ТЕМА: Вегетативная нервная система ( ВНС).

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 20Следующая ⇒

В обычных условиях человек не замечает сложной деятельности органов и систем по обеспечению жизни и приспособлению к окружающей среде: это работа ВНС. В условиях же болезни импульсы от больного органа поступают в КГМ и осознаются, подобные же ощущения возникают и при патологии ВНС.

Роль ВНС:

1. Гомеостатическая функция – постоянство рабочих параметров внутренней среды;

2. Приспособление деятельности органов и систем к изменениям внешней среды (например, при понижении температуры повышается теплопродукция и снижается теплоотдача);

3. Гомеокинетическая функция – вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности, необходимая ее перестройка (незримая адаптация).

Строение ВНС.

В настоящее время выделяют:

1. Надсегментарный уровень, включающий гипоталамус, лимбическую систему (эмоции, поведение, мотивации с подготовкой внутренней среды), ретикулярную формацию (сон и бодрствование). Гипоталамус, представляющий тонкую полоску мозгового вещества – дно 3 желудочка, имеет 32 пары ядер и связан с ликворной системой, т. к. граничит с 3 желудочком и субарахноидальным пространством, связан также с кровеносной системой. В гипоталамусе отсутствует глиозная прослойка между капиллярами и нейронами, а некоторые капилляры проходят через тело клеток. Вследствие таковой особенности гипоталамус чувствителен к изменениям химизма крови, но снижение ГЭБ обуславливает его ранимость. Гипоталамус связан с эндокринной системой – через воронку и стержень с гипофизом, куда он посылает свои либерины и статины, и свои гормоны – вазопрессин и окситоцин. Гмпоталамус тесно связан с лимбической системой (эмоциональный фон отброса гормонов) и КГМ. Т.о. деятельность его зависит от коры и подкорки. Гипоталамус является высшим вегетативным центром, регулирующим жировой, белковый, углеводный, водно-солевой обмены, осуществляющим температурную и иммунную регуляцию и гемостаз.

2. Сегментарный уровень ВНС. Ее структуры лежат в сегментах спинного мозга и ядрах ствола головного мозга, на этом уровне выделяют ПНС и СНС. К ПНС в стволе мозга относится ядро Якубовича (регуляция внутренних мышц глаза и мышцы, суживающей зрачок – регуляция аккомодации), ядра IX и Х пар ЧМН – осуществление глотания, иннервация дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем. В спинном мозге отдел ПНС включает центры крестцовых сегментов – иннервация тазовых органов: прямой кишки, мочевого пузыря, половых органов. От центров ПНС в стволе и спинном мозге отходят длинные преганглионарные волокна, которые доходят до органов-мишений. Так осуществляется точная регуляция конкретного органа, а в органе находятся интрамуральные ганглии, от которых идут короткие постганглионарные волокна (здесь медиатором является ацетилхолин). Отдел СНС сегментарного уровня образован центрами в боковых рогах шейных и грудных сегментов, от ядер серого вещества отходят короткие постганглионарные волокна, разветвляющиеся во внутренних органах. Т.о. эффект симпатического раздражения носит распространенный характер, влияние оказывается на различные органы и системы. В симпатических центрах и узлах СНС используется ацетилхолин, а на периферии – адреналин. ПНС и СНС дополняют друг друга и не обязательно противоположным образом (потовые железы имеют только парасимпатическую иннервацию).

3. Кроме сегментарного уровня выделяют периферический уровень ВНС - это вегетативные волокна, идущие в составе периферических нервов и оканчивающиеся в сосудах, внутренних органах, секреторных железах. Особо выделяют ВНС ЖКТ – автономное образование, интегрирующее деятельность ЖКТ (секрецию, перистальтику и др.). В ВНС открыто до 10 медиаторов: ацетилхолин, адреналин, серотонин, дофамин, норадреналин, вещество Р (вызывает боль) и др. В отличие от соматической нервной системы вегетативные волокна не имеют миелиновой оболочки (они безмякотные), т.о. скорость проведения по ним 5-10 м/с, а по соматическим – 100 м/с. Для ВНС характерен переход импульса на ответвления: аксон-рефлекс, что обеспечивает распространенность импульса, его диффузию. Т.о. в отличие от соматической НС в ВНС все расплывчато, смутно, что наблюдается и при патологии ВНС.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ ВНС – ПОВРЕЖДЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ.

Повреждение надсегментарного уровня ВНС.

Это дает синдром вегетативной дистони – дисрегуляции работы органов и систем, несогласованности в их работе, это выражается в:

1. Черезмерных колебаниях в деятельности той или иной системы, флюктуация функций значительно превышает нормальные пределы и ощущается больным - он чувствует медлительность пульса, снижение АД и т.д.;

2. Рассогласование работы внутренних органов при изменении внешней среды: нарушение суточного режима, переход от сна к бодрствованию, внешней деятельности - рассогласование проявляется при физическом, умственном труде, т.к. не хватает энергии для работы, ощущается слабость.

