КОМПЕНСАЦИЯ НЕУДОБСТВ ОТ ДАТЧИКОВ, ДРЕНАЖЕЙ И Т.П.

Пациенты интенсивных блоков нуждаются, чтобы их удержива­ли на привязи (в прямом и переносном смыслах) от ухода из жизни. Не желаете ли, уважаемый реаниматолог, еще раз перевоплотить­ся в своего пациента? Вы страдаете от болезни или травмы, а ваши спасители (это звание, возможно, будет присвоено позже) опутали вас проводами от монитора, дренажными трубками, зондами, кате­терами. До несчастья вы и слов-то таких, может, не знали. Хорошо еще, если вы дышите естественно. То, что вам, как отмечено выше, тягостно в отделении реанимации, определяется такими связями с этой жизнью соизмеримо со страданиями от основной болезни. Потому вполне естественно желание наличие у пациента зондов, дренажей, капельниц и т.д. сделать менее неприятным. Самое простое для казенно сердобольного персонала - выключить сознание. Нет сознания - нет проблем. Надолго ли? Сон, даже очень лечебно-охранительный, должен быть дозированным. Т.к. у пациента бо­лее чем достаточно времени прочувствовать связь с жизнью. Опуб­ликованная информация свидетельствует о том, что проблема не­удобств для пациентов от деталей реаниматологического оснаще­ния не такая уж малозначимая. Сообщают о приемах купирования таких неудобств (А.П. Зильбер, 1986).

Есть приемы универсальные, другие применимы только в определенной ситуации. Одним из универсальных приемов уменьше­ния неудобств от кабелей, зондов, устройств для внутривенных инфузий и т.п. является расположение их вдоль оси тела с выходом за изголовье (фото 3). Такое расположение как минимум позволяет поворачивать пациента и выполнять другие процедуры, существенно не натягивая кабели, зонды и т.п. Трансназальный желудочный зонд выводится за голову впереди уха. Изгиб его фиксируется тонкой длин­ной полоской лейкопластыря в два местах на щеке и в одном месте на лбу (фото 4). При этом любые манипуляции с зондом не меняют его положение в глотке, не провоцируют рвоту. Этот же прием используется для фиксации эндотрахеальной трубки, вернее тройни­ка, соединяющего ее со шлангами дыхательного аппарата, на лбу пациента (фото 5). В комплект наркозных аппаратов Chirana даже включено соответствующее устройство. Здесь уместны еще два общих замечания. Все закрепляемые на коже гибкие предметы дол­жны фиксироваться в двух местах, чем предупреждается подвиж­ность в месте введения. Лейкопластырь держит не шириной, а дли­ной. Используя узкие полоски и пластырь, экономим и надежность фиксации повышаем (фото 25, 26, 29). Это, кстати, относится и к фиксации катетеров подключичной вены (Е.П. Буланов и соавт., 1996). Один из частных приемов касается обеспечения длительных внутри­венных инфузий. Начнем с выбора места пункции вены. Авторыпубликаций о методах инфузионной терапии рекомендуют избегать ус­тановки систем для длительных инфузий в местах сгибов и иных ме­стах, существенно ограничивающих подвижность пациентов (Е.П. Бу­ланов и соавт., 1996, М.Б. Добсон, 1989). Г.Н. Хлябич (1992) реко­мендует: " Пункция начинается по возможности в дистальном направ­лении, на предплечье,.. чтобы в случае повреждения сосудов (тром­бофлебит, экстравазат) не блокировать всю дистальную вену." Сле­дующий этап - подготовка места пункции (канюлирования, катетери­зации) сосуда. Для ситуации анестезиологической или реаниматологической помощи типичны многие препятствия для подключения к вене. Это и эмоциональное состояние с возбуждением пациента, и заг­рязнение кожи, и наличие мешающих предметов (от фрагментов одежды до ювелирных изделий). Основное препятствие - плохо оп­ределяемые подкожные вены. Помимо конституционно анатомичес­ких причин и даже чаще, чем от них, вены бывают славшимися из-за гиповолемии и централизации кровообращения. Попытки войти в вену, игнорируя перечисленные факторы, недопустимо часто оказывают­ся неудачными со всеми последствиями, которые перечислять нет необходимости.

