Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 15Следующая ⇒

Поскольку мочевыделительная функция почек тесно связана с иными функциональными отправлениями организма, постольку при купировании почечных расстройств приоритетными являются лечебные мероприятия, направленные на коррекцию функций, обеспечивающих работу почек.

Важнейшей из таких функций является системный кровоток. Поддержание соответствия его составляющих потребностям организма гарантирует приемлемое функционирование здоровых в исходном состоянии почек. Но в медицине критических состояний нередки ситуации, когда невозможно избежать запредельных отклонений в системе кровообращения (не купируемая без вазопрессоров артериальная гипотония при септическом шоке, вынужденное восполнение массивной кровопотери жидкостями, не способными к переносу кислорода, и т.п.).

Как должен выкручиваться провинциальный реаниматолог в такой ситуации? Во-первых, следует всегда помнить, что человека не так просто угробить. Так говаривал мой первый учитель Нутрихин Николай Александрович. Во-вторых, надо точно отметить время начала почечной катастрофы. А дальнейшие действия реаниматолога будут сами собой определяться, если рационально организованы сбор и анализ информации для оценки состояния пациента. Разберем как пример упомянутую неуправляемую артериальную гипотонию. Порядок постановки и решения вопросов примерно следующий. Говоря мудреными словами, делается попытка составить алгоритм купирования неуправляемой гипотонии, формализованное изображение алгоритма вряд ли здесь уместно. Пожалуй, лучше все изложить разговорным языком, хотя при чтении придется несколько раз возвращаться.

Так вот, вопросы ставятся и решаются в определенной последовательности.

Первый вопрос.

В данном случае неуправляемой артериальной гипотонии (интенсивное наблюдение идеально) нужны ли немедленные лечебные действия?

Решено: не нужны, наблюдаем в течениечаса. В таком случае предстоит 1 час интенсивной работы по оценке динамики максимума показателей каждой функциональной системы. В конце часа делается вывод об ухудшении стабильности, или улучшении состояния каждой системыза это время. Из оценок систем вытекает оценка общего состояния. При этом видна роль каждой из функциональных систем.

Через час первый вопрос повторяется. В зависимости от ответа или действуем, как сказано в предыдущем абзаце (можно только изменить интервал времени), или решаем немедленно лечить. А направление лечебного воздействия определяется посистемной оценкой.

Опять возвращаемся в исходное состояние к случаю неуправляемой гипотонии. Допустим, что на тот же первый вопрос о необходимости немедленных лечебных мероприятий дается утвердительный ответ. Но при этом интенсивное наблюдение только началось, исчерпывающей информации о предшествующей динамике состояния пациента нет. Для реаниматолога ситуация, когда лечение разворачивается одновременно с диагностикой, вполне обычная. В такой ситуации реаниматолог своими методами исправляет опасные для жизни расстройства, обнаруженные в данный момент. Лечебные действия при этом должны быть ранжированы, т.е. должны обладать необходимой интенсивностью и расставляться в определенном порядке. Одновременно разворачивается диагностическая работа, изложенная для самого первого варианта. Через определенное время получается посистемная и общая оценка, на основании которой строится дальнейшая лечебная тактика. Вполне закономерна смена рангов лечебных мероприятий.

В дальнейшем циклы повторяются с допустимым изменением временных интервалов.

Определение следующих вопросов и методы их решения - предмет другого разговора. Здесь достаточно ограничиться акцентированием принципа тесной межсистемной связи в организме.

Уместно спросить: " Но при чем здесь почки? ". А они-то тоже оцениваются в составе своей функциональной системы. И лечение соответствующего ранга (интенсивности, очередности) для них определяется. Еще уместно напомнить, что имеющиеся лечебные средства, дающие желаемый результат коррекции почечной функции, одновременно могут усугублять расстройства других функциональных систем. Тут не обойтись без выбора меньшего из зол. Конечно, проще выкручиваться, если есть добутрекс, допмин. Но излагаемое здесь предназначено для обстоятельств с ограниченным выбором средств.

Здесь представлены общие принципы организации лечебно-диагностического процесса в критическом состоянии (алгоритм). Подобно формируется реанимационная тактика для любого другого случая.

