III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Стр 1 из 5Следующая ⇒

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Пол;

3. Возраст;

4. Постоянное место жительства;

5. Профессия;

6. Дата поступления;

7. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного,

предъявляемые им на момент курации. Основными жалобами следует считать

болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным

поводом для госпитализации пациента в стационар.

Описывая болезненные явления, беспокоящие больного,

на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны

(информативны) для диагностики основного заболевания. При этом

следует иметь в виду, что наиболее специфические болезненные ощущения

в отдельных случаях могут иметь меньшую выраженность (интенсивность),

чем второстепенные.

Например, больной с обострением бронхиальной астмы может

предъявлять жалобы на остро возникший, вследствие контакта с аллергеном,

холодным воздухом, воздействия резкого запаха, приступ одышки

с затрудненным выдохом и/или кашля. Приступ нередко сопровождается

вынужденным положением больного, который опирается руками о край

кровати или колени, фиксируя плечевой пояс, кроме того больного может

беспокоить резкая слабость или остро возникшая головная боль. В данном

случае на первое место при описании жалоб следует поставить остро

возникший, приступ экспираторной одышки и/или кашля, наводя врача на

мысль о возможности у больного бронхиальной астмы.

Приводится детальная характеристика жалоб: точная локализация и

иррадиация болезненных явлений, выраженность, интенсивность и зависимость

от определенных факторов, способы или средства, приносящие облегчения: 1.

На что жалуется пациент? 2. Характер болезненного (беспокоящего) явления,

(например, характер боли сжимающий, колющий, жгучий, постоянный или

приступообразный и др.), его интенсивность и продолжительность; 3. Точная

локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления; 4. Время

появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления; 5. Факторы,

вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего)

ощущения (физическое или психическое напряжение); 6. Чем и как быстро

купируется (облегчается) болезненное явление? Например, описывая

лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры,

пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода,

наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными

явлениями (кашлей, одышкой, болями в животе, желтухой и т. д.).

Необходима детальная характеристика и так называемых второстепенных

(общих, неспецифических) жалоб (общая слабость, расстройства сна и др.),

то есть следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая

имеется). Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные

схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи,

очень часто сопровождаются

тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой.

Однако у пациента при длительном течении процесса и наблюдения у врача

возможно второстепенные жалобы могут стать основными.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается

возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его

признаков до момента обследования пациента куратором.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание

(болезненное состояние, послужившее причиной госпитализации).

Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача

в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных

медицинских документов (выписки из предшествующих историй болезни,

карты амбулаторного больного и проч.).

Прописываются данные об обстоятельствах возникновения

заболевания, первых его проявлениях, динамике начальных симптомов,

особенностях обострения, длительности ремиссий, возникших осложнениях,

предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых

диагностических мероприятиях и их результатах, а также трудоспособность

за период заболевания.

Приблизительно представлена схема наиболее задаваемых вопросов

в получении ответов на эти важные вопросы:

1. В течение какого времени считает себя больным (или является

больным)?

2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное

заболевание?

3. Каковы факторы, способствовавшие началу болезни?

4. С появлением каких признаков (симптомов или синдромов)

началось настоящее заболевание?

5. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы

результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания,

характер и результаты проводившегося тогда лечения?

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения

заболевания;

в) предыдущие госпитализации по данному поводу;

г) применявшиеся лечебные мероприятия (медикаментозные

средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение),

результаты диагностических исследований (анализы крови,

мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т. д.),

эффективность лечения;

д) трудоспособность за период заболевания.

7. Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния?

Каковы результаты проводившегося лечения и обследования?

8. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента

курации?

Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного

предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются признаки

болезни, нередко на фоне ранее имевших место заболеваний.

Отмечаются и неспецифические жалобы пациента, если они имеют

отношение к проявлениям основного заболевания (например, лихорадка,

ознобы, потливость, слабость, недомогание у больного с острой пневмонией).

Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована

по следующему примерному плану:

1. На что жалуется пациент?

2. Характер болезненного (беспокоящего) явления (например, боль

сжимающая, колющая, жгучая, постоянная или приступообразная

и др.), его интенсивность и продолжительность;

3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного

(беспокоящего) явления;

4. Время появления (днем, ночью) болезненного

(беспокоящего) явления;

5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление

болезненного (беспокоящего) ощущения (физическое или

психическое напряжение);

6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное

явление?

Кроме вышеуказанной детализации для каждой из жалоб следует

указать специфические для нее признаки. Например, если больной

предъявляет жалобы на что-либо, то это может быть связано с несколькими

причинами. Во-первых, некоторые больные длительное время могут

вообще не предъявлять никаких и поэтому сами считают себя больными

более короткий период, чем есть на самом деле. Это нередко наблюдается

у больных пороками сердца, хроническими легочными заболеваниями,

инфарктом миокарда и др. Во-вторых, в силу многих причин ряд пациентов

не может адекватно оценить течение собственного заболевания в прошлом

и поэтому часто предоставляет неверные и противоречивые сведения.

В подобных случаях для установления срока начала и течения

болезни следует проанализировать медицинскую документацию больного,

расспросить его близких о течении заболевания. Если сделать это не

представляется возможным, следует попытаться узнать у самого пациента,

не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевания до

того периода, как он начал чувствовать себя больным. Например, больному с

ревматическим пороком сердца в течение нескольких лет перед появлением

первых субъективных признаков болезни могли сообщать о наличии шума

в сердце.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания,

причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность. Наличие у ближайших родственников

злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний

(инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульты),

эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы)

и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие

у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое. Степень тяжести состояния пациента оценивается с учетом не

только данных осмотра в момент курации, но и результатов оценки прогноза

заболевания и вероятности возникновения осложнений.

Сознание: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома, бред,

галлюцинации).

Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение. Конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник,

астеник). Рост, масса тела. Индекс массы тела. Осанка (прямая, сутулая),

походка (быстрая, семенящая, атаксическая, спастическая и др.).

Температура тела: _______ °С.

Выражение и особенности лица: спокойное, безразличное,

маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное

и т. п. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, ficies

Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые:

цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, желтушный, синюшный –

акроцианоз или диффузный цианоз, бледный, землистый). Пигментации и

депигментации (лейкодерма) и их локализация.

Высыпания на коже (энантема): форма сыпи (розеолы, папулы,

пустулы, везикулы, экзема, пятна, буллы, «лихорадочные» высыпания –

herpes); локализации и характер высыпаний (единичные или множественные,

сливные). Следы расчесов: локализация, количество, наличие очагов

вторичной инфекции.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки»,

их локализация и количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии,

гематомы), их локализация, размер и количество.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер

поверхности, наличие и характер отделяемого.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др. (их локализация,

размеры, смещаемость, болезненность).

Влажность и тургор кожи.

Волосы: тип волос, выпадение волос (алопеция).

Ногти: форма (обычная, «часовые стекла», колонихии и др.); цвет

(розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность,

ломкость. Симптом «полированных» ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, желтушный,

красный, синюшный). Влажность. Высыпания (энантема): локализация

и выраженность.

Зев: окраска, припухлость, налеты. Миндалины (величина, цвет,

наличие гноя, налетов).

Склеры: цвет (обычный (белый), желтушный, голубоватый). Наличие

инъецированности.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое,

чрезмерное). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках,

бедрах). Тип ожирения.

Отеки (oedema): локализация (конечности, поясница, живот, лицо);

распространение (местные или анасарка); выраженность (пастозность,

умеренные или резко выраженные); консистенция (мягкие или плотные);

цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации; наличие

крепитации (при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки),

очаговых уплотнений (их локализация, размер, болезненность).

Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов

(затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные,

подмышечные, локтевые, паховые подколенные); величина, форма,

консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой

и окружающими тканями; состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: Степень развития (удовлетворительная, слабая); мышечные

атрофии или гипертрофии; тонус (сохранен, снижен, повышен); сила.

Болезненность при пальпации и активных движениях.

Кости. Форма костей. Наличие деформаций скелета. Болезненность

при ощупывании и поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев

рук (симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: Конфигурация, наличие припухлости, болезненности

суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними. Движения

в суставах: их болезненность, ощущение хруста при движениях, объем

активных и пассивных движений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы

Кашель (tussis): характер кашля (продуктивность; надсадный,

«лающий» и т. д.); время появления (днем, ночью, утром), длительность

(постоянный, периодический или приступообразный); условия появления

и купирования.

Мокрота (sputum): характер, цвет, консистенция и запах; количество

мокроты, выделяемой одномоментно, в течение суток; наличие примесей

крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки,

сгустки или чистая кровь – в каком объеме; цвет крови (алая, темная, ржавая

или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке (dolor): локализация, характер боли (острая,

тупая, колющая и др.); интенсивность (слабая, умеренная, сильная);

длительность (постоянная или приступообразная); иррадиация; связь

с дыхательными движениями и кашлем; условия, облетающие боль.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической

нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.); условия облегчения

одышки; характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер,

выраженность и продолжительность приступов, их купирование.

Примечание. В начале описания каждой системы органов излагаются

жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы.

Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего

заболеваний. Если одна и та же жалоба (например, одышка при заболеваниях

органов дыхания или кровообращения) может быть симптомом поражения

разных систем, то такая жалоба должна быть описана только в том разделе

истории болезни, который посвящен описанию наиболее пораженной

системы органов.

Осмотр

Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания

через нос (свободное или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер

и количество. Носовые кровотечения.

Гортань. Деформации и припухлость в области гортани. Голос

(громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса – афония).

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая,

астеническая, гиперстеническая; патологические формы грудной клетка

(эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, воронкообразная,

рахитическая). Необходимо не просто констатировать наличие того или

иного типа грудной клетки, но и описать отличительные признаки данного

типа:

− − выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие,

втянуты);

− − ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие);

− − величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый);

− − положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно

или отчетливо, крыловидные лопатки);

− − соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки.

Симметричность обеих половин грудной клетки (увеличение или

уменьшение одной из половин, западения или выпячивания). Искривление

позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз). Окружность грудной

клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Симметричность дыхательных движений (наличие отставания одной из

половин грудной клетки при дыхании). Участие в дыхании вспомогательной

мускулатуры. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Глубина

дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля).

Ритм дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе – дыхание Чейн–

Стокса и Биота). Соотношение длины вдоха и выдоха. Экспираторная,

инспираторная или смешанная одышка.

Пальпация

Определение __________болезненных участков, их локализация. Определение

резистентности (эластичности) грудной клетки.

Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной

клетки – одинаковое, ослаблено, усилено (с одной стороны, где? ) – описать

по анатомическим ориентирам – вертикальным линиям грудной клетки,

ребрам и межреберным промежуткам.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука

на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный,

притупленный тупой, коробочный, тимпанический) – с точным описанием

границ каждого звука.

Таблица

Топографическая перкуссия

Анатомические ориентиры Справа Слева

Верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди 3–4 см

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка

ширина полей Кренига 3–8 см (чаще 5–6 см)

Нижняя граница легких

по окологрудинной линии пятое межреберье не определять

по срединно-ключичной линии VI ребро не определять

по передней подмышечной линии VII ребро

по средней подмышечной линии VIII ребро

по задней подмышечной линии IX ребро

по лопаточной линии Х ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

по средней подмышечной лишни 6–8 см 6–8 см

по лопаточной линии 4–6 см 4–6 см

Дополнение. В таблице приведены данные топографической перкуссии

легких у здорового взрослого человека нормостенической конституции. На одно

ребро ниже при астенической формы грудной клетки, на 1 ребро выше – при

гиперстенической конституции.

