II. История настоящего заболевания

Стр 1 из 2Следующая ⇒

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Рахимова Наталья Николаевна

2. Возраст: 41 года (дата рождения: 28.04.1974.)

3. Пол: женский

4. Профессия: биолог

5. Место постоянного жительства: РБ г.Уфа, 50лет Октября 11-54

6. Дата поступления в стационар: 17.12.2015г.(экстренно)

7. Дата курации: 23.12.2015г.-28.12.15

II. Жалобы

На общую слабость, потлтвость, озноб, сухой кашель, ноющая диффузная головная боль

II. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

заболела остро, 7 дней назад. Появился кашель, слабость, потливость, озноб. Не лечилась, не обследовалась. 17.12.2015 ухудшение состояния (на улице – слабость, потливость, одышка), вызвала СМП, доставлена в стационар ГКБ, сделала R ОГК – выявлена пневмония слева. В экстренном порядке госпитализирована в ГБУЗ РБ ГКБ №5

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Родилась и живет в РБ г. Уфа. Замужем. 1 ребенок. Работает биологом.

Перенесенные заболевания: детские инфекции. ОРВИ. Грипп. Страдает гипертонической болезнью более 5 лет, максимальные цифры повышения АД – 160\100мм.рт.ст., миома матки, ЖКБ, болезнь Виллебранда. Принимает Дилтиазем 90мг 2р\день.

Операции: кесаревосечение(1997), ЖКБ-холицистэктомия(2011),

Для женщин менструации: регулярные Р-1 А-2

Вирусные гепатиты - отрицает, туберкулез – отрицает, сахарный диабед – отрицает

Гемотрансфузия не проводилась

Наследственность не отягощена

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
аллергические реакции: дексаметазон – повышение АД

Краткие биографические данные: родилась в 1974 г.Уфа в полной семье, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – высшее: БГУ-биологический факультет

Семейно-половой анамнез: развивалась соответственно возрасту, месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. Состоит В браке. Имела 1 беременность, закончившаяся родами – кесаревосечение

Трудовой анамнез: цитолог в лаборатории хирургического центра

Профессиональных вредностей не отмечает.

Бытовой анамнез: Семья состоит из трех человек. Живет в благоустроенной квартире г. Уфы. в зонах экологических бедствий не была.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

V. Наследственность

Не отягощена

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: больной активное.

Эмоциональная лабильность не выражена. В контакт вступает легко. Менингиальных знаков и очагов неврологических знаков нет.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 163 см, масса тела 75 кг.

Температура тела: 36, 4º С.

Выражение лица: спокойное

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, нормогидротичные. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.

Кожа умеренно влажная, тургор сохранен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые бледнорозовые, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворитенльно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 3, 5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Периферические лимфоузлы не увеличены

Зев: бледно розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: Форма кос тей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Ограничений подвижности нет

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: На общую слабость, потлтвость, озноб, частый сухой кашель днем и ночью с трудно-отделяемой мокротой светлого цвета, головная боль ноющего характера, одышка при подъеме на 3й этаж

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос звонкий, чистый.

Грудная клетка: форма правильная. Симметрично участвует в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Окружность грудной клетки – 92 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 96, на выдохе – 90. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области слева. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области слева, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.

Топографическая перкуссия:

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Ниже угла лопатки слева (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается везикулярное жесткое. ЧД – 20 в мин

Побочные дыхательные шумы: Ниже угла левой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются.

Бронхофония: в области притупления и резкого ослабления дыхания слева ниже угла лопатки шепотная речь не проводится.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 82уд\мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют.

Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.

Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.

Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык влажный, чистый, обложен умеренно налетом, розового цвета. Дёсны, мягкое и твёрдое небо физиологичной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Окружность живота на уровне пупка 80 см.

Перкуссия:

Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Глубокая пальпация безболезнена, симптом раздражения брюшины – нет

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация:

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы:

Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Желчный пузырь отсутствует

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.

Пальпация:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы : на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении температуры тела.

Осмотр и пальпация:

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

VII. Предварительный диагноз

Основной диагноз:: Внебольничная бактериальная левосторонняя очаговая пневмония язычковых сегментов.

Осложнения: дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, степени АГ I риск 3.

Уд.вес – 1007

Бел-отр

Эп.пл. – 4-5

л\ц-4-2

ЭКГ от 18.12.15.

Синусовый ритм. ЧСС – 84уд\мин. Нарушение процессов реполяризации по нижней стенке

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания: Внебольничная бактериальная левосторонняя очаговая пневмония язычковых сегментов.

Осложнения диагноза: ДН I.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, степени АГ I риск 3.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

· на небольшую одышку при физической нагрузке

· на умеренный приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно,

· на выделение с кашлем вязкой мокроты, (около 5-10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха,

· на повышение температуры тела до 37.3-37.5°С, во второй половине дня, сохраняющейся на протяжении 3-5 часов, снижающейся самостоятельно, сопровождающейся обильным потоотделением;

· на слабость, снижение работоспособности.

На основании данных непосредственного исследования больной:

· отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области слева

· притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких слева (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

· резкое ослабление дыхания в зоне отсутствия голосового дрожания и притупления перкуторного звука

· наличие умеренного количества влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

· лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови и увеличение СОЭ

· рентгенологически –(от 17.12.15) слева в язычковых сегментах пневмоническая инфильтрация легочной ткани, перекрывающая передний косто-диафрагмальный синус

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Рахимова Наталья Николаевна

2. Возраст: 41 года (дата рождения: 28.04.1974.)

3. Пол: женский

4. Профессия: биолог

5. Место постоянного жительства: РБ г.Уфа, 50лет Октября 11-54

6. Дата поступления в стационар: 17.12.2015г.(экстренно)

7. Дата курации: 23.12.2015г.-28.12.15

II. Жалобы

На общую слабость, потлтвость, озноб, сухой кашель, ноющая диффузная головная боль

II. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Родилась и живет в РБ г. Уфа. Замужем. 1 ребенок. Работает биологом.

Операции: кесаревосечение(1997), ЖКБ-холицистэктомия(2011),

Для женщин менструации: регулярные Р-1 А-2

Вирусные гепатиты - отрицает, туберкулез – отрицает, сахарный диабед – отрицает

Гемотрансфузия не проводилась

Наследственность не отягощена

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
аллергические реакции: дексаметазон – повышение АД

Трудовой анамнез: цитолог в лаборатории хирургического центра

Профессиональных вредностей не отмечает.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

V. Наследственность

Не отягощена

12 Следующая ⇒