IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой

семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден

или демобилизован, то указать, – по какой причине). Профессия. Постоянное

место жительства. Наличие инвалидности и ее причина. Длительность

нахождения на листе временной нетрудоспособности. Проведение

экспертизы трудоспособности по необходимости.

Семейно-половой анамнез:

Для женщин: время появления менструаций, их периодичность,

продолжительность, количество выделений; возраст вступления в брак;

беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные),

их

сроки, количество, исходы и осложнения; климакс и его течение; время

окончания менструаций (менопауза), семейное положение в данный

момент.

Для мужчин: возраст вступления в брак, наличие детей; климакс и его

течение; семейное положение в данный момент.

Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать.

Дальнейшая трудовая деятельность в хронологическом порядке

с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные

смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое,

физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим

и т.д.). Профессиональные вредности с указанием длительности их

воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующей

радиации и других факторов, контакт с которыми связан с родом

профессиональной деятельности пациента).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия

в быту (характеристика квартиры, наличие удобств). Количество

проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия.

Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.

Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность

и разнообразие пищи и т. д.

Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве).

Употребление алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление

наркотиков. Токсикомании.

Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности

излагаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения

с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний,

их осложнений и проводившегося лечения. Особо следует указать на

перенесенные инфекционные

заболевания, туберкулез, гепатит («желтуху»),

венерические болезни. Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее

заменители, и были ли реакции (какие? ) на эти трансфузии. Проводилось

ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев?

Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.

Отметить наличие непереносимости пищевых продуктов, медикаментов,

вакцин и сывороток с указанием характера болезненных явлений при

их употреблении. Наличие разнообразных аллергических реакций

(вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их

сезонности и/или связи с другими внешними факторами.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания,

причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность. Наличие у ближайших родственников

злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний

(инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульты),

эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы)

и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие

у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое. Степень тяжести состояния пациента оценивается с учетом не

только данных осмотра в момент курации, но и результатов оценки прогноза

заболевания и вероятности возникновения осложнений.

Сознание: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома, бред,

галлюцинации).

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение. Конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник,

астеник). Рост, масса тела. Индекс массы тела. Осанка (прямая, сутулая),

походка (быстрая, семенящая, атаксическая, спастическая и др.).

Температура тела: _______ °С.

Выражение и особенности лица: спокойное, безразличное,

маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное

и т. п. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, ficies

Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, желтушный, синюшный –

акроцианоз или диффузный цианоз, бледный, землистый). Пигментации и

депигментации (лейкодерма) и их локализация.

Высыпания на коже (энантема): форма сыпи (розеолы, папулы,

пустулы, везикулы, экзема, пятна, буллы, «лихорадочные» высыпания –

herpes); локализации и характер высыпаний (единичные или множественные,

сливные). Следы расчесов: локализация, количество, наличие очагов

вторичной инфекции.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки»,

их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии,

гематомы), их локализация, размер и количество.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер

поверхности, наличие и характер отделяемого.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др. (их локализация,

размеры, смещаемость, болезненность).

Влажность и тургор кожи.

Волосы: тип волос, выпадение волос (алопеция).

Ногти: форма (обычная, «часовые стекла», колонихии и др.); цвет

(розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность,

ломкость. Симптом «полированных» ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, желтушный,

красный, синюшный). Влажность. Высыпания (энантема): локализация

и выраженность.

Зев: окраска, припухлость, налеты. Миндалины (величина, цвет,

наличие гноя, налетов).

Склеры: цвет (обычный (белый), желтушный, голубоватый). Наличие

инъецированности.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое,

чрезмерное). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках,

бедрах). Тип ожирения.

Отеки (oedema): локализация (конечности, поясница, живот, лицо);

распространение (местные или анасарка); выраженность (пастозность,

умеренные или резко выраженные); консистенция (мягкие или плотные);

цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации; наличие

крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки),

очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов

(затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные,

подмышечные, локтевые, паховые подколенные); величина, форма,

консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой

и окружающими тканями; состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: Степень развития (удовлетворительная, слабая); мышечные

атрофии или гипертрофии; тонус (сохранен, снижен, повышен); сила.

Болезненность при пальпации и активных движениях.

Кости. Форма костей. Наличие деформаций скелета. Болезненность

при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев

рук (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, наличие припухлости, болезненности

суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними. Движения

в суставах: их болезненность, ощущение хруста при движениях, объем

активных и пассивных движений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы

Кашель (tussis): характер кашля (продуктивность; надсадный,

«лающий» и т. д.); время появления (днем, ночью, утром), длительность

(постоянный, периодический или приступообразный); условия появления

и купирования.

Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах; количество

мокроты, выделяемой одномоментно, в течение суток; наличие примесей

крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки,

сгустки или чистая кровь – в каком объеме; цвет крови (алая, темная, ржавая

или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке (dolor): локализация, характер боли (острая,

тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная);

длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь

с дыхательными движениями и кашлем; условия, облетающие боль.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической

нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.); условия облегчения

одышки; характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер,

выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

Примечание. В начале описания каждой системы органов излагаются

жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы.

Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего

заболеваний. Если одна и та же жалоба (например, одышка при заболеваниях

органов дыхания или кровообращения) может быть симптомом поражения

разных систем, то такая жалоба должна быть описана только в том разделе

истории болезни, который посвящен описанию наиболее пораженной

системы органов.

Осмотр

Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания

через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер

и количество. Носовые кровотечения.

Гортань. Деформации и припухлость в области гортани. Голос

(громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая,

астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетка

(эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная,

рахитическая). Необходимо не просто констатировать наличие того или

иного типа грудной клетки, но и описать отличительные признаки данного

типа:

− − выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие,

втянуты);

− − ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие);

− − величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый);

− − положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно

или отчетливо, крыловидные лопатки);

− − соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

Симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или

уменьшение одной из половин, западения или выпячивания). Искривление

позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз). Окружность грудной

клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из

половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной

мускулатуры. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Глубина

дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля).

Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе – дыхание Чейн–

Стокса и Биота). Соотношение длины вдоха и выдоха. Экспираторная,

инспираторная или смешанная одышка.

Пальпация

Определение __________болезненных участков, их локализация. Определение

резистентности (эластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной

клетки – одинаковое, ослаблено, усилено (с одной стороны, где? ) – описать

по анатомическим ориентирам – вертикальным линиям грудной клетки,

ребрам и межреберным промежуткам.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука

на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный,

притупленный тупой, коробочный, тимпанический) – с точным описанием

границ каждого звука.

Таблица

Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры Справа Слева

Верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди 3–4 см

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка

ширина полей Кренига 3–8 см (чаще 5–6 см)

Нижняя граница легких

по окологрудинной линии пятое межреберье не определять

по срединно-ключичной линии VI ребро не определять

по передней подмышечной линии VII ребро

по средней подмышечной линии VIII ребро

по задней подмышечной линии IX ребро

по лопаточной линии Х ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной лишни 6–8 см 6–8 см

по лопаточной линии 4–6 см 4–6 см

Дополнение. В таблице приведены данные топографической перкуссии

легких у здорового взрослого человека нормостенической конституции. На одно

ребро ниже при астенической формы грудной клетки, на 1 ребро выше – при

гиперстенической конституции.

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных

шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное,

ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, отсутствие

дыхательного шума) с точной локализацией изменений по межреберьям и

топографическим линиям.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы (сухие или влажные), крепитация,

шум трения плевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией

найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки

(одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны).

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