Взаимосвязь с оценкой других функциональных систем

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 15Следующая ⇒

Эта взаимосвязь обусловлена не только тем, что выделительная функция свойственна кроме почек еще и иным органам. Само по себе функционирование почек напрямую зависит от многих внепочечных факторов, а некоторые из них так называть можно только условно (минутный объем кровообращения и пр.). Здесь уместно напомнить, что не стоит не только принимать решение о методах коррекции функции почек, но и приступать к оценке последней, предварительно не разобравшись в происхождении почечных расстройств.

Одна из внепочечных причин расстройства мочеобразования заключается в изменениях крови и кровообращения (содержание -гемоглобина в циркулирующей крови, ее рН; сердечный выброс, -артериальное давление и пр.). Внепочечные причины дизурий тоже могут быть распознаны по простым признакам (окраска, температура покровов, симптом, белого пятна и пр.). Соответственно о надежности и стойкости купирования почечных расстройств можно думать только тогда, когда помимо диуреза нормализуются и показатели тех систем, расстройство которых привело к дизурии.

Свою задачу по очистке организма от избытка некоторых конечных продуктов жизнедеятельности почки исполняют совместно с органами других функциональных систем. Примером такой задачи является удаление избытка кислых валентностей и почками, и легкими. Функциональные показатели каждого из этих органов изменяются в соответствии с результативностью работы органа-смежника. Недостаточность функции почек по экскреции кислот сопровождается компенсаторной гипервентиляцией легких. Показатели вентиляции легких определяются довольно просто и могут быть критериями адекватности восстановления функции почек (по крайней мере касательно регуляции рН).

С незапамятных времен известен специфический запах уремического больного. Рвота, анемия, артериальная гипертензия далеко не полный переченьрасстройств других функциональных систем, страдающих при почечной недостаточности.

Простые признаки

Для профессионала, имеющего хотя бы некий базовый уровень врачебной подготовки, нет необходимости приводить перечень простых признаков, характеризующих выделительную систему. Но интерпретация этих признаков в конкретной обстановке явно нуждается в обсуждении.

Начнем с самого простого - с диуреза, т.е. с количества мочи, выделяемой за некоторое время. Общепринятыми показателями диуреза являются суточный диурез, ночная его часть, часовой диурез, минутный диурез, выражаемый обычно числом капель. Нужно ли всегда учитывать все эти показатели, достаточно ли одного из них, какой из этих показателейболее ценен в данной обстановке? Попытаемся найти ответы. Вряд ли кто из специалистов будет настаивать на необходимости учета всех перечисленных показателей одновременно. Потому вполне логично ограничить задачу одним вопросом: какой показатель надо учитывать в данной ситуации?

При работе с пациентами, не требующими неотложного вмешательства (неосложненный ближайший послеоперационный период), общепринятым является ежечасное измерение контролируемых функциональных показателей. Такой же метод в подобных случаях применим и к контролю диуреза. Из почасового диуреза перед утренней пересменкой вычисляется диурез за сутки.Его величине используется и для оценки гемо-гидробаланса. Определение белка в суточной порции мочи более информативно, чем этот показатель анализа порции мочи, собранной за короткое время (Е.М. Шифман, 1994).

Опасность сиюминутных осложнений требует более оперативного, чем почасовой, контроля за состоянием пациента. Если отяжеляются расстройства систем дыхания или кровообращения, это сразу отражается внешне да еще подтверждается сигналами мониторов. Такое отяжеление обычно замечается тотчас. Контроль диуреза с часовыми интервалами может дать информацию об ухудшении функции почек с существенным опозданием. Потому при неустойчивом состоянии пациента более оперативный, чем почасовой. контроль диуреза не уступает по значимости оперативному контро пю за дыханием к гемодинамикой. И увеличения трудовых затрат не требуется. Нужно всего-навсего расположить мочеприемник так, чтобы капли мочи были почти всегда а попе зрения медицинского персонала. Стоит лишь однажды за смену посчитать частоту капель, и последующие изменения диуреза будут тотчас замечаться даже без точного подсчета. Сама собой разумеется постоянная проходимость мочевыводящих трубок.

Сложнее обеспечить оперативный контроль за диурезом у неконтактных пациентов мужского пола, когда вместо катетеризации мочевого пузыря используется мочеприемник с наружной фиксацией. В таких случаях опорожнение мочевого пузыря происходит периодически, т.е., в автоматическом режиме после его наполнения.

При внимательном осмотре в сочетании с другими физикальными приемами о диурезе можно достаточно точно судить по признакам наполнения мочевого пузыря. У мужчин эти признакиболее демонстративны, чем у женщин. Ну а когда опасность просмотра смертельных осложнений выше опасности мужских осложнений катетеризации, приходится ставить мочевой катетер.

Насмотревшись на яркие рекламные свидетельства технического прогресса, коллеги, подавленные несоответствием родной реальности и великолепия мировых достижений, опускают руки. При этом забывается, что где-то хранится простой, надежный цистоскоп. А такой прибор наверняка есть в любой больнице с хирургическими койками. Чтобы пользоваться цистоскопом, не нужно урологической и вообще никакой специализации. Безвредные красители, пригодные для введения в вену и выводимые почками, тоже не дефицит. Так что хромоцистоскопию вполне можно отнести к простейшим диагностическим приемам, дающим ценную диагностическую информациюбез дорогих ультразвуковых или рентгеновских устройств.

Высокоинформативные лабораторные и технические методы оценки выделительной системы здесь не являются предметом обсуждения. При самом скудном диагностическом оснащении провинциальной больницы, где развернуты палаты интенсивной терапии, грамотная оценка результатов и простейшего обследования тоже позволяет своевременно откорректировать лечебный комплекс, в том числе обоснованно решить вопрос об эвакуации больного в клинику. Одним из важнейших условий грамотной оценки диагностических показателей является цифровое их выражение и точная периодичность их определения. Ценность такого простого признака, как относительная плотность мочи, существенно возрастает при оценке его в комплексе с диурезом. По данным W. Seifart (1973, цит, по М.П. Павловский и соавт., 1987), при диурезе не менее 1000 мл/сут. единица относительной плотности мочи свыше 1000 соответствует 40 ммоль шлаков. В течение суток почками должно быть выведено 1400*100 ммоль шлаков. Зная относительную плотность мочи и диурез, нетрудно рассчитать адекватность выделительной функции почек, должный диурез при известной относительной плотности мочи или должную относительную плотность мочи при известном диурезе. Так получается, что, выделяя за сутки 1000 мл мочи, почки обеспечивают адекватное очищение организма при относительной плотности мочи 1035. Вследствие катаболизма при септических состояниях продукция азотистых шлаков возрастает. Следовательно, очистительная функция почек будет адекватной, если будет больше выделяться мочи или будет выше ее относительная плотность. Так, при перитоните диурез должен быть не менее 1500 мл/сут.

Если при этом еще и сравнивать цифровые результаты простейшего анализа мочи с точно определенными функциональными показателями других систем жизнеобеспечения, то можно обоснованно назначать лечение, направленное не только на выделительную, но и на другие системы (корректировать режим ИВЛ, воздействовать на кровообращение и т.п.).

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