Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем



Поскольку мочевыделительная функция почек тесно связана с иными функциональными отправлениями организма, постольку при купировании почечных расстройств приоритетными являются лечеб­ные мероприятия, направленные на коррекцию функций, обеспечи­вающих работу почек.

Важнейшей из таких функций является системный кровоток. Поддержание соответствия его составляющих потребностям орга­низма гарантирует приемлемое функционирование здоровых в ис­ходном состоянии почек. Но в медицине критических состояний не­редки ситуации, когда невозможно избежать запредельных откло­нений в системе кровообращения (не купируемая без вазопрессоров артериальная гипотония при септическом шоке, вынужденное восполнение массивной кровопотери жидкостями, не способными к переносу кислорода, и т.п.).

Как должен выкручиваться провинциальный реаниматолог в та­кой ситуации? Во-первых, следует всегда помнить, что человека не так просто угробить. Так говаривал мой первый учитель Нутрихин Николай Александрович. Во-вторых, надо точно отметить время на­чала почечной катастрофы. А дальнейшие действия реаниматолога будут сами собой определяться, если рационально организованы сбор и анализ информации для оценки состояния пациента. Разбе­рем как пример упомянутую неуправляемую артериальную гипото­нию. Порядок постановки и решения вопросов примерно следую­щий. Говоря мудреными словами, делается попытка составить алго­ритм купирования неуправляемой гипотонии, формализованное изоб­ражение алгоритма вряд ли здесь уместно. Пожалуй, лучше все изложить разговорным языком, хотя при чтении придется несколько раз возвращаться.

Так вот, вопросы ставятся и решаются в определенной последовательности.

Первый вопрос.

В данном случае неуправляемой артериальной гипотонии (ин­тенсивное наблюдение идеально) нужны ли немедленные лечебные действия?

Решено: не нужны, наблюдаем в течениечаса. В таком случае предстоит 1 час интенсивной работы по оценке динамики максиму­ма показателей каждой функциональной системы. В конце часа де­лается вывод об ухудшении стабильности, или улучшении состояния каждой системыза это время. Из оценок систем вытекает оценка общего состояния. При этом видна роль каждой из функциональных систем.

Через час первый вопрос повторяется. В зависимости от от­вета или действуем, как сказано в предыдущем абзаце (можно только изменить интервал времени), или решаем немедленно ле­чить. А направление лечебного воздействия определяется посистемной оценкой.

Опять возвращаемся в исходное состояние к случаю неуправ­ляемой гипотонии. Допустим, что на тот же первый вопрос о необ­ходимости немедленных лечебных мероприятий дается утвердитель­ный ответ. Но при этом интенсивное наблюдение только началось, исчерпывающей информации о предшествующей динамике состоя­ния пациента нет. Для реаниматолога ситуация, когда лечение раз­ворачивается одновременно с диагностикой, вполне обычная. В та­кой ситуации реаниматолог своими методами исправляет опасные для жизни расстройства, обнаруженные в данный момент. Лечеб­ные действия при этом должны быть ранжированы, т.е. должны об­ладать необходимой интенсивностью и расставляться в определен­ном порядке. Одновременно разворачивается диагностическая работа, изложенная для самого первого варианта. Через определен­ное время получается посистемная и общая оценка, на основании которой строится дальнейшая лечебная тактика. Вполне закономер­на смена рангов лечебных мероприятий.

В дальнейшем циклы повторяются с допустимым изменением временных интервалов.

Определение следующих вопросов и методы их решения - пред­мет другого разговора. Здесь достаточно ограничиться акцентиро­ванием принципа тесной межсистемной связи в организме.

Уместно спросить: " Но при чем здесь почки? ". А они-то тоже оцениваются в составе своей функциональной системы. И лечение соответствующего ранга (интенсивности, очередности) для них оп­ределяется. Еще уместно напомнить, что имеющиеся лечебные сред­ства, дающие желаемый результат коррекции почечной функции, одновременно могут усугублять расстройства других функциональ­ных систем. Тут не обойтись без выбора меньшего из зол. Конеч­но, проще выкручиваться, если есть добутрекс, допмин. Но излага­емое здесь предназначено для обстоятельств с ограниченным выбо­ром средств.

Здесь представлены общие принципы организации лечебно-диагностического процесса в критическом состоянии (алгоритм). По­добно формируется реанимационная тактика для любого другого случая.