Даже очень тщательная подготовка к установке капельницы статистически занимает много меньше времени, не говоря о прочих издержках, чем повторение неудачных венопункции. Подготовка места пункции вены состоит, во-первых, в том, чтобы не усугубить спазм периферических сосудов, а во-вторых - добиться наполнения вены. Решению первой задачи способствуют как общие мероприя­тия, снимающие внутреннее напряжение пациента (врачебное сло­во), так и местная анестезия. Если необходимость попыток снятие внутреннего напряжения пациента многими в худшем случае оценивается как нечто незначимое, то относительно местной анестезии пункций периферических вен есть много возражений. Недопустимо-де тратить время на это. А затраты-то - несколько секунд да 0, 1 мл любого анестетика внутрикожно. Разве сравнимы с этим потери времени на повторение неудачных венопункций?

Как обеспечить хорошее наполнение вены перед пункцией? Есть много приемов, с помощью которых вены становятся более доступ­ными для пункции. К сожалению, одним только общеизвестным жгу­том обеспечить удачную венопункцию удается не всегда (даже если им непреднамеренно не пережимаются приносящие кровь артерии). Наполнение вены можно улучшить местным согреванием, масса­жем, резкими шлепками. Кстати, сопутствующая гиперемия препят­ствует развитию последующих воспалительных осложнений, но вскоре за появлением местной гиперемии следует отечность подкожной клетчатки, осложняющая доступ в вену.

Приемы и материальное обеспечение организации длительных инфузий достаточно освещены в доступнойлитературе.

Помимо устройств для инфузионной терапии много неудобств пациентам причиняют дренажи, катетеры, трубчатые зонды, остав­ляемые в полых органах и местах оперативных вмешательств. Наи­более типичное обстоятельство - недостаточная длина этих трубок, что существенно ограничивает подвижность пациента, хотя так про­сто устраняется. Весьма важно рациональное расположение дранажей, о чем сказано выше (фото 29). Даже при отсутствии функцио­нальных препятствий для так необходимого расширения двигатель­ного режима последнее ограничивается наличием сосудов, в кото­рые собираются выделения по дренажам, особенно если это стек­лянные бутылки. Это препятствие расширению двигательного режима частично устранимо заменой неудобных стеклянных сборников на пластиковые, хотя бы сделанные из использованных емкостей. На время вставания пациента с постели иногда допустимо перекрывать дренажные трубки, отсоединять сборники. Перекрывать дранажные трубки при этом удобнее не обычно применяемыми кровоостанав­ливающими зажимами, а быстроразвязываемым узлом (фото 7).

ИНТЕРЬЕР

Рациональная обстановка в палатах интенсивной терапии спо­собствует поддержанию эмоционального комфорта не только паци­ентов, но и персонала. Этот фактор весьма важен и для эффектив­ности профессиональной деятельности персонала, потому что в та­кой обстановкевсе необходимое под рукой и ничего лишнего не мешает. Что касается наличии необходимого, то в его приобрете­нии, конечно, существенна роль вышестоящей администрации. А вот постоянная доступность необходимой наличности я отсутствие лиш­него целиком определяются организацией работы в отделении. В палатах интенсивной терапии, наполненных техническими средства­ми и медикаментами, проблема лишнего весьма актуальна. Приме­нительно ко многим предметам в интенсивном блоке определение " лишний" относительно. Таким может быть дефибриллятор, когда рядом нет пациента, требующего электроимпульсного воздействия, или аппарат ИВЛ, когда у пациентов адекватное самостоятельное дыхание. А ведь от таких аппаратов м приборов тянутся еще многие кабели, шланги. Все это не должно мешать, и при этом должно быть в готовности к немедленному использованию.

