Распространение по ликворным путям

Метастазы в мозг

Mts являются самым частым видом опухолей, который наблюдается в клинической практике (немногим более половины). Если рассматривать данные только нейровизулизационных методов, то на их долю приходится ≈ 30%. В США годовая частота обнаружения новых случаев mts > 100.000 (по сравнению с 17.000 первичных мозговых опухолей). Mts в мозг возникают у 15-30% пациентов с раком³⁶⁴. В 15% случаев mts в мозг был первым проявлением ракового заболевания; из них 43-60% пациентов имели изменения на РГК^{365, 366} (это были или признаки первичного бронхогенного рака или других mts в легкие).

В 9% случаев мозговой mts является единственным признаком диссеминации ракового процесса. Mts наблюдаются только в 6% педиатрических случаев.

Одиночные mts:

1. КТ: в момент постановки неврологического диагноза 50% являются одиночными на КТ^{367, 368}(см. с.465)

2. МРТ: если вышеуказанным пациентам производится МРТ, то количество одиночных mts < 30%³⁶⁹

3. на аутопсии: mts являются одиночными в ⅓ случаев с mts; одиночные mts бывают в стволе мозга в 1-3% случаев

Увеличение частоты мозговых mts может быть связано с рядом факторов:

1. продолжительности жизни онкологических больных³⁷¹ благодаря более успешному лечению первичного ракового процесса

2. возросшие возможности диагностики мозговых mts с помощью КТ и МРТ

3. многие из используемых ХТ препаратов не проникают через ГЭБ, в результате чего мозг становится «убежищем» для роста опухоли

4. некоторые ХТ препараты могут временно ослаблять ГЭБ и способствовать проникновению опухоли в мозг

Метастазы первичных опухолей ЦНС

Распространение по ликворным путям

Опухоли, которые могут распространяться по ликворным путям (когда эти опухоли распространяются на СМ, то такие mts часто называют «потерянными»):

1. глиомы высокой степени злокачественности (10-25%) (см. с.397)

2. ПНЭО, особенно медуллобластомы (см. с.451)

3. эпендимомы (см. с.450)

4. опухоли пинеальной области

A. опухоли из зародышевых клеток (см. с.455)

B. пинеоцитомы и пинеобластомы (см. с.455)

5. редко:

A. олигодендроглиомы (≈ 1%) (см. с.405)

B. гемангиобластомы (см. с.440)

C. первичные меланомы ЦНС (см. с.458)

Распространение за пределы нервной системы

Хотя большинство первичных опухолей ЦНС не имеют системного распространения, некоторые из них имеют такую возможность:

1. медуллобластома (мозжечковая ПНЭО): первичная опухоль мозга, которая наиболее часто распространяется за пределы нервной системы. Возможно метастазирование в легкие, костный мозг, лимфоузлы, брюшную полость

2. менингиома: редко переходит на сердце и легкие

3. злокачественные астроцитомы в редких случаях могут метастазировать системно

4. эпендимомы

5. пинеобластомы

6. менингеальные саркомы

7. опухоли сосудистых сплетений

8. опухоли, которые могут распространяться по ликворным путям (см. выше), могут метастазировать через ликворный шунт (напр., по брюшине при ВПШ или гематогенно при ВАШ). Однако, риск такого метастазирования, по-видимому, невелик¹⁷

Первичные опухоли у пациентов с mts в мозг

Причины mts по результатам 2.700 аутопсий у взрослых с первичными опухолями в онкологическом центре Слоан-Кеттеринг см. табл. 14-53. Причины mts у детей см. табл. 14-54.

Табл. 14-53. Источники мозговых mts у взрослых

Первичная опухоль	%
Легкие	44%
Молочные железы	10%
Почки (рак почки)*	7%
ЖКТ	6%
Меланома†	3%
Не определена	10%

* редкая опухоль, которая часто метастазирует в мозг (в 20-25% случаев)

† в старых сериях – 16%

Табл. 14-54. Источники мозговых mts у детей

Нейробластома

Рабдомиосаркома

Опухоль Вилма

У взрослых на долю рака легкого и молочной железы приходится > 50% всех мозговых mts.

Локализация мозговых mts

Внутричерепные mts могут располагаться в паренхиме мозга (≈ 75% случаев) или в оболочках по типу карциноматозного менингита (см. с.469). 80% солитарных mts располагаются в полушариях большого мозга.