Говоря о взаимосвязи физиологических отправлений почек и других органов, уместно отметить легкие, чьи функциональные за­дачи в некоторой степени однонаправлены с задачей почек. Здесь имеется в виду задача избавления организма от избытка кислых ва­лентностей. Возможность оценки КЩС в провинциальных больницах скорее экзотика, чем не только реальность, но даже перспектива. Тем не менее реаниматолог не может упускать из виду сдвиги КЩС при критических состояниях. Пусть он не имеет рН-метра, но у него есть знания, которые ориентированы на клинические признаки. Сре­ди последних есть свидетельствующие о дополнительной рН-регулирующей нагрузке на легкие при почечной недостаточности (гиперпноэ). Если эта дополнительная нагрузка превышает резервы естественной вентиляции легких, то длительный ацидоз в сочетании с вто­ричной гипоперфузией почек означает, что с потерей времени теря­ются и шансы восстановления почечной функции. Это обстоятель­ство дает дополнительный повод для перевода больного на управля­емое дыхание при кажущемся благополучии в этой функциональной системе.

Существенной внешней причиной поражения почек являются осложнения гемотрансфузий, особенно вызывающие гемолиз. В данном случае токсическим для почек фактором является солянокислый гематин, который блокирует почечные клубочки. Предотв­ратить синтез солянокислого гематина можно подщелачиванием крови (А.Ю. Аксельрод, 1988). Прием в общем простой, но требует осто­рожности. Проблема в выборе дозы подщелачивающего сред­ства, которое само по себе небезопасно. Детальнее этот вопрос будет обговорен в следующей главе.

Следует еще добавить, что реаниматолог никогда не может ограничивать круг своего внимания возможностями своего учреж­дения. В сохранении спасаемой вами жизни заинтересован не толь­ко ваш регион. Не отказывайтесь от попыток привлечь недостающие средства издали. Даже промильная удача оправдывает такие попыт­ки. Заявление после трагического финала: " Я же предупреждал! " - ничуть не облегчает реаниматологу горечь утраты.

6.2.3. Условия подготовки и проведения специальных методов датоксикации организма

Своевременно обнаруженные, рационально исправленные по­чечные осложнения в общереаниматологической практике оставля­ют нашим пациентам достаточно шансов выжить без эвакуации в специализированную клинику. Тем не менее появление необходи­мости такой эвакуации вполне реально. Особенно драматична об­становка вокруг больного с анурией. В параграфе 6.1.6 обозначены пределы выдержки. Но в реаниматологии важно, чтобы лечение хро­нологически не следовало за диагностикой, а сопровождало ее. При этом не прекращаются попытки купировать анурию местными сред­ствами.

Диагностическая работа (интенсивное наблюдение) сопровож­дается интенсивным уходом. В любой участковой больнице с самым скудным оснащением грамотно организованной работой можно су­щественно повысить шанс выживания обсуждаемого здесь пациен­та. Первое условие - максимальный покой и комфорт. Об этом шел разговор во второй главе. Деликатно выполненные зондирование желудка и простая очистительная клизма - дополнительные толики обеспечения успеха.

Лечебная поддержка в провинциальной больнице пациента с острой почечной недостаточностью имеет некоторые особеннос­ти. Ограниченные диагностические возможности заставляют заботиться прежде всего о том, чтобы не навредить. Интенсивная тера­пия обычно ассоциируется с капельными вливаниями в вену. Эти са­мые вливания - одна из главных опасностей для уремических боль­ных, которую можно купировать, усвоив простые сведения. На фоне анурии больнойбез вреда может получать столько воды, сколько ее удаляется из организма минуя почки. Это до 700 мл/сут. (В.Н. Серов и соавт., 1989). Такое же количество воды требуется для обеспечения минимальные метаболических потребностей. Здесь уместно еще напомнить, что в организме человека вырабатывается еще от 200 до 800 мл/сут. эндогенной воды (Л- Пэун, 1974). На фоне острой почечной недостаточности возрастает опасность ток­сического действия обычно безвредных медикаментов. В парагра­фе 6.1.5 уже упоминалось взаимное усиление токсичности аминогликозидов и цефалоспоринов. Применение лазикса на фоне лечения этими антибиотиками тоже может усугубить почечные нарушения (М.А. Репина, 1988). Лазикс опасен также из-за способности резко снижать в обсуждаемой ситуации артериальное давление, особен­но на фоне сахарного диабета. Считающиеся мапотоксичными карбенициллин и метициллин в дозах соответственно 6 млн./сут. и 10 млн./сут. могут оказывать токсическое действие на почки (А.С. Слепых и соавт., 1981).

