Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки.

⇐ ПредыдущаяСтр 22 из 23Следующая ⇒

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно.

Искусственный аборт (abortus artificialis) - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов.

а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации)

б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели.

Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:

1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография).

Техника искусственного аборта:

1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.

2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости.

3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расширителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вводятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0, 5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно травматическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителями, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наибольшего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. рекомендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергичные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движения кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных углов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуальной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Операцию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

2) вакуум-аспирация - используется для удаления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расширение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0, 5-0, 6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности может проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не требует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизвольный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепатитом В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности раннего срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнитно-импульсной терапии " Сета-1" ) – осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавливается через 30-40 дней.

Прерывание беременности в поздние сроки производится по показаниям, определенными законодательством РБ.

а) медицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в любом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не совместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Беременность при их наличии прерывается в любые сроки

в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, наличие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность может прерываться до 21 недели.

Для прерывания беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы:

а) оперативные методы

1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщинам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков маточных труб. При инфицированных абортах, если производится хирургическое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами

2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

б) консервативные методы

1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий для расширения цервикального канала.

Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способствует расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повышается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.

Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматичный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родовых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наиболее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.

Метод интраамнионального введения гипертонического раствора натрия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные осложнения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.

3) введение простагландинов - простин Е₂(динопростон), простин F₂_a (динопрост), простин F₂_a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 212223 Следующая ⇒