Чаще всего паренхиматозные mts располагаются кзади от сильвиевой борозды недалеко от стыка височной, теменной и затылочной долей (предположительно в результате эмболического распространения через терминальные ветви СМА)³⁷³. Часто имеется тенденция к локализации на границе серого и белого вещества.

Частым местом расположения внутричерепных mts является мозжечок; здесь располагаются 16% солитарных мозговых mts. Mts являются самыми частыми опухолями ЗЧЯ у взрослых, поэтому «одиночное новообразование в ЗЧЯ у взрослого должно рассматриваться как mts, пока не доказано другое его происхождение». Распространение в ЗЧЯ может происходить через спинальное эпидуральное венозное сплетение (сплетение Бэтсона) и по вертебральным венам.

Специфические типы мозговых mts

Частоту обнаружения мозговых mts во время аутопсий у взрослых с различными первичными опухолями в онкологическом центре Слоан-Кеттеринг см. табл. 14-55.

Табл. 14-55. Частота мозговых mts по данным аутопсий при различных первичных опухолях

Первичная опухоль	% больных с мозговыми mts
Легкие	21%
Молочные железы	9%
Меланома	40%
Лимфома Ходжкина Неходжкинская	1% 2%
ЖКТ Толстая кишка Желудок Поджелудочная железа	3% 5% 2%
Мочеполовая система Почки Простата Яички Шейка матки Яичники	11% 21% 46% 5% 5%
Остеосаркома	10%
Нейробластома	5%
Опухоли головы и шеи	6%

Рак легкого

Легкие являются наиболее частым источником мозговых mts, которые обычно носят множественный характер. Первичная опухоль может быть столь мала, что остается необнаруженной.

Обсуждение мелкоклеточного рака легких см. ниже. Ретроспективный анализ пациентов с немелкоклеточным раком, которым было проведено тотальное удаление опухоли из легкого, показал, что частота первичного проявления рецидива заболевания в мозге составляет 6, 8%³⁷⁴.

Мелкоклеточный рак легкого

Среди пациентов с мелкоклеточным и неороговевающим немелкоклеточным раком легкого mts в мозг обнаруживаются при аутопсии в 50% случаев³⁷⁴. Хотя мелкоклеточный рак составляет только ≈ 20% форм первичного рака легкого, он является наиболее вероятным источником мозговых mts среди всех форм бронхогенного рака (мозговые mts были обнаружены у 80% пациентов, проживших с диагнозом мелкоклеточного рака легкого > 2 лет)³⁷¹.

Меланома

После обнаружения mts меланомы в мозг средний срок жизни больного составляет 113 д; mts играют роль в смерти больных в 94% случаев³⁷⁵. В небольшой группе больных, имевших одиночный mts, который был прооперирован, при отсутствии других поражений внутренних органов срок жизни был > 3 лет. Метастатическая меланома практически никогда не реагирует на проведение ХТ и плохо реагирует на облучение. NB: кроме того имеется редкая первичная меланома ЦНС (см. с.458).

Метастатическая меланома классически поражает пиальную/арахноидальную оболочки. На КТ без КУ она может иметь большую плотность по сравнению с мозговым веществом. Накопление контраста наблюдается не столь постоянно, как при других mts (напр., бронхогенных).

Почти в 14% случаев не удается определить место первичной опухоли³⁷⁶ (особенно трудными для выявления опухоли местами являются локализация внутри глаза и на слизистой ЖКТ).

Рак почки

Обычно до распространения на ЦНС сначала происходит распространение на легкие, лимфоузлы, печень, кости, надпочечники и противоположную почку (поэтому этот вид опухоли редко проявляется только в виде изолированного мозгового mts). Следует оценить наличие гематурии, боли в животе, наличия объемного образования в животе при пальпации или КТ.

Клинические проявления

Как и при большинстве мозговых опухолей, симптомы носят медленно прогрессирующий характер по сравнению с сосудистыми поражениями (ишемические или геморрагические инфаркты), при которых симптоматика развивается внезапно, а регрессирует очень медленно, и электрическими эпизодами (припадки), для которых характерно как внезапное возникновение, так и быстрое разрешение. Признаков, которые позволили бы различить вызваны ли симптомы первичной опухолью или mts, нет.