Принципы рационального размещения содержимого палат интенсивной терапии определяются типичными ситуациями оказания -экстренной реаниматологической помощи, когда к только что дос­тавленному в критическом состоянии пациенту стягиваются все дос­тупные средства диагностики и лечения. При этом почти все нужно применить одновременно. Время исчисляется секундами. И тут ока­зывается, что кабели дефибриллятора или монитора так запутаны, что их не дотянуть до пациента, да еще система для инфузий меша­ет, Аппарат для ИВЛ в самый напряженный момент наезжает на кислородный шланг, прерывая оксигенацию. Всех непланируемых про­блем на ограниченной печатной площади не перечислить, а вот в жизни они должны быть учтены и решены. И решаются. В совре­менных больницах источники электропитания, сжатых газов, вакуу­ма и т.п. располагаются так, что соединения их с техническими сред­ствами не мешают движению. Например, в интенсивном блоке боль­ницы Шарите упомянутые выше источники расположены над опера­ционным столом или кроватью. Чтобы рациональнее развернуть обо­рудование наших провинциальных больниц, необязательно их сразу перестраивать. Есть очень много приемов, позволяющих поддержи­вать каждый аппарат в транспортабельном и в то же время готовом к работе состоянии. Основой всех таких приемов является аккурат­ности. Ситуация сродни авиационной, где на вопрос о причине лет­ного происшествия отвечают: " Это случилось потому, что у пилота брюки не глажены". Аккуратность в интенсивной медицине предпо­лагает точное выполнение единых для всех сотрудников, стандарт­ных требований по содержанию имущества отделения в состоянии, соответствующем конкретной ситуации. Особенно важно поддер­живать одинаковое исходное состояние, чтобы любой сотрудник знал, что и где находится и в каком оно состоянии. Тогда каждый раз­вернет кабель (шланг) за несколько секунд, причем именно на та­кую длину, чтобы не было петель, но и не требовалось бы высоко поднимать ноги для перешагивания.

После общих рассуждений об аккуратности, о постоянной го­товности уместно ожидание конкретных рекомендаций. К сожале­нию рецепты на все случаи жизни не втиснуть ни в какой фолиант, но для пары советов, касающихся наиболее типичных ситуаций, место здесь найдется. Одна из наиболее частых помех работе в напряжен­ной обстановке - длинные, путающиеся кислородные шланги и кабе­ли электропитания. Если их хранить небрежно скомканными, то при необходимости экстренного разворачиаания они обязательно запу­таются. Потому для хранения сворачивать их нужно однотипно. И не требуется при этом никакой оригинальности. Примером для подра­жания может быть лассо ковбоя, бросательный конец швартовой команды, спасательный канат альпиниста, вожжи извозчика,.. По­смотрите вокруг - и увидите еще массу примеров (фото 6).

Другая ситуация. Аппарат для управляемого дыхания иногда приходится передвигать, не прекращая ИВЛ. В самый неподходящий момент его колесо передавливает кислородный шланг. И в этом слу­чае досадные помехи предупреждаются проще простого. Во-пер­вых, не нужно распускать шланг больше необходимого, чтобы он располагался по кратчайшему направлению от источника к аппара­ту, а во-вторых, шланг должен касаться пола на расстоянии несколь­ких десятков сантиметров от колес аппарата. Есть еще одна важная общая для шлангов и кабелей рекомендация. В рабочем состоянии нужно оставлять свободно висящую примерно метровую петлю бе­зопасности. Тогда, даже если кто из участников суматохи реаниматологической помощи зацепит ногой шланг или кабель, петля безопасности соскользнет с подвески предупредив и падение сотрудни­ка, и обрыв зацепленной детали (фото 8).