Из лечебного комплекса при ОПН или ее угрозе должны быть исключены декстраны из-за поражения ими канальцевого эпителия (Н.К. Пермяков, 1979; В.Н. Серов и соавт., 1987, 1989).

Развитие острой почечной недостаточности заставляет приме­нять стимуляторы диуреза. Знание механизма их побочного токси­ческого действия помогает обеспечить соответствующую компен­сацию. Об оценке эффективности осмодиуретиков и обеспечении безопасности при их применении упоминалось в параграфе 6.1.4. Здесь уместно еще добавить, что тест-доза манит а не должна пре­вышать 150 мг/кг (примерно 50 мл 20% раствора). За быстрой (5 -10 мин.) инфузией этой дозы должен следовать 2-часовой интервал наблюдения. Если за это время выделилось меньше 80 мл мочи, дальнейшее вливание манита опасно отеком мозга (Г.Н.Хлябич, 1992). Ранним признаком осложнения от манита является угнетение колен­ного рефлекса (М.А. Репина, 1988).

Если при анурии решено стимулировать диурез салуретиками, то, по мнению В.Н. Серова и соавт. (1989), применять их следует большими дозами лазикса. При отсутствии эффекта через час пос­ле начальной его дозы 150 мг а вену вводят еще 1000 мг. Эффект считается хорошим, если восстановлен диурез 40 мл/час.

А вообще лучше начинать с тех средств, которые обеспечива­ют стимуляцию диуреза благодаря улучшению почечного кровотока. Наиболее популярным из них является эуфиллин, хотя он может усугубить сердечную недостаточность, повышая потребность мио­карда в кислороде, вызывая нарушения сердечного ритма, он повы­шает также судорожную готовность (М.А. Репина, 1988; А.С. Сле­пых, 1981). Благоприятно действуют высокие (до 25 г/сут.) дозы аскорбиновой кислоты. Склонность почечных сосудов к тромбозам требует должного внимания к показателям свертывания крови и фибринолиза, а также активной их коррекции (К.С. Терновой и соавт., 1984).

Реаниматологи провинциальных больниц иногда считают допус­тимым применение метода форсированного диуреза. Намерения, разумеется, самые благие. Только вот безопасность этого мероп­риятия в районных больницахможет быть обеспечена далеко не всегда. Мудрые провинциальные коллеги это понимают и под названием форсированный диурез применяю нечто иное во всяком случае получают от пациента мочи много меньше, чем 500 мл/час.

Ситуация напоминает метод разрешения сомнений при насти­ле пола в бане. Строгать доски или нет? Что опаснее: скольжение на гладком полу или занозы от нестроганых досок? Решено: доски построгать и настелить их гладкой поверхностью вниз.

О форсированном диурезе уместно напомнить, что это ответ­ственная операция, когда пациент вынужденно выделяет от 500 до 700 мл мочи ежечасно. Перед началом нелишне убедиться, что поч­ки не повреждены (хотя бы по относительной плотности мочи 1004-1022), кровообращение стабильно. Форсированный диурез должен сопровождаться ведением протокола с ежечасным измерением ко­личества мочи и баланса жидкости (суточный избыток не должен превышать 500 мл), ежечасным измерением показателей дыхания и кровообращечия, включая ЦВД, ежечасным определением креатинина, определением электролитов в сыворотке крови и в моче каж­дые 12 часов. При иных условиях форсированный диурез более опасен, чем решение применить другой способ детоксикации (Г.Н. Хлябич, 1992).

Самая рациональная организация реаниматологической помо­щи в районной больнице не может гарантировать от необходимости в помощи диализного центра. На такой случай, во-первых надо знать его возможности: есть ли там оснащение и персонал для специализированной работы вне центра. Во-вторых, нужно предварительное уведомление администрации почечного (диализного) центра. Шан­сы пациента выжить будут выше, если за время подготовки будут доведены до приемлемого уровня концентрационные, волемические, динамические показатели кровообращения.

Обеспечение отечественных нефроцентров лечебными сред­ствами, особенно белковыми препаратами, всегда ниже потребнос­ти. Содействие с периферии клинике в решении снабженческих про­блемтоже важное средство повышения шансов выживания пациен­тов.


Поделиться:



Популярное:

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-11; Просмотров: 548; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.019 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь