество людей, имеющих ВИЧ – положительный статус, являются потребители инъекционных наркотиков, то не стоит забывать и о том, что и их количество значительно снизилось к 2013 году, по данным Оренбургского управления Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков.

2.2 Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных в Оренбурге и Оренбургской области.

Всего в Оренбургской области в 2013 году на диспансерном учете состоит 1255 ВИЧ – инфицированных женщин, из них фертильного возраста (от 18 до 45 лет) – 1189. В 2012 году их было 1060, в 2011 - 1131, в 2010 – 948 чел.

ВИЧ-инфекция продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения, что обусловлено ее интенсивным распространением преимущественно среди молодых людей, как мужчин, так и женщин.

В последние годы ВИЧ-инфекция выявляется не только у женщин, часто меняющих половых партнеров и употребляющих внутривенные наркотики. Все чаще ВИЧ обнаруживается при случайных обследованиях женщин, не относящихся к группе риска. При этом большинство из них, не подозревая об инфекции, ведут обычную жизнь и планируют беременность.

Динамика роста числа впервые выявленных ВИЧ-инфицированных женщин в период 2010-2013 гг. отражена в диаграмме 2.2:

Диаграмма 2.2

Динамика роста числа впервые выявленных ВИЧ – инфицированных женщин в период 2010 – 2013 годы

В 2010 году всего впервые выявлено 125 женщин с ВИЧ-инфекцией, из них беременных – 44 (35, 2 %), в 2011 – 132, их них беременных – 54 (40, 9 %), 2012 году – 182, из них беременных 60 (33, 1%), в 2013 – 239, из них беременных 69 (28, 8 %).

Рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, преимущественно активного репродуктивного возраста, приводит к неуклонному росту ВИЧ-инфицированных беременных.

Диаграмма 2.3

Завершение беременности у ВИЧ–инфицированных женщин

Из диаграммы 3 видно стабильное число случаев внематочной беременности: в 2011 году было 5 эпизодов (2, 7%), в 2012г. зарегистрирован 1 случай (0, 5% от общего числа завершенных беременностей), в 2013 – 4 (2%). Кроме того, увеличилось количество эпизодов замершей беременности: в 2011 году был лишь 1, а в 2012г. и 2013 по 3 случая (1, 6% и 1, 5 % соответственно от числа завершенных беременностей),. Это говорит о наличии у ВИЧ-инфицированных женщин дисгормональных нарушений в репродуктивной системе, часто рецидивирующих хронических воспалительных процессов вирусно-бактериальной этиологии в половых органах, а также влияния образа жизни (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ), что способствует присоединению вторичных инфекций и прогрессированию стадии ВИЧ-инфекции, патологическому течению беременности.

Каждая будущая мать желает рождения своего малыша здоровым. Не исключением будут и ВИЧ – инфицированные роженицы. Как известно, за всю беременность малыш может и не заразиться ВИЧ – инфекцией, но во время родов риск заражения очень велик. Именно поэтому так важно определить метод родоразрешения заранее.

Таблица 2.3

Количество родов и путь родоразрешения


Число операций кесарево сечение	(32, 8%)	(35, 2 %)	(51, 5%)	(31, 14 %)
Родоразрешение через естественные родовые пути	(68, 2%)	(64, 8%)	(48, 48 %)	(68, 86 %)
Число повторных родов на фоне ВИЧ	33 (19, 3%)	(28, 6 %)	(35.35 %)	29 (27, 3 %)
Всего родоразрешений

Кесарево сечение на сегодня рассматривается как дополнительный метод профилактики рождения ВИЧ-инфицированного ребенка, поэтому, учитывая и высокое число послеродовых осложнений у женщин с иммунодефицитом, должен быть применен только тогда, когда все остальные методы уже использованы и не дали ожидаемого результата (наличие в крови матери перед родами определяемой вирусной нагрузки ВИЧ).

На сегодняшний день наблюдается тенденция к снижению числа родоразрешений путем кесарева сечения: если в 2011 и в 2012 годах количество родоразрешений путем кесарева сечения увеличивалось и в 2011г. составляло 32 случая (35, 2%), а за 2012 год этот показатель вырос до 51, 5%, то в 2013 году он вновь снизился до 31%.

Большинство родоразрешений путем операции кесарева сечения проводится в плановом порядке в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, вирусной нагрузки, клеток CD-4, согласно приказу Минздрава России №606 от 19.12.2003г. «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ ».

Число повторных родов на фоне ВИЧ-инфекции остается на высоком уровне: 2013г. – 29, 2012г. – 12 (18, 5%), 2011г. – 26 (28, 6%), 2010г. – 33 (19, 3%).

В течение 2013г. беременность завершилась срочными родами у 93 пациенток (как и в 2012 году), что составило 87, 7% от имевших беременность.

В 2013 году число абортов у ВИЧ-инфицированных женщин было меньше числа родов (94 против 106).

Таким образом, из всего вышесказанного, можно сделать вывод, что с каждым годом увеличивается число ВИЧ-инфицированных женщин фертильного возраста, соответственно растет число родов у женщин с ВИЧ, особенно среди социально неблагополучных слоев населения. Это, в свою очередь, повышает риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка, а значит и в будущем снижение количества здорового населения.

Среди женщин половой путь передачи ВИЧ превалирует, вследствие - женщины более подвержены риску ВИЧ-инфицирования. Для избежания этого необходимо как можно больше внимания уделить санитарно просветительной работе с женщинами, желательно еще в подростковом периоде.

Очень часто ВИЧ – инфекция выявляется во время беременности и отсутствует должное наблюдение во время беременности, что приводит к несвоевременному назначению химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Рекомендации руководителям учреждений здравоохранения в части повышения эффективности работы по профилактике перинатального инфицирования ВИЧ:

1. Обеспечить взятие на диспансерный учет всех ВИЧ-позитивных женщин, а также женщин, постоянно проживающих с ВИЧ-инфицированными половыми партнерами. Регулярно (не реже 1 раза в квартал) обновлять базу данных и использовать ее в работе родильных домов, женских консультаций, гинекологических отделений.

2. Проведить экстренную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов и новорожденному при наличии эпидемиологических показаний всем необследованным беременным, несмотря на наличие отрицательного результата тестирования женщины на ВИЧ в экспресс-тесте (согласно приказа Минздрава России от 19.12.03 №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ – инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ»).

3. Обеспечить преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов, инфекционистов и участковых терапевтов по выявлению асоциальных женщин среди ВИЧ-инфицированных, с осуществлением активного патронажа на дому.

4. Для современного выявления ВИЧ у женщин при обращении в женские консультации за медицинской помощью, при поступлении пациентки в родильный дом и в гинекологическое отделение обращать внимание на качество сбора эпидемиологического анамнеза.

5. Осуществлять раннюю постановку женщин на учет по беременности и своевременное определение у них ВИЧ-статуса.

6. Обеспечить ведение ВИЧ-инфицированных беременных женщин согласно медицинских стандартов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2005г. №375 «Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку»

7. Обращать особое внимание организации контрацепции ВИЧ-инфицированных женщин в т.ч. стерилизации повторно родивших, ведущих асоциальных образ жизни.

8. Активизировать консультативную работу с будущими матерями с целью профилактики отказов от новорожденных. При необходимости привлекать для совместной работы социальные службы по месту проживания неблагополучной семьи.

9. Обеспечить необходимое количество экспресс-тестов и лекарственных препаратов для проведения химиопрофилактики, обучить персонал родильных отделений правильной технике использования быстрых тестов и проводить регулярный контроль их использования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВИЧ – инфекция в городе Оренбург, встречается достаточно часто. Наиболее частыми причинами заражения является прием инъекционных наркотиков. Половой путь передачи так же занимает первое место.

В данной дипломной работе был проведен анализ статистических данных наличия ВИЧ-инфекции у беременных женщин по Оренбургу и Оренбургской области на базе ГБУЗ «ГКБ №2».

Данные анализа показали, что ежегодные темпы роста эпидемии ВИЧ-инфекции в области несколько снизились. Среди людей, живущих с ВИЧ, в Оренбуржье по-прежнему преобладают молодые люди в возрасте 15–30 лет, т.е. женщины в репродуктивном возрасте. Рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, преимущественно активного репродуктивного возраста, приводит к неуклонному росту ВИЧ-инфицированных беременных. И здесь необходимо точно определить профессиональную роль акушерки. Важное ее значение имеет еще на этапе профилактики. Необходимость проведения санитарно – просветительных работ с подростками снижает возникновение ВИЧ – инфекции.

Беременной женщине акушерка должна вовремя назначать диагностику ВИЧ – инфекции. При выявлении срочно назначается необходимая терапия, для предотвращения передачи ВИЧ – инфекции плоду. Акушерка не должна забывать и о проведении консультаций с женщиной, для полного понимания ею всей ответственности, которую она несет, о важности проведения профилактических мероприятий.

После рождения ребенка проводится диагностические мероприятия для определения его ВИЧ принадлежности. Так же продолжают проводить профилактические мероприятия с целью предотвращения заражения ВИЧ – инфекцией ребенком.

Акушерке необходимо большое внимание уделять ВИЧ – инфицированным женщинам, вовремя проводить все возможные мероприятия. В таком случае, количество женщин, имеющих ВИЧ – инфекцию значительно снизится, что улучшит положение в Оренбурге и Оренбургской области. А в дальнейшем улучшит и положение в России.

⇐ Предыдущая 1 23