Возможные симптомы:

1. связанные с повышенным ВЧД в результате масс-эффекта и/или блокады оттока ЦСЖ (ГЦФ):

A. Г/Б: наиболее частый симптом, встречается в ≈ 50% случаев

B. Т/Р

2. очаговая симптоматика:

A. в результате сдавления вещества мозга новообразованием и/или отеком (напр., монопарез без чувствительных нарушений)

B. в результате сдавления ЧМН

3. припадки: наблюдаются только в ≈ 15% случаев

4. нарушения умственного статуса: депрессия, сонливость, апатия, спутанность

5. симптомы, похожие на ТИА (т.н. «опухолевая ТИА») или инсульт, могут быть в результате:

A. окклюзии сосуда клетками опухоли

B. кровоизлияния в опухоль, что особенно часто наблюдается при метастатической меланоме, хориокарциноме, раке почки³⁷⁷ (см. Кровоизлияния в мозговые опухоли, с.818). Также могут быть обусловлены пониженным количеством тромбоцитов

Диагностика

Лечение

При оптимальном лечении средний срок жизни больных с mts в мозг по-прежнему составляет только ≈ 26-32 нед, т.е. лечение в основном носит паллиативный характер (для сравнения разных видов лечения см. также Исходы, с.468)

Подтверждение диагноза

Предупреждение: 11% пациентов с изменениями на КТ или МРТ, с онкологическим заболеванием в анамнезе ´ последних 5 лет, не имеют мозговых mts³⁷⁸. ДД включает: МГБ, астроцитому низкой степени злокачественности, абсцесс и неспецифическую воспалительную реакцию. Если предполагается проведение нехирургического лечения (напр., ХТ или ЛТ), строго рекомендуется сначала подтвердить диагноз с помощью биопсии.

Выбор метода лечения

Обзор соображений при выборе метода лечения приведен в табл. 14-56 (подробности приведены в последующих разделах).

Табл. 14-56. Соображения при выборе метода лечения мозговых mts*

Клиническая ситуация		Метод лечения
Неизвестный первичный или неподтвержденный диагноз	Если не предполагается хирургическое удаление, то стереотаксическая биопсия практически всем пациентам
Неконтролируемый широко распространенный онкологический процесс с очевидно коротким сроком оставшейся жизни и/или плохой функциональный статус (показатель Карновского ≤ 70)	ЛТ всего мозга или вообще не проводить никакого лечения
Стабильный системный процесс и хороший функциональный статус
Одиночный mts	Вызывает симптомы, большой или легко доступный	Хирургическое удаление + ЛТ всего мозга
Бессимптомный, маленький или недоступный	ЛТ всего мозга ± ударная СРХ
Множественные mts	Один из них большой, угрожает жизни или вызывает масс-эффект	Вмешательноство на большом очаге + ЛТ всего мозга
≤ 3 очагов: вызывают симптомы и их можно удалить	Операция + ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга
≤ 3 очагов: нельзя удалить	ЛТ всего мозга или СРХ + ЛТ всего мозга
> 3 очагов: без масс-эффекта, требующего операции	ЛТ всего мозга

* с изменениями³⁷⁹.

Консервативное лечение

Первоначальное лечение:

1. антиконвульсанты: напр., фенитоин. Обычно не требуется при поражениях ЗЧЯ

2. кортикостероиды: много симптомов вызвано отеком мозга вокруг опухоли (который является в основном вазогенным) и хорошо реагируют на стероиды в течение 24-48 ч. Однако, это улучшение не носит постоянного характера, а длительное назначение стероидов может давать ПД (см. Возможные неблагоприятные эффекты стероидов, с.11). L: типичная доза для пациента с выраженной симптоматикой, который до этого не получал стероиды: дексаметазон (Decadron®) 10-20 мг в/в, затем по 6 мг в/в каждые 6 ч ´ 2-3 д, после чего следует перейти на ≈ 4 мг РО 4 р/д. После того, как удалось добиться контроля над симптомами, дозу уменьшают до ≈ 2-4 мг РО 3 р/д до тех пор, пока не отмечается нарастание симптоматики

3. Н₂-антагонисты (напр., ранитидин 150 мг РО каждые 12 ч)

Химиотерапия

Ограничения для ХТ при поражении мозга приведены на с.390. Если на томограммах ГМ обнаружены множественные очаги при известном мелкоклеточном раке, то методом выбора является проведение ЛТ + ХТ.

Лучевая терапия

Предостережение: не все мозговые новообразования у онкологических пациентов обязательно являются mts (см. выше).

Для пациентов, которым не предполагается проведение хирургического вмешательства, ¯ Г/Б способствуют стероиды и ЛТ. У ≈ 50% пациентов симптомы исчезают полностью³⁸⁰. Обычная доза 30 Гр в виде 10 сеансов ´ 2 нед. При этой дозе у 11% пациентов, проживших 1 год, и у 50% пациентов, проживших 2 года, развивается тяжелая деменция.

Опухоли, которые считаются «радиочувствительными» к ЛТ всего мозга приведены в табл. 14-57 (др. опухоли, как, напр., крупноклеточный рак легкого или злокачественная меланома, считаются «радиоустойчивыми»).

Табл. 14-57. «Радиочувствительные» mts ³⁷⁸

· мелкоклеточный рак легкого · опухоль из зародышевых клеток · лимфома · лейкемия · миеломная болезнь

Хирургическое лечение

Одиночные очаги

Показания для удаления одиночного очага:

1. первичный процесс стабилен

2. очаг доступен

3. образование вызывает симптомы или угрожает жизни

4. первичная опухоль является относительно радиоустойчивой

5. диагноз неизвестен: в качестве альтернативы следует рассматривать проведение биопсии, напр., стереотаксической биопсии

Хирургическое удаление очага в случае прогрессирующего системного заболевания и/или значительного неврологического дефицита является, возможно, неоправданным³⁸⁶.

Множественные очаги

Сроки выживания у пациентов с множественными mts обычно намного хуже, чем при одиночных³⁸³. При множественных mts обычно проводят СРХ, не прибегая к открытой операции. Однако, если возможно тотальное удаление всех mts, то при их удалении в этом случае срок жизни пациентов приближается к таковому с одиночным mts, который удаляется хирургически³⁸⁷. Если же возможно только неполное удаление (т.е. нельзя удалить все mts или необходимо оставить часть одного или нескольких mts), то в таких случаях операция не приводит к улучшению срока выживания и рекомендуется проведение только СРХ. Летальность при удалении > 1 mts в ходе одной операции статистически не является более высокой, чем при удалении одиночного mts.

Ситуации, при которых операция может быть показана при множественных mts³⁸⁸:

1. один конкретный и доступный очаг является явной причиной симптоматики и/или угрожает жизни (угрожающими считаются очаги в ЗЧЯ или большие новообразования височной доли). Это паллиативное лечение, направленное на ¯ выраженности симптомов и/или угрозы от конкретного очага

2. множественные очаги, которые можно удалить полностью

3. нет диагноза (напр., не известна первичная опухоль): целесообразна стереотаксическая биопсия

Стереотаксическая биопсия

Показана при:

1. очаги поражения, которые не подходят для большого хирургического вмешательства. Сюда относятся случаи с неустановленным диагнозом и:

A. глубокие очаги

B. множественные мелкие очаги

2. пациенты, которым нельзя произвести большую операцию в связи с

A. плохим общим состояние

B. плохим неврологическим состоянием

C. активным или очень распространенным системным процессом

3. для установления диагноза

A. если возможно другое заболевание: напр., нет других мест метастазирования, большой интервал между первичным раком и обнаружением мозговых mts и др.

B. особенно, если предполагается нехирургическое лечение (см. выше)

{Интраоперационные показания для хирургического удаления

Большинство очагов поражения располагается на поверхности мозга или под ТМО. Для определения локализации очагов, которые не видны на поверхности мозга или не пальпируются сразу же под ней, следует использовать и/о УЗ или стереотаксические методики.

Mts обычно имеют хорошо очерченные границы, следуя вдоль которых часто удается удалить их полностью.}

Исходы

Факторы, связанные с более благоприятными исходами независимо от лечения, указаны в табл. 14-58. По мере увеличения количества mts прогноз становится все хуже³⁷⁹. В некоторых исследованиях средний срок выживания даже при наилучшем лечении составляет всего ≈ 6 мес.

Табл. 14-58. Факторы, связанные с более благоприятным прогнозом (при любых видах лечения)

· показатель Karnofsky*> 70 (см. с.861) · возраст < 60 лет · mts только в мозг (системные mts отсутствуют) · первичный процесс отсутствует или хорошо контролируем · > 1 года после установления диагноза первичного процесса · меньшее количество мозговых mts · женский пол

* показатель Karnