После нижеперечисленных симптомов, повреждений, поведенческих реакций поставьте любой знак, которые подтолкнули бы Вас к разговору со знакомым о домашнем насилии

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 8Следующая ⇒

Перелом черепа		Состояние комы
Сломанный палец на ноге		Повреждение головы
След ожога		Порез за ухом
Следы синяка, нанесенного рукой		Попытка самоубийства
Рана в виде укола		Заявление о нанесении удара свинцовой трубой
Разговор о том, что на него (ее) упал молоток		Ожоги от кипятка
Боль в спине		Случай выпадения из машины
Боли и расстройства в животе		Налетела на дверь
Нарушение сна		Наступила на грабли
Нарушение в питании		Синяк под глазом
Беспокойство		Не смотрит Вам в глаза
Депрессия		Постоянно меняет версию случившегося
Хроническая боль		Часто меняет место жительства и работу
Алкоголизм		Нанесены удары ножом
Употребление наркотиков		Следы и потертости от ковра
Следы от выстрелов		Не дает адрес
Следы ожогов от украшений из ниток		Пережила изнасилование
Отказ от разговора		Издает постоянные смешки
Постоянно просит дать ей (ему) лекарство		Ожоги и повреждения от выпадения из машины
Говорит неправду		Порезы на лице
Следы от удушения
Следы укусов

Карта

сопровождения несовершеннолетнего

подвергшегося, жестокому обращению

Ф.И.О.несовершеннолетнего ____________________________________________________________________________________________________________________Адрес: ______________________________________________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

Адрес проживания (несовершеннолетнего), телефон:

Адрес прописки (несовершеннолетнего):

__________________________________________________________

Состав семьи:

Члены семьи:	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы, учебы
Мать (биологическая)
Отец (биологический)
Мачеха
Отчим

Дети:

Другие родственники, проживающие с семьей:

Социальное учреждение_____________________________________

Ответственный специалист___________________________________

__________________________________________________________

Начало работы с семьей_____________________________________

Работа завершена___________________________________________

Трудовая деятельность семьи

Образовательный уровень семьи

Члены семьи	Образование	Изменения
Мать/ мачеха
Отец/ отчим
Дети:





Другие члены семьи

Занятость

	Место работы, специальность, ДОУ, СОШ	Изменения
Мать/ мачеха
Отец/ отчим
Дети:





Другие члены семьи

Причина безработицы

Наличие зависимостей (алкоголизм, наркомания)

Мать/ мачеха
Отец/ отчим
Дети:





Другие члены семьи

Состояние здоровья семьи

Мать/ мачеха
Отец/ отчим
Дети:





Другие члены семьи

Наличие хронических заболеваний

Мать/ мачеха
Отец/ отчим
Дети:





Другие члены семьи

Медицинский осмотр

(несовершеннолетнего подвергшегося жестокому обращению)

__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причина жестокого обращения

(заполняется специалистом по социальной работе со слов несовершеннолетнего)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение по результатам первичного обследования несовершеннолетнего подвергшегося жестокому обращению

Содержание поступившего сигнала о насилии над несовершеннолетним

Какие меры приняли сотрудники центра

От кого поступил сигнал

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

От кого поступил запрос на обследование ситуации несовершеннолетнего

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Внешний вид и поведение несовершеннолетнего на момент обследования

Первичные реакции ребенка на предложение контакта со специалистами центра

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как и что рассказывает ребенок о ситуации насилия

Какие методики обследования ситуации и состояния несовершеннолетнего уже применялись

Заключение психолога

Заключение специалиста по социальной работе, ответственного за данный случай

Дата _____________Ответственный за обследование специалист______________________

Особенности межличностных отношений в семье, эмоциональные связи

(заполняется психологом)

Выводы по результатам первичной беседы и наблюдения

План работы на ______________200_года

Медико-социально–психологическая реабилитация

Дата	Ответственный специалист	Ответственное учреждение	Содержание деятельности

Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий

Заключение по итогам работы ответственного специалиста по социальной работе (социального педагога)

План работы на ______________200_года

Медико-социально–психологическая реабилитация

Дата	Ответственный специалист	Ответственное учреждение	Содержание деятельности

Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий

План работы на ________________200_года

Медико-социально–психологическая реабилитация

Дата	Ответственный специалист	Ответственное учреждение	Содержание деятельности

Мероприятие и отметка выполнения результатов проведенных мероприятий

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 Следующая ⇒