Нейровизуализация (КТ и МРТ)

Mts обычно имеют вид «неосложненных» объемных образований (т.е. круглые, хорошо очерченные), часто располагающиеся на границе серого и белого вещества. Характерен выраженный отек белого вещества («пальцевидный отек»), который распространяется от опухоли вглубь мозга. Обычно он более выражен, чем при первичных (инфильтративных) опухолях. При обнаружении на КТ или МРТ множественных mts правило Чэмбера гласит: «Прав тот, кто насчитает большее кол-во mts». Обычно mts накапливают КВ; их необходимо иметь ввиду при проведении ДД образований, имеющих кольцевидное КУ.

 

Одиночные супратенториальные новообразования на КТ ³⁶⁵

· mts в мозг плотных опухолей бывают одиночными в 50-65% случаев

· при отсутствии указаний на раковое заболевание, негативных РГК и в/в пиелографии (что примерно равноценно негативным КТ грудной клетки/живота/таза): 7% одиночных мозговых новообразований являются mts, 87% первичными мозговыми опухолями, а 6% имеют неопухолевую природу. Эффективность в обнаружении первичной опухоли при проведении дальнейшего обследования низкая (рекомендуется проводить повторные РГК)

· при известном онкологическом заболевании, по поводу которого проводилось лечение: 93% одиночных образований являются mts

 

МРТ: более чувствительна, чем КТ, особенно для ЗЧЯ (включая ствол мозга). В ≈ 20% случаев, когда на КТ имеются одиночные mts, при МРТ обнаруживаются множественные mts.

 

ЛП: может быть показана в том случае, когда объемное образование было исключено. Может быть наиболее полезна для диагностики карциноматозного менингита (см. Карциноматозный менингит, с.469).

 

Обследование пациентов с mts

До того, как произвести биопсию мозгового нообразования: при подозрении по данным нейровизуализации или хирургического материала на mts природу новообразования, обследование на предмет обнаружения места исходной опухоли и других возможных mts должно включать:

1. РГК: для исключения первичной опухоли легкого или других mts в легкие

2. КТ грудной клетки (более чувствительный метод, чем РГК), живота и таза: для исключения первичных опухолей почек и ЖКТ (другим вариантом является в/в пиелография) или mts в печень

3. анализ кала на скрытую кровь

4. изотопное исследование скелета: для пациентов с жалобами на боли в костях или при опухолях, для которых характерно метастазирование в кости (особенно: простаты, молочной железы, почки, щитовидной железы и легкого)

5. маммография у женщин

 

При наличии материала из мозгового новообразования: mts мелкоклеточного рака в мозг наиболее вероятны из легкого (положительны при нейроэндокринных окрасках) (см. с.475).

 

Лечение

При оптимальном лечении средний срок жизни больных с mts в мозг по-прежнему составляет только ≈ 26-32 нед, т.е. лечение в основном носит паллиативный характер (для сравнения разных видов лечения см. также Исходы, с.468)

 

Подтверждение диагноза

Предупреждение: 11% пациентов с изменениями на КТ или МРТ, с онкологическим заболеванием в анамнезе ´ последних 5 лет, не имеют мозговых mts³⁷⁸. ДД включает: МГБ, астроцитому низкой степени злокачественности, абсцесс и неспецифическую воспалительную реакцию. Если предполагается проведение нехирургического лечения (напр., ХТ или ЛТ), строго рекомендуется сначала подтвердить диагноз с помощью биопсии.

 

Выбор метода лечения

Обзор соображений при выборе метода лечения приведен в табл. 14-56 (подробности приведены в последующих разделах).

 

Табл. 14-56. Соображения при выборе метода лечения мозговых mts*

Клиническая ситуация		Метод лечения
Неизвестный первичный или неподтвержденный диагноз	Если не предполагается хирургическое удаление, то стереотаксическая биопсия практически всем пациентам
Неконтролируемый широко распространенный онкологический процесс с очевидно коротким сроком оставшейся жизни и/или плохой функциональный статус (показатель Карновского ≤ 70)	ЛТ всего мозга или вообще не проводить никакого лечения
Стабильный системный процесс и хороший функциональный статус
Одиночный mts	Вызывает симптомы, большой или легко доступный	Хирургическое удаление + ЛТ всего мозга
Бессимптомный, маленький или недоступный	ЛТ всего мозга ± ударная СРХ
Множественные mts	Один из них большой, угрожает жизни или вызывает масс-эффект	Вмешательноство на большом очаге + ЛТ всего мозга
≤ 3 очагов: вызывают симптомы и их можно удалить	Операция + ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга
≤ 3 очагов: нельзя удалить	ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга
> 3 очагов: без масс-эффекта, требующего операции	ЛТ всего мозга

* с изменениями³⁷⁹.

 

Консервативное лечение

Первоначальное лечение:

1. антиконвульсанты: напр., фенитоин. Обычно не требуется при поражениях ЗЧЯ

2. кортикостероиды: много симптомов вызвано отеком мозга вокруг опухоли (который является в основном вазогенным) и хорошо реагируют на стероиды в течение 24-48 ч. Однако, это улучшение не носит постоянного характера, а длительное назначение стероидов может давать ПД (см. Возможные неблагоприятные эффекты стероидов, с.11). L: типичная доза для пациента с выраженной симптоматикой, который до этого не получал стероиды: дексаметазон (Decadron®) 10-20 мг в/в, затем по 6 мг в/в каждые 6 ч ´ 2-3 д, после чего следует перейти на ≈ 4 мг РО 4 р/д. После того, как удалось добиться контроля над симптомами, дозу уменьшают до ≈ 2-4 мг РО 3 р/д до тех пор, пока не отмечается нарастание симптоматики

3. Н₂-антагонисты (напр., ранитидин 150 мг РО каждые 12 ч)

 

Химиотерапия

Ограничения для ХТ при поражении мозга приведены на с.390. Если на томограммах ГМ обнаружены множественные очаги при известном мелкоклеточном раке, то методом выбора является проведение ЛТ + ХТ.

 

Лучевая терапия

Предостережение: не все мозговые новообразования у онкологических пациентов обязательно являются mts (см. выше).

Для пациентов, которым не предполагается проведение хирургического вмешательства, ¯ Г/Б способствуют стероиды и ЛТ. У ≈ 50% пациентов симптомы исчезают полностью³⁸⁰. Обычная доза 30 Гр в виде 10 сеансов ´ 2 нед. При этой дозе у 11% пациентов, проживших 1 год, и у 50% пациентов, проживших 2 года, развивается тяжелая деменция.

Опухоли, которые считаются «радиочувствительными» к ЛТ всего мозга приведены в табл. 14-57 (др. опухоли, как, напр., крупноклеточный рак легкого или злокачественная меланома, считаются «радиоустойчивыми»).

 

Табл. 14-57. «Радиочувствительные» mts ³⁷⁸

· мелкоклеточный рак легкого · опухоль из зародышевых клеток · лимфома · лейкемия · миеломная болезнь

 

Профилактическое облучение мозга

Профилактическое облучение мозга после удаления мелкоклеточного рака легкого уменьшает вероятность мозгового рецидива, но не влияет на срок выживания³⁸¹.

 

Послеоперационная лучевая терапия

ЛТ всего мозга обычно назначают после операции, особенно при наличии мелкоклеточного рака легкого, когда считается, что в мозге имеются «микро-mts». В последнее время о микро-mts говорят меньше и в некоторых центрах не назначают профилактическую ЛТ целого мозга, а вместо этого наблюдают больного путем повторных томографий и в тех случаях, когда mts обнаружены, назначают СРХ.

Оптимальная доза является спорной. Раньше рекомендовали дозу 30-39 Гр ´ 2-2, 5 нед (сеансы по 3 Гр) с/или без операции³⁸². Это приемлемо для пациентов, срок жизни которых предполагается достаточно коротким, чтобы у них не развились отдаленные последствия ЛТ. Недавние рекомендации состоят в меньших ежедневных дозах по 1, 8-2, 0 Гр для уменьшения нейротоксичности³⁸³. Однако, эти меньшие дозы ассоциируются с большей частотой повторных мозговых mts³⁸⁴. Поскольку для достижения > 90% контроля за микро-mts требуется доза в 50 Гр, некоторые авторы проводят облучение всего мозга дозой 45-50 Гр плюс ударную дозу на ложе опухоли, доводя общую дозу до 55 Гр (но вся доза дается в виде небольших фракций по 1, 8-2, 0 Гр )³⁸⁵.

 

Стереотаксическая радиохирургия

Способность к ¯ размеров опухоли не является постоянной, см. с.468.

 

Хирургическое лечение

Одиночные очаги

Показания для удаления одиночного очага:

1. первичный процесс стабилен

2. очаг доступен

3. образование вызывает симптомы или угрожает жизни

4. первичная опухоль является относительно радиоустойчивой

5. диагноз неизвестен: в качестве альтернативы следует рассматривать проведение биопсии, напр., стереотаксической биопсии

 

Хирургическое удаление очага в случае прогрессирующего системного заболевания и/или значительного неврологического дефицита является, возможно, неоправданным³⁸⁶.

 

Множественные очаги

Сроки выживания у пациентов с множественными mts обычно намного хуже, чем при одиночных³⁸³. При множественных mts обычно проводят СРХ, не прибегая к открытой операции. Однако, если возможно тотальное удаление всех mts, то при их удалении в этом случае срок жизни пациентов приближается к таковому с одиночным mts, который удаляется хирургически³⁸⁷. Если же возможно только неполное удаление (т.е. нельзя удалить все mts или необходимо оставить часть одного или нескольких mts), то в таких случаях операция не приводит к улучшению срока выживания и рекомендуется проведение только СРХ. Летальность при удалении > 1 mts в ходе одной операции статистически не является более высокой, чем при удалении одиночного mts.

 

Ситуации, при которых операция может быть показана при множественных mts³⁸⁸:

1. один конкретный и доступный очаг является явной причиной симптоматики и/или угрожает жизни (угрожающими считаются очаги в ЗЧЯ или большие новообразования височной доли). Это паллиативное лечение, направленное на ¯ выраженности симптомов и/или угрозы от конкретного очага

2. множественные очаги, которые можно удалить полностью

3. нет диагноза (напр., не известна первичная опухоль): целесообразна стереотаксическая биопсия

 

Стереотаксическая биопсия

Показана при:

1. очаги поражения, которые не подходят для большого хирургического вмешательства. Сюда относятся случаи с неустановленным диагнозом и:

A. глубокие очаги

B. множественные мелкие очаги

2. пациенты, которым нельзя произвести большую операцию в связи с

A. плохим общим состояние

B. плохим неврологическим состоянием

C. активным или очень распространенным системным процессом

3. для установления диагноза

A. если возможно другое заболевание: напр., нет других мест метастазирования, большой интервал между первичным раком и обнаружением мозговых mts и др.

B. особенно, если предполагается нехирургическое лечение (см. выше)

 

{Интраоперационные показания для хирургического удаления

Большинство очагов поражения располагается на поверхности мозга или под ТМО. Для определения локализации очагов, которые не видны на поверхности мозга или не пальпируются сразу же под ней, следует использовать и/о УЗ или стереотаксические методики.

Mts обычно имеют хорошо очерченные границы, следуя вдоль которых часто удается удалить их полностью.}

 

Исходы

Факторы, связанные с более благоприятными исходами независимо от лечения, указаны в табл. 14-58. По мере увеличения количества mts прогноз становится все хуже³⁷⁹. В некоторых исследованиях средний срок выживания даже при наилучшем лечении составляет всего ≈ 6 мес.

 

Табл. 14-58. Факторы, связанные с более благоприятным прогнозом (при любых видах лечения)

· показатель Karnofsky*> 70 (см. с.861) · возраст < 60 лет · mts только в мозг (системные mts отсутствуют) · первичный процесс отсутствует или хорошо контролируем · > 1 года после установления диагноза первичного процесса · меньшее количество мозговых mts · женский пол

* показатель Karnofsky, вероятно, является наиболее важным прогностическим фактором; у пациентов с показателем 100 средний срок выживания был > 150 нед

 

Естественное течение

От момента, когда развиваются неврологические симптомы, средний срок жизни пациентов, которым не проводится никакого лечения, составляет ≈ 1 мес³⁸⁹.

 

Стероиды

Использование только стероидов (для контроля за отеком мозга) приводит к удвоению срока выживания³⁹⁰ вплоть до 2 мес^А.

^А NB: эти сведения базируются в основном на данных докомпьютерной эры; поэтому, вероятно, что опухоли имели большие размеры, чем при нынешних исследованиях³⁹¹

 

Облучение целого мозга

Проведение ЛТ всего мозга + стероиды ­ срок жизни до 3-6 мес³⁸⁷. 50% смертельных исходов связаны с прогрессированием внутричерепного процесса.

 

Операция ± ЛТ всего мозга

Частота рецидивов опухоли была намного меньше, и они возникали позднее при проведении в послеоперационном периоде ЛТ всего мозга³⁹². Срок жизни при использовании ЛТ всего мозга не изменялся. Во многих случаях наблюдалось дополнительное нарушение умственных функций; после ЛТ всего мозга пациенты редко могли вести самостоятельный образ жизни.

В группе из 33 больных, которым была проведена операция по поводу одиночного mts и послеоперационная ЛТ всего мозга средний срок жизни составил 8 мес, в 44% случаев он достигал 1 года. При отсутствии признаков системного онкологического процесса срок жизни ´ 1 года был в 81% случаев. Если же признаки системного ракового процесса были налицо (активного или неактивного), то срок жизни ´ 1 года был всего в 20% случаев. Наилучший прогноз имеют пациенты с одиночными mts и отсутствием признаков активного системного ракового процесса^{380, 386}. При полном удалении в течении 6 мес не наблюдалось рецидивов или возникновения новых mts в мозге и основной причиной смерти этих больных было прогрессирование основного ракового процесса за пределами ЦНС. Рандомизированное исследование подтвердило увеличение продолжительности и качества жизни у пациентов с одиночными mts, которым проводится операция с последующей ЛТ всего мозга по сравнению с проведением только ЛТ (средний срок жизни 40 нед по сравнению с 15 нед)³⁷⁸. Хирургическая летальность составила 4% (≈ такая же, как месячная летальность в группе больных, которым проводилось только СРХ). Среди пациентов, которым проводилась только ЛТ всего мозга, больше умерло от самих мозговых mts, чем в результате хирургических вмешательств. После полного удаления и проведения ЛТ всего мозга у 22% пациентов наблюдался рецидив мозговой опухоли в течение 1 года³⁸³. Этот показатель лучше, чем после проведения только операции без ЛТ (при которой частота неблагоприятных исходов составила 46%³⁸³ и 85%³⁸⁴).

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Характеристика контактно-транзисторной системы зажигания (КТСЗ)