Аускультация легких

Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных

шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное,

ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, отсутствие

дыхательного шума) с точной локализацией изменений по межреберьям и

топографическим линиям.

Побочные дыхательные шумы. Хрипы (сухие или влажные), крепитация,

шум трения плевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией

найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки

(одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны).

Жалобы

Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в области верхушки

сердца, слева от грудины и др.), иррадиация. Характер (сжимающая, жгучая,

колющая, ноющая и др.). Интенсивность. Продолжительность (постоянные

или приступообразные боли, их длительность). Условия возникновения (при

физической нагрузке, эмоциональных переживаниях, в покое и т. д.). Чем

и как скоро купируются (нитроглицерином, в состоянии покоя, седативными

средствами, анальгетиками, наркотиками).

Одышка. Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое),

характер и продолжительность одышки, чем купируется.

Удушье. Время и условия появления (время суток, при физической

нагрузке, в покое), характер и длительность приступов, чем провоцируются

и купируются.

Сердцебиение (palpitation cordis), перебои в работе сердца.

Характер аритмии (постоянный или приступообразный, в виде

единичных сбоев, «переворотов» сердца или абсолютно нерегулярного

сердцебиения);

длительность приступов, их частота, когда возникают

и чем купируются.

Отеки (oedema). Локализация (конечности, поясница, лицо, живот);

распространенность (местные или анасарка); выраженность (пастозность,

умеренная или резкая выраженность); время появления или увеличения

(к вечеру, утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость

нарастания стеков. Факторы, способствующие уменьшению или

исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные препараты и др.).

Осмотр

Осмотр шеи. Состояние вен и артерий; их патологические изменения

и характер пульсации.

Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца. Видимые

пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация,

пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца (их

наличие, локализация и выраженность).

Пальпация

Верхушечный толчок. Локализация (указать межреберье и отношение

к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный,

приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок. Его локализация, площадь и сила.

Эпигастральная пульсация. Ее распространенность (ограниченная

или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной

аорты, сердца, печени).

Пульсация на основании сердца. Определение наличия и выраженности

пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины.

Пульсация аорты в яремной ямке. Ее распространенность

и выраженность. Атипическая пульсация в области сердца. Ее

распространенность, локализация и выраженность.

Дрожание в области сердца (fremitus). Его локализация, выраженность

и связь с фазами сердечной деятельности.

Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности

и гиперестезии.

Перкуссия

Относительная печеночная тупость по правой среднеключичной

линии пятого межреберья (норма).

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

• правая: на ________ см (кнаружи – кнутри – от правого края

грудины). В IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края

грудины у здорового взрослого человека нормостенической

конституции;

• левая: на ________ см (кнутри – кнаружи – от левой средней

ключичной линии).

• В V межреберье на 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии

у здорового взрослого человека нормостенической конституции.

При смещении верхушечного толчка вниз вVI–VII межреберьях,

перкуссия начинается в соответствующих межреберьях.

• верхняя: на уровне ________ межреберья (ребра). На уровне

верхнего края III ребра на 1, 5 см кнаружи от левого края грудины

(но не по окологрудинной линии!!! ) у здорового взрослого человека

нормостенической конституции.

Поперечник относительной тупости сердца: ________ см.

Определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до

правой границы этой «тупости», находящейся обычно в IV межреберье (в

норме 3–4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило,

в V межреберье (в норме 8–9 см). В результате поперечник относительной

тупости сердца в норме составляет 11–13 см.

Ширина сосудистого пучка: ________ см. В норме расстояние между

границами сосудочного пучка (нахождение границ сосудочного пучка во II

межреберье слева и справа) составляет 5–6 см.

Границы сосудистого пучка:

справа • II межреберье – по правому краю грудины у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• слева II межреберье – по левому краю грудины у здорового взрослого

человека нормостенической конституции.

Конфигурация сердца: Выявляют дополнительные границы правого

и левого контура относительной тупости сердца:

• справа III межреберье – по правому краю грудины у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• слева III межреберье – по окологрудинной линии у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• слева IV межреберье – по вертикальной линии, проведенной

посередине между границами относительной сердечной тупости в V

и III межреберьях у здорового взрослого человека нормостенической

конституции.

Конфигурация сердца бывает нормальная, митральная, аортальная,

смешанная, cor bovinum.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

• правая: на _______ см. от левого края грудины. Справа на уровне

IV межреберья по левому краю грудины у здорового взрослого

человека нормостенической конституции.

• левая: на _______ см. кнутри (кнаружи) от левой среднеключичной

линии. Слева в V межреберье на 1, 5 см кнутри от границы

относительной тупости или совпадает с ней у здорового взрослого

человека нормостенической конституции.

• верхняя: на уровне _______ межреберья (ребра). На уровне IV ребра

на 1, 0 см кнаружи от левого края грудины у здорового взрослого

человека нормостенической конституции.

Перкуссия по грудине. Уровень появления притупления перкуторного

звука (по номеру соответствующего межреберья или месту прикрепления

соответствующего ребра).

Аускультация

Ритм сердечных сокращений (правильный или неправильный

с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия,

выпадение сердечных сокращений).

Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин. При наличии аритмии

измерение ЧСС должно проводится не менее двух раз по 1 полной

минуте. Результат измерения записывается как диапазон значений ЧСС,

от минимального до максимального.

Характеристики тонов и шумов сердца.

Характеристика по точкам аускультации:

в 1-й точке • (на верхушке сердца) дается характеристика I тона,

экстратонов и шумов сердца (если таковые имеются), II тон не

оценивается.

• во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) дается

характеристика II тона, экстратонов и шумов (если таковые

имеются), I тон не оценивается.

• в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) дастся характеристика

II тона, экстратонов и шумов (если таковые имеются), I тон не

оценивается.

• в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика

I тона, экстратонов и шумов (если таковые имеются), II тон не

оценивается.

• в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления IV–V

ребер – в точке Боткина–Эрба) дается характеристика I и II тонов,

экстратонов и шумов сердца (если таковые имеются).

Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо описать их

громкость, частоту (тембр) тона, наличие расщепления или раздвоения,

зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания

и физической нагрузки.

Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

Давая характеристику шумам сердца, необходимо указать точку

наилучшего выслушивания, связь с тонами сердца, громкость, тембр,

характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.),

продолжительность, проведение во внесердечные области, зависимость

характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе

и выдохе и физической нагрузки.

Шум трения перикарда. Место наилучшего выслушивания. Характер

(грубый, нежный). Связь с актом дыхания.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Осмотр и пальпация височных, сонных,

лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы, а также области

подключичных артерий; выраженность пульсации; пластичность, гладкость

стенки; извитость артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий

(двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюразье и др.)

Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях.

Сравнение пульса на обеих руках: частота, ритмичность, наличие дефицита

пульса, наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Артериальное давление (АД). Измерение систолического

и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых

артериях (в мм рт. ст.).

Исследование вен. Осмотр и пальпация наружных и внутренних

яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или

положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней

яремной вены – указать верхний уровень пульсации (в см от угла грудины).

Выслушивание яремных вен («шум волчка»).

Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной

клетки, брюшной стенки, конечностей.

Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности

по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы

Боли в животе. Постоянные или приступообразные (схваткообразные),

характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.), локализация, иррадиация,

интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом

пищи («ранние», «поздние», «голодные» боли). Сезонность болей. Чем

купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками,

применением тепла, холода, после рвоты).

Затруднение глотания и прохождения пиши по пищеводу (dysphagia).

Выраженность симптома, частота возникновения, связь с характером

пищи (твердая, кашицеобразная, жидкая) и другими факторами (нервное

возбуждение, чувство страха, скорость приема пиши, рвота и др.).

Диспепсические явления. Тошнота, рвота, отрыжка газом воздухом

или желудочным содержимым, изжога, вздутие живота. Дать детальную

характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих

явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость

(чем и как скоро).

Аппетит. Сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует.

Извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед

приемом пищи.

Стул и его нарушения. Частота в сутки. Акт дефекации болезненный

или безболезненный. Количество стула (обильный, умеренный, небольшой).

Характер кала: консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный,

твердый, «овечий», пенистый); цвет (коричневый, желто-коричневый,

желтый, серо-белый); наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).

Кровотечения. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного

и геморроидального кровотечений (рвота кровью или «кофейной гущей»,

кашицеобразный, черный («дегтеобразный») стул, наличие свежей крови

в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь)).

Осмотр

Полость рта. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя,

наличие налета, трещин, язв. Состояние зубов. Десны, мятое и твердое небо

(окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Живот. Форма живота, его симметричность. Участие в акте дыхания.

Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие, локализация

и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

Окружность живота на уровне пупка: ______ см.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или

осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии

(шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-аффрикция).

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация. Определение

болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки (мышечная

защита, defans muscular), расхождения прямых мышц живота, наличие

грыж белой линии, пупочной грыжи. Перитонеальные симптомы (симптом

Щеткина–Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно

расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову–

Стражеско. Пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей

ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-

ободочной кишки. Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо

дать их характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме,

консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

Аускультация

Характер выслушиваемой перистальтики кишечника (ослаблена,

усилена, не изменена, отсутствует). Шум трения брюшины.

Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных

артерий).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы

Боли в правом подреберье. Характер болей (приступообразные или

постоянные, острые или тупые, ноющие, чувство тяжести). Иррадиация

болей. Интенсивность, длительность, условия возникновения и связь

с приемом и характером пищи. Чем купируются боли (приемом пищи,

самостоятельно, спазмолитиками,

применением тепла, холода, после

рвоты).

Диспепсические явления. Тошнота, рвота (характер рвотных масс,

их количество, чувство облегчения после рвоты). Отрыжка. Горечь во

рту. Условия возникновения диспепсических явлений; связь с приемом

и характером пиши; чем они купируются.

Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими

явлениями. Изменения цвета мочи и кала.

Кожный зуд. Связь со временем суток, приемом пиши.

Осмотр

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья,

ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.

Перкуссия

Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

• по правой окологрудинной линии: на уровне ________ (ребра

или межреберья). На уровне VI ребра определяется у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• по правой среднеключичной линии: на уровне ________ (ребра

или межреберья). На уровне VI ребра определяется у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• по правой передней подмышечной линии: на уровне ________ (ребра

или межреберья). На уровне VII ребра определяется у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

• по правой окологрудинной линии: на ________ см (ребра или

межреберья). На 2, 0–2, 5 см ниже края реберной дуги у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• по правой среднеключичной линии: по _________ см (ниже или

выше правой реберной дуги). На уровне реберной дуги у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

• по правой передней подмышечной линии: на уровне ________

см (ребра или межреберье). На уровне X ребра определяется у

здорового взрослого человека нормостенической конституции.

• по передней срединной линии: на _____________ см (на границе

между верхней и средней третью расстояния от мечевидного

отростка до пупка). В норме располагается на границе верхней и

средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка у

здорового взрослого человека нормостенической конституции.

• по левой реберной дуге: на ____________ см (кнутри или

кнаружи от левой парастернальной линии). В норме на уровне

левой окологрудиннной линии у здорового взрослого человека

нормостенической конституции.

Границы печени по М.Г.Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

• по правой среднеключичной линии: на уровне ______ см (ребра или

межреберья). Условно считается на уровне VI ребра у здорового

взрослого человека нормостенической конституции.

12 3 4 5 Следующая ⇒