Вернемся к самочувствию пациента. Опытному врачу-интенсивисту, работающему творчески и с сочувствием по отношению к пациенту, вряд ли нужны советы по адаптации интерьера палаты к пациенту. Излагаемое здесь предназначено для начинающих коллег. Если они хотя бы иногда будут вживаться в образ своего пациента, то достаточно намека, чтобы понять и освоить приемы облегчения страданий больного человека. С точки зрения больных, интерьер палаты - это прежде всего освещение, в частности расположение источника света относительно глаз. Следовательно, маневрируйте и светильником, и положением кровати (фото 9).

Температурный комфорт. Его обеспечение имеет широкий простор для маневров. Ощущение тепла или холода определяется не только температурой воздуха в палате, но и состоянием больно­го (периферический кровоток). Вряд ли надо говорить о том, что одно внешнее согревание больного, страдающего от озноба, если и улучшит его самочувствие, то усугубит гипертермию, так чтобез коррекции периферического кровотока не обойтись. Можно и проще сделать. Чего там рассуждать? Озноб? Да его запросто давят (а заодно и лейкопоэз) посредством химической атаки антипиретика­ми. А как себя потом поведет иммунитет? Это уже не на моем дежурстве.

Интерьер - это еще и соседи по несчастью. У одного только-только проявилась нестойкая тенденция к улучшению, а рядом боль­ной в возбуждении, да еще другого пола. Профилизация палат - одна из трудно решаемых реаниматологических, вернее, админист­ративных проблем. И интенсивистам не избежать участия в ее реше­нии.

Окраска стен, шум работающих технических средств, внезап­ные сигналы тревоги - даже перечислить важные детали интерьера нет возможности. Да и нужды в этом нет, каждый врач-интенсивист на своем месте без особого напряжения интеллекта может опреде­лить, что в палате помогает исцелению, а что мешает. Автор же вознамерился всего-навсего привлечь внимание коллег к интерьеру как одному из факторов, определяющих успешность реанимации, и эту задачу выполнил.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Перед началом несистемного изложения данной темы следует отметить, что фундаментальные книжки по реаниматологии строят­ся, традиционно ориентируясь на важнейшие, с точки зрения реаниматолога, нарушения в организме, требующие интенсивного вме­шательства. Каждое из таких нарушений задевает несколько функ­циональных систем, потому излагать реаниматологические пробле­мы посистемно не вполне удобно. В связи с этим А.П. Зильбер свою вторую книгу - " Клиническая физиология в анестезиологии и реа­ниматологии" (1984) - построил отлично от первой - " Клиническая физиология для анестезиолога" (1977). Предлагаемая здесь работа не претендует на фундаментальность, а рассуждать о явлениях, каждое у которых само по себе представляется малозначимым, все-таки предпочтительно, ориентируясь на функциональные системы. О простых вещах лучше и говорить по простой схеме, которую не­сложно усвоить, взглянув на оглавление.

Пациентами реаниматолога являются больные с критически­ми расстройствами жизненно важных функций. К числу подобных случаев относится и обсуждаемая здесь дыхательная недостаточ­ность. Пятнадцатым всесоюзным съездом терапевтов принято определение ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, как со­стояния, при котором либо не обеспечивается поддержание нор­мального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных воз­можностей организма, либо поддерживается искусственным путем (цит. по В.Л. Кассиль, 1987).

 

ДИАГНОСТИКА

Простые признаки

Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛО­ЧЕЙ диагностических.

Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внима­ния реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректиро­вать респираторные расстройства. Из обилия исследований респира­торных расстройств в практику интенсивной медицины пришло мно­го очень информативных, хоть и непростых диагностических мето­дов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пре­небрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тен­денция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (пос­ледние величают себя клиницистами). А исцеление больного попа­дает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одно­го диагностического метода. Вот довольно распространенный при­мер целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.

Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеял­ся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне дос­таточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоми­нания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, вну­шаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, ад­ресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра па­циента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти мето­ды требуют некоторой адаптации к современности. Основное тре­бование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами мож­но иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нуж­ды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только несколь­ких примеров. В результате врачебного осмотра количественно из­меряются частота дыхательных движений, амплитуда движений оп­ределенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных дви­жений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускуль­тации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволя­ет измерить количественно и границы различных перкуторных зву­ков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностичес­кие признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитыва­ется буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляе­мое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказыва­ющего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провин­циальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональ­ный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориен­тируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутрен­ний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.

Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в та­ких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими спе­циалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповреж­денные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).

Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося, - повы­шение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).

Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со сторо­ны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыха­тельные пути).

Далее вместо пространного описания простых физикальных сим­птомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по про­педевтике внутренних болезней или к монографиям классиков оте­чественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к " Основам клинической диагностики" под редакцией профес­соров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).

И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей инфор­мации.

 

3.1.2. Условия исследований

Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует об­суждать недостатки организации диагностического процесса. Нео­тложность реаниматологической помощи предопределяет законо­мерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом по­давляется ощущение важности точной диагностики; возникает пре­небрежение к условиям сбора диагностической информации.

Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не мо­гут быть эффективно использованы при спасении человека, сведе­ния о котором ложные,

Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппа­ратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функцио­нальные или патологические звуки в точках, из доступных " невоору­женному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руко­водствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с по­мощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно раз­личить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинфор­мацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуют­ся стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредствен­ной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомен­дации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, зву­коприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетос­копом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Совре­менная же рыночная импортная продукция никакой критики не вы­держивает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).

Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.

Нарушение должных условий диагностики с помощью сложно­го оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечеб­ную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивает­ся одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентге­нологи-то это отлично знают, но к конкретному больному пригла­шается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не мо­жет обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оце­нить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.

Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания полу­чаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого доро­гого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капил­ляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не име­ют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациен­та? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).

Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лече­ния, лучше проанализировать малое количество достоверных при­знаков, чем запутаться в обилии дезинформации.

Предназначение данного опуса для интеллектуалов предпола­гает допустимость ограничения текста изложением подсказки об­щих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является пос­троение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагнос­тического назначения.

Лабораторные показатели

В названии данного параграфа, конечно, просматриваются по­казатели газового состава крови, кислотно-основного состояния. Но какая же это мелочь? В каких больницах есть соответствующее ос­нащение? В немногих. Так что же, большинство больниц, не имею­щих аппаратов МИКРОАСТРУП, лишены возможности оценивать фун­кцию дыхания лабораторными методами? Нет, не лишены. О состо­янии системы дыхания можно судить по результатам многих доступ­ных лабораторных анализов. Все эти лабораторные анализы могут быть сведены в четыре группы.

1) Показатели, характеризующие состояние органов системы дыхания. Для их определения исследуют материал, взятый из дыха­тельных путей. Оценка делается по клеточному составу, патологи­ческим включениям типа спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, содержанию сурфактанта, жира при жировой эмболии (Н.П. Миронов и соавт., 1996).

2) Показатели, характеризующие недыхательную функцию легких. Одним из таких показателей является фибринолитическая активность сыворотки крови. Повышение ее позволяет " очищать" - легочный фильтр от уловленных микроэмболов (В.Е. Багдатьев и со­авт., 1996).

3) Показатели, предназначенные для оценки иных функциональ­ных систем, но характеризующие и функцию дыхания. Так, при оценке системы дыхания нельзя обойти вниманием содержание гемоглоби­на в крови. Режим вентиляции легких отражается на рН мочи, ее титруемой кислотности.

4) Показатели, отражающие поражение любых органов. Таки­ми являются признаки воспаления (лейкоцитоз, изменения лейкоформулы и т.п.).

Имея в виду все перечисленные факторы, даже при самом скудном оснащении можно собрать информацию, позволяющую составить всестороннее представление о функции дыхатель­ной системы.

Расстройства в системе дыхания проще иных функциональ­ных систем поддаются коррекции. Но и в данном случае лечеб­ные мероприятия тем эффективнее и дешевле, чем на более ранней стадии патологического процесса они включаются. С по­мощью лабораторных методов можно распознать на ранних ста­диях такое грозное состояние, как респираторный дистресс син­дром взрослых, переименованное ныне в синдром острого легочного повреждения (СОЛП). Нижеизложенный лабораторный прием вряд ли соответствует совокупности пропагандируемых здесь простейших лечебно-диагностических методов. Однако вы­полнение его несравненно проще, чем комплекс лечебных ме­роприятий, обеспечивающих выживание пациента с шоковыми лег­кими. Подробности читатель может уяснить, ознакомившись со статьей И.Г. Вобринской и соавт. в четвертом номере " Анестези­ологии и реаниматологии" за 1997 год. Вкратце сущность мето­да заключается в определении осмоляльности, концентрации на­трия, фибриногена, продуктов деградации фибрина, показате­лей тромбоэластограммы (каждый из всех перечисленных пока­зателей в отдельности достаточно информативен) одновремен­но в артериальной и смешанной венозной крови. Да и не знакомому с данной статьей, но наделенному склонностью к раз­мышлениям реаниматологу несложно предугадать, как будут меняться перечисленные показатели артериальной и венозной крови при нарастании тяжести СОЛП. Например, продуктов деградации фибрина в артериальной крови, т.е. крови, прошедшей через легкие с сохраненными недыхательными функциями, за­кономерно должно быть больше, чем в венозной. В легких раз­рушаются фибринные микросгустки. Прогрессирующее повреж­дение легких сопровождается не только расстройствами газооб­мена, но и нарушением недыхательных функций. При этом угне­тается и фибринолиз. Соответственно будет снижаться превы­шение концентрации ПДФ в артериальной крови над их концент­рацией в крови венозной.

При всей солидности и трудоемкостиэтих тестов по край­ней мере фибриноген или ПДФ обязаны определять в любой цен­тральной районной больнице. Также и пробу крови из артерии (тем более из центральной вены) должен уметь взять любой уважающий себя анестезиолог. Правда, успех может быть обес­печен при наличии еще одного условия. Нужно подозревать опас­ность РДСВ и периодически проверять пациента на предмет реа­лизации этой опасности. Скорость прогрессирования РДСВ по­зволяет держать ситуацию под контролем, не особенно часто внедряясь в артериальное русло. Деликатная пункция 1 раз в сутки, да еще разных артерий, может в любых условиях обой­тисьбез осложнений этой процедуры.

Интерпретация симптомов

Очень важное значение имеет правильный сбор диагностичес­ких признаков. Но симптомы, какими бы патогномоничными они ни были, это всего лишь исходный материал для формулировки диагно­стического заключения. Интерпретация их - занятие не менее значи­мое, чем накопление. ПЕРВОЙ исходной предпосылкой правиль­ности диагностического заключения является сознание необходимо­сти комплексной оценки выявленных симптомов. Каждый признак рас­сматривается во взаимосвязи с остальными. Пренебрежение этой предпосылкой приводит в лучшем случае к разочарованиям, а иног­да и к трагическим осложнениям. Одной из наиболее частых, можно сказать классических, ошибок при оценке системы дыхания является безоглядная ориентировка на цианоз. Отсутствие его без учета анемии расценивается как признак адекватности дыхания, что особенно опасно при решении вопроса о необходимости продленной искусственной вентиляции легких. Если в отдельности считаются допустимыми однократно определенные ра О₂ 70 - 60 torr, раСО₂ 55 - 80 torr, артериовенозный шунт 3 - 7% от МОК, то их сочетание между собой или с другими тревожными признаками свидетальствует о необходимости интенсивной коррекции в системе дыхания. Показания к ИВЛ ставятся при еще нормальном напряжении кисло­рода в артериальной крови, если отмечена гипервентиляция с нара­станием гипокапнии. Дополнительным подтверждением показаний к ИВЛ служат многие функциональные пробы: неспособность паци­ента достичь разрежения на вдохе 25 см вод.ст., снижение ЖЕЛ до 15 мл/кг, а объема форсированного выдоха до 10 мл/кг (В.Л. Кассиль, 1987). Эти пробы вполне доступны в любой больнице, где есть анестезиолог.

Перевод пациента на управляемое или самостоятельное дыха­ние - одна из ситуаций, где допускается особенно много ошибок. Ниже приведен перечень признаков, приоритет каждого из кото­рых можно оспаривать, но любое сочетание их должно быть пово­дом для обсуждения вопроса о необходимости управляемого дыха­ния:

- апноэ,

- патологический ритм дыхания,

- тахипноэ больше 20 в 1 мин при нормальной температуре и без гиповолемии,

- утрата способности создавать разрежение на вдохе 25 см вод.ст.,

- раО₂ меньше 70 torr при дыхании кислородом через маску,

- отношение вентиляции мертвого пространства к дыхательному объему больше 0, 6,

- не устойчивая гемодинамика,

- перенесенная операция по поводу перитонита, который начался за сутки до нее или раньше,

- если перед вышеуказанной операцией отмечались острая дыхательная недостаточность, интоксикация, неустойчивая гзмодинамика,

- после релапаротомии на фоне перитонита,

- повторение приступа эклампсии,

- нарушение сознания вне приступаэклампсии,

- гемостатическая релапаротомии на фонетяжелого токсикоза беременных,

- кровопотеря больше 40 мл/кг со снижением АДс до 70 тогт при любой операции,

- все случаи кровопотери больше 50 мл/кг,

- любые осложнения операции и анестезии.

Управляемое дыхание, а особенности искусственная вентиля­ция легких через эндотрахеальную трубку, само по себе является агрессивным лечебным методом. Не прекращается поток публика­ций с описанием осложнений ИВЛ, методов их профилактики и лече­ния (Ф.С. Глумчер и соавт., 1996). Тем не менее интенсивисты вынуждены применять этот лечебный метод в течение многих часов (суток), т.ч. преждевременный перевод пациентов на самостоятель­ное дыхание чреват более сарьезными осложнениями, чем продолжение ИВЛ. Прекращение ИВЛ возможно при сочетаниях следую­щих признаков:

- положительная динамика при многократных пробных отключениях респиратора после многодневной ИВЛ; заклю­чительная проба оценивается в течение 2 часов;

- дыхательный объем не меньше 8 мл/кг,

- усилие вдоха не меньше 20 см вод.ст.,

- ЖЕЛ не менее 15 мл/кг;

- эпизодическая тахикардия не должна превышать 120 в 1 мин;

- содержание гемоглобина в крови не ниже 90 г/л;

- диурез не меньше 50 мл/час;

- стабильные функции систем дыхания, кровообращения, выделения.

 

Если ИВЛ продолжалась больше шести суток, то переходный период занимает не меньше двух дней (М.Б. Добсон, 1989; В.Л. Кассиль, 1987; А. Рид, 1995; В.Н. Серое, 1987).

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Африканские неокульт ( вуду, сантерия и т.п.) в Европе и Америке.
2. Возмещение вреда, причиненного вследствие недостатков товаров, работ или услуг. Компенсация морального вреда.
3. КОМПЕНСАЦИЯ ЗАТРАТ НА ЛИЗИНГ – ПЕРВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ ПО ДОГОВОРУ ДО 3 МЛН.
4. Компенсация морального вреда в гражданском праве.
5. Компенсация морального вреда: основания, способ, размер.
6. Компенсация реактивной нагрузки
7. Компенсация реактивной нагрузки
8. Компенсация токов замыкания на землю
9. Определение и компенсация азимутального дрейфа
10. ПРИСПОСОБЛЕНИЕ И КОМПЕНСАЦИЯ
11. СИТУАЦИЯ: Облагается ли НДФЛ компенсация командированному работнику расходов по проживанию в гостинице, если сведений о такой гостинице нет в ЕГРЮЛ?