Говоря о взаимосвязи физиологических отправлений почек и других органов, уместно отметить легкие, чьи функциональные задачи в некоторой степени однонаправлены с задачей почек. Здесь имеется в виду задача избавления организма от избытка кислых валентностей. Возможность оценки КЩС в провинциальных больницах скорее экзотика, чем не только реальность, но даже перспектива. Тем не менее реаниматолог не может упускать из виду сдвиги КЩС при критических состояниях. Пусть он не имеет рН-метра, но у него есть знания, которые ориентированы на клинические признаки. Среди последних есть свидетельствующие о дополнительной рН-регулирующей нагрузке на легкие при почечной недостаточности (гиперпноэ). Если эта дополнительная нагрузка превышает резервы естественной вентиляции легких, то длительный ацидоз в сочетании с вторичной гипоперфузией почек означает, что с потерей времени теряются и шансы восстановления почечной функции. Это обстоятельство дает дополнительный повод для перевода больного на управляемое дыхание при кажущемся благополучии в этой функциональной системе.

Существенной внешней причиной поражения почек являются осложнения гемотрансфузий, особенно вызывающие гемолиз. В данном случае токсическим для почек фактором является солянокислый гематин, который блокирует почечные клубочки. Предотвратить синтез солянокислого гематина можно подщелачиванием крови (А.Ю. Аксельрод, 1988). Прием в общем простой, но требует осторожности. Проблема в выборе дозы подщелачивающего средства, которое само по себе небезопасно. Детальнее этот вопрос будет обговорен в следующей главе.

Следует еще добавить, что реаниматолог никогда не может ограничивать круг своего внимания возможностями своего учреждения. В сохранении спасаемой вами жизни заинтересован не только ваш регион. Не отказывайтесь от попыток привлечь недостающие средства издали. Даже промильная удача оправдывает такие попытки. Заявление после трагического финала: " Я же предупреждал! " - ничуть не облегчает реаниматологу горечь утраты.

6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма

Своевременно обнаруженные, рационально исправленные почечные осложнения в общереаниматологической практике оставляют нашим пациентам достаточно шансов выжить без эвакуации в специализированную клинику. Тем не менее появление необходимости такой эвакуации вполне реально. Особенно драматична обстановка вокруг больного с анурией. В параграфе 6.1.6 обозначены пределы выдержки. Но в реаниматологии важно, чтобы лечение хронологически не следовало за диагностикой, а сопровождало ее. При этом не прекращаются попытки купировать анурию местными средствами.

Диагностическая работа (интенсивное наблюдение) сопровождается интенсивным уходом. В любой участковой больнице с самым скудным оснащением грамотно организованной работой можно существенно повысить шанс выживания обсуждаемого здесь пациента. Первое условие - максимальный покой и комфорт. Об этом шел разговор во второй главе. Деликатно выполненные зондирование желудка и простая очистительная клизма - дополнительные толики обеспечения успеха.

Лечебная поддержка в провинциальной больнице пациента с острой почечной недостаточностью имеет некоторые особенности. Ограниченные диагностические возможности заставляют заботиться прежде всего о том, чтобы не навредить. Интенсивная терапия обычно ассоциируется с капельными вливаниями в вену. Эти самые вливания - одна из главных опасностей для уремических больных, которую можно купировать, усвоив простые сведения. На фоне анурии больнойбез вреда может получать столько воды, сколько ее удаляется из организма минуя почки. Это до 700 мл/сут. (В.Н. Серов и соавт., 1989). Такое же количество воды требуется для обеспечения минимальные метаболических потребностей. Здесь уместно еще напомнить, что в организме человека вырабатывается еще от 200 до 800 мл/сут. эндогенной воды (Л- Пэун, 1974). На фоне острой почечной недостаточности возрастает опасность токсического действия обычно безвредных медикаментов. В параграфе 6.1.5 уже упоминалось взаимное усиление токсичности аминогликозидов и цефалоспоринов. Применение лазикса на фоне лечения этими антибиотиками тоже может усугубить почечные нарушения (М.А. Репина, 1988). Лазикс опасен также из-за способности резко снижать в обсуждаемой ситуации артериальное давление, особенно на фоне сахарного диабета. Считающиеся мапотоксичными карбенициллин и метициллин в дозах соответственно 6 млн./сут. и 10 млн./сут. могут оказывать токсическое действие на почки (А.С. Слепых и соавт., 1981).