Причины вегетативной дистонии:

1. недостаточная развитость образований лимбико-ретикулярного комплекса, что уже проявляется в детском возрасте;

2. дистония в условиях перестройки организма в критические периоды: половое созревание, климакс, период новорожденности, бурного роста, беременности и после нее, когда предъявляются особенно высокие требования к центральной регуляции;

3. после истощяющих болезней, часто после черепно-мозговой травмы, психических нарушениях, психогениях (психоэмоциональных стрессах). Т.о. вегетодистония может быть врожденной (конституциональной) и приобретенной.

Общие проявления вегетодистонии: нарушение адаптации к внешним условиям, метеолабильность, плохая переносимость умственных и физических нагрузок, поскольку организм не готов к такой деятельности; чувствуется постоянная слабость, дискомфорт. Кроме общих симптомов вегетативная дистония проявляется нарушением деятельности отдельных органов и систем, для нарушений центральной регуляции характерна множественность жалоб – по всему организму. В норме человек не чувствует, как он дышит, как работает его сердце и т.д., а при патологии приходится обращать внимание на свой внутренний мир.

Вегетодистония в сердечно-сосудистой системе. Проявляется игрой вазомоторов кожи (при волнении легко изменяется окраска – от бледной до красной, появляются пятна), может быть акроцианоз со стороны дистальных отделов, чувство прилива к голове, пульсирующие головные боли; со стороны сердца – сердцебиение, постоянные перебои, боли колющего характера – кардиалгии; меняется АД.

Дистония респираторной системы: чувство нехватки воздуха, сдавления грудной клетки, удушья; форсированное, волевое дыхание, т.к. в условиях гиперкапнии дыхательный центр работает плохо, но при искусственно создаваемой гипокапнии работа ДЦ еще более затрудняется, наступает гипервентиляционный синдром (испуг, паника, сердцебиение, страх), поскольку замыкается круг патогенеза: СО₂ регулирует тонус сосудов, и при гипокапнии сосуды спазмируются, т.о. больной сам снижает уровень мозгового кровотока, что дает головокружение, обмороки.

Вегетодистония ЖКТ: нарушение автоматического акта глотания – чувство застревания комка в горле, что дополнительно привлекает внимание больного и ведет к поперхиванию, страху глотать. Диспептические явления: сухость рта, тошнота, отрыжка, икота, изжога, рвота; возможны дискинетические, моторные расстройства: гиперперистальтика, урчание в животе, запоры.

Мышечная система, терморегуляторная и мочевыделительные системы: их расстройства при дистониях не выходят за рамки нормальных отклонений – каждый орган функционирует нормально, но согласование работы между отдельными органами и настройка работы между ними нарушены – это болезнь адаптации, нарушения приспособляемости к внешней деятельности.

Чаще вегетодистания проявляется генерализованным нарушением работы многих органов и систем, однако если человек переболел в пределах одной системы или органа, то нарушения выражаются только при ослаблении данной системы (отцентрированные жалобы) – тут необходимо дифференцировать нарушение центральной регуляции от болезни самого органа (кардиалгию от патологии сердца, отраженными болями остеохондроза).

Течение вегетодистонии часто перманентно, т.е. постоянно, но возможны и взрывы вегетативной патологии – кризы – это максимальные нарушения вегетативной иннервации, часто от дополнительных тяжелых нагрузок организму. Кризы чаще появляются на фоне перманентного нарушения регуляции внутренней среды. Кризы обусловлены провоцирующими факторами: развод, бросил муж, заболел ребенок, неприятности на работе и др. (внезапная беременность, обильные месячные), из физических факторов – гиперинсоляция, воздействие электромагнитного поля.

Вегетативный криз – приступообразное, внезапное ухудшение центральной регуляции внутренней среды, длительность его – 30-60 мин. По характеру выделяют симпатоадреналовый тип и парасимпатический (вагоинсулярный) тип криза, или смешанный, когда в клинической картине одновременно есть и симпатические и парасимпатические проявления. Криз сопровождается психическими реакциями – страх, беспокойство, паника – паническая атака.

Симпатоадреналовый криз. Без всякой необходимости появляется сильное сердцебиение (130-160 уд/мин), повышается АД, бледнеет кожа, появляется пилореакция, дрожание мышц, одышка, чувство нехватки воздуха, жар или холод, тревога, страх за жизнь. Такое возбужденное состояние, продлившись 30-60 минут внезапно прекращается. В следствии спазма почечных сосудов, нарушается фильтрация мочи, но после криза выделяется большое количество светлой мочи со сниженным удельным весом (феномен – уриноспастика). Тяжесть симпатоадреналового криза зависит от массы выброшенного адреналина, вызывающего перестройку в деятельности органов и систем, после окончания криза чувствуется разбитость, слабость. Парасимпатический или вагоинсулярный кркз. Проявляется дискомфортом, слабостью, головокружением, спазмирующими болями в животе, гиперперистальтикой, позывами на тошноту, чувством замирания в области сердца, потерей пульса, тенезмами, выраженным бронхоспазмом. После приступа – диареей. Симпатоадреналовый криз течет тяжелее и с выраженным испугом. Бывают и смешанные кризы.

Лечение вегетодистонии. Оно трудно, т.к. правильная интеграция внутренней и внешней деятельности это тонкий механизм, но определенное улучшение от лечения может быть. Устраняют этиологический фактор: устранение психогенных влияний, профессиональных вредностей, лечение текущих хронических болезней. Ведение здорового образа жизни, с ритмичной распланированной деятельностью, правильным чередованием труда и отдыха, сна – эта стереотипность дисциплинирует нервную систему. Питание: с повышенным содержанием белка при кризах СНС и безбелковая, растительная диета при парасимпатических кризах (для стимуляции вагуса). Исключают гиподинамию – прогулки; морские ванны, соответствующий климат. Фармакотерапия: малыми транквилизаторами, имеющими сродство к лимбико-ретикулярному комплексу – реланиум, элениум, нитразепам (и др. бензодиазепины); транквилизаторы: препараты белладонны – белласпон, беллоид, беллатаминал; оксибутират натрия в электрофорезе, малые дозы барбитуратов при стойком снижении эмоционального тонуса (разуверивание в себе), амитриптилин, препараты лития. Стимулирующее лечение при парасимпатических кризах для устранения слабости: сиднокарб, растительные стимуляторы (настойки женьшеня, пантокрин, элеутерококк). Т.о. лечение комплексное.

При вегетативном кризе оказывают экстренную помощь. Инъекции: реланиума, седуксена, кроме того используют транквилизаторы и малые нейролептики – амфетамин, меридил. Для кризов СНС применяют b-адренолитики: обзидан, анаприлнн, пирроксан в инъекциях (a-адренолитик), при вегетоинсулярных кризах – атропиноподобные препараты: атропин, платифиллин. Используют лекарственные смеси, включающие противосудорожные препараты, бензодиазепины и ганглиоблокаторы, например: смесь Громова: пирроксан, спазмолитик, димедрол, кофеин, которая предотвращает возникновение криза.

Следующий синдром нарушения центральной, надсегментарной регуляции – расстройство терморегуляции. Центры терморегуляции расположены в сером бугре (tuber cinereuin). Открыл это Клод Бернар, вызвав температурный криз уколом глюкозы в дно 3 желудочка. При нарушении надсегментарного уровня регуляции ВНС возникают следующие нарушения терморегуляции:

· Синдром неинфекционной лихорадки. Это выражается в постоянном субфебрилитете (37, 2-38°С), познабливании, слабости, дискомфорте, и если это длится долго больные обращаются к врачу (терапевтам, фтизиатрам, ревматологам). Характерна хорошая переносимость больным температуры. Нарушено суточное колебание температуры: утром она выше, а вечером и ночью она ниже (инверсии температуры). Извращена температурная регуляция в различных точках тела, появляются температурные асимметрии с разницей 0, 5°С, устраняется разница между подмышечной и ректальной температурой (в норме – 0, 5°С), или даже подмышками температура превышает ректальную. Характерно отсутствие реакции от жаропонижающих средств: аспирина, амидопирина, существует несоответствие между величиной температуры и ЧСС (симптом ножниц), что говорит о рассогласовании в работе различных систем. Отсутствуют воспалительные изменения в крови. При нарушении терморегуляции уровень теплопродукции не изменяется, а страдает теплоотдача (нарушена иннервация поверхностных сосудов). Лабораторный феномен - у больных с синдромом неинфекционной лихорадки нет повышения концентрации простагландинов. Субфебрилитет довольно часто бывает при вегетодистониях.

· Температурные кризы. Чаще они бывают у детей от недостаточной зрелости терморегуляторных центров. Внезапно повышается температура (до 39°С), а врач не может ничего найти. У грудных детей это связывают с прорезыванием зубов, перегреванием, повышенной подвижностью ребенка, однако чаще это именно следствие незрелости структур серого бугра, когда ребенок еще экспериментирует с собой и учится на опыте.

· Синдром ознобления или термоадаптации. При этом больной плохо переносит колебания температуры, чувствителен к сквозняку, повышенной влажности, ветру, жалуется на зябкость, просит закупорить все двери и форточки и включить отопление. Такая сенситивность – следствие несовершенной терморегуляции и дезадаптации. Существует и синдром стабильной гипотермии.

Лечение: исключение патологических воздействий на сегментарный уровень (производственных факторов, хронических болезней, повторных стрессов), для восстановления работы терморегуляторных центров используют b-блокаторы (обзидан, анаприлин, пропранолол), из непосредственных воздействий на гипоталамус применяют церебральную электростимуляцию аппаратом " Ленар", стимуляция проводится прямоугольными импульсами, вызывающими снижение болевого порога (анальгезию), седативный эффект, нормализацию работы центров. Из лекарств применяют электрофорез оксибутирата натрия (g-оксимасляная кислота) – транстибиально, реланиум и седуксен – трансназально.

Нейрообменноэндокринные синдромы обусловлены близостью гапоталамуса и гипофиза. Для патологии гипоталамуса характерен полигландулярный синдром (множественные нарушения со стороны эндокринной системы) и сочетание внутренних расстройств с вегетативными, эмоциональными расстройствами, такая клиника помогает отдифференцировать диагноз.

Синдром церебрального ожирения. Нарушение жирового обмена ведет к повышению массы и равномерному распределению жира. Давление часто повышено, на коже видны багровые пятна и полосы – стрии. Отмечается гиперфагия. Патология жирового обмена ведет к отставанию развития половых желез. В силу своей большой массы, больные ограничены в движениях, стеснительны, что ведет к изоляции, отрицательным эмоциям и психическим реакциям. И для того чтобы отвлечься от грустных мыслей, больные находят удовольствие в еде. Лечение: диетотерапия, психотерапия (для объяснения сущности болезни), используют воздействие на гипоталямус поля УВЧ, аппарат " Ленар", мезатон, при гиперфагии – аноректики, устраняется гиподинамия.

ЛЕКЦИЯ №5.

ТЕМА: Продолжение о ВНС.

Синдром Иценко-Кушинга. Заключается в избыточной продукции АКТГ. При нарушении надсегментарного уровня ВНС (гипоталамуса) выделяется избыток рилизинг-факторов, которые стимулируют образование базальными клетками гипофиза АКТГ, под действием которого кора надпочечников продуцирует кортизол, дающий всю симптоматику: ожирение по бычьему типу, жир откладывается на лице и в верхней части туловища (лунообразное лицо), отложения жира над остистыми отростками С_6-7 образует жировой горб, много жира в области надплечий, верхних конечностей, а дистальные отделы их худые (атрофия мышц). От кортизола повышается АД – лицо красное, эритремия, повышение глюкозы в крови (вторичный сахарный диабет). Увеличено выделение кальция – остеопороз, искривление конечностей, переломы трубчатых костей. На коже живота, бедрах, плечах – багрово-синие полосы – стрии. Синдром этот встречается не только при патологии гипоталамуса, но и при аденоме гипофиза (гиперплазии базофильных клеток), при опухолях коры надпочечников (кортикостерома), лечение при этом разное.

Синдром несахарного мочеизнурения (инсипедарный синдром – diabetis insipidus). Это связано с недостаточной выработкой в гипоталамусе клетками параоптического и паравентрикулярного ядер вазопрессина (антидиуретического гормона). Вазопрессин достигает через воронку и стебель гипофиза и в нем кумулируется, при его недостатке нарушается концентрация мочи (реабсорбция) и выделяется преимущественно первичная моча – до 40 л в сутки светлой, с низким удельным весом мочи (уд. вес менее 1, 005). В ней нет глюкозы и кетоновых тел, что позволяет отличить полиурию от сахарного диабета. От потерь жидкости возникает жажда (пьют иногда свою мочу, когда пить нечего) – выпивают до 15-20 литров в сутки, т.к. если не давать жидкости, возникает токсикоз, гипермолярность крови, выход жидкости из тканей, повышение температуры, слабость, обездвиживание, кома.

ЛЕЧЕНИЕ: заместительная терапия гормонами – адиурекрин, адиуретин или вазопрессин.

Синдром персистирующей галактореи, аменореи. Проявляется в гиперпродукции пролактина, что дает два симптома: прекращение месячных и выделение молока вне беременности. Часто добавляется гипотрофия матки, яичников (стерильность). На снимке турецкого седла находят аденому гипофиза или его гиперплазию, что связано с избыточным влиянием гипоталамуса и гиперпродукцией пролактина.

ЛЕЧЕНИЕ: парлодел, бромкриптан. Они уменьшают объем гипофиза и синтез пролактина. Антагонистом пролактина является дофамин (L-допа) Применяют и хирургическое лечение – удаление аденомы.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