Из лечебного комплекса при ОПН или ее угрозе должны быть исключены декстраны из-за поражения ими канальцевого эпителия (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989).

Развитие острой почечной недостаточности заставляет применять стимуляторы диуреза. Знание механизма их побочного токсического действия помогает обеспечить соответствующую компенсацию. Об оценке эффективности осмодиуретиков и обеспечении безопасности при их применении упоминалось в параграфе 6.1.4. Здесь уместно еще добавить, что тест-доза манит а не должна превышать 150 мг/кг (примерно 50 мл 20% раствора). За быстрой (5 -10 мин.) инфузией этой дозы должен следовать 2-часовой интервал наблюдения. Если за это время выделилось меньше 80 мл мочи, дальнейшее вливание манита опасно отеком мозга (Г.Н.Хлябич, 1992). Ранним признаком осложнения от манита является угнетение коленного рефлекса (М.А. Репина, 1988).

Если при анурии решено стимулировать диурез салуретиками, то, по мнению В.Н. Серова и соавт. (1989), применять их следует большими дозами лазикса. При отсутствии эффекта через час после начальной его дозы 150 мг а вену вводят еще 1000 мг. Эффект считается хорошим, если восстановлен диурез 40 мл/час.

А вообще лучше начинать с тех средств, которые обеспечивают стимуляцию диуреза благодаря улучшению почечного кровотока. Наиболее популярным из них является эуфиллин, хотя он может усугубить сердечную недостаточность, повышая потребность миокарда в кислороде, вызывая нарушения сердечного ритма, он повышает также судорожную готовность (М.А. Репина, 1988; А.С. Слепых, 1981). Благоприятно действуют высокие (до 25 г/сут.) дозы аскорбиновой кислоты. Склонность почечных сосудов к тромбозам требует должного внимания к показателям свертывания крови и фибринолиза, а также активной их коррекции (К.С. Терновой и соавт., 1984).

Реаниматологи провинциальных больниц иногда считают допустимым применение метода форсированного диуреза. Намерения, разумеется, самые благие. Только вот безопасность этого мероприятия в районных больницахможет быть обеспечена далеко не всегда. Мудрые провинциальные коллеги это понимают и под названием форсированный диурез применяю нечто иное во всяком случае получают от пациента мочи много меньше, чем 500 мл/час.

Ситуация напоминает метод разрешения сомнений при настиле пола в бане. Строгать доски или нет? Что опаснее: скольжение на гладком полу или занозы от нестроганых досок? Решено: доски построгать и настелить их гладкой поверхностью вниз.

О форсированном диурезе уместно напомнить, что это ответственная операция, когда пациент вынужденно выделяет от 500 до 700 мл мочи ежечасно. Перед началом нелишне убедиться, что почки не повреждены (хотя бы по относительной плотности мочи 1004-1022), кровообращение стабильно. Форсированный диурез должен сопровождаться ведением протокола с ежечасным измерением количества мочи и баланса жидкости (суточный избыток не должен превышать 500 мл), ежечасным измерением показателей дыхания и кровообращечия, включая ЦВД, ежечасным определением креатинина, определением электролитов в сыворотке крови и в моче каждые 12 часов. При иных условиях форсированный диурез более опасен, чем решение применить другой способ детоксикации (Г.Н. Хлябич, 1992).

Самая рациональная организация реаниматологической помощи в районной больнице не может гарантировать от необходимости в помощи диализного центра. На такой случай, во-первых надо знать его возможности: есть ли там оснащение и персонал для специализированной работы вне центра. Во-вторых, нужно предварительное уведомление администрации почечного (диализного) центра. Шансы пациента выжить будут выше, если за время подготовки будут доведены до приемлемого уровня концентрационные, волемические, динамические показатели кровообращения.

Обеспечение отечественных нефроцентров лечебными средствами, особенно белковыми препаратами, всегда ниже потребности. Содействие с периферии клинике в решении снабженческих проблемтоже важное средство повышения шансов выживания пациентов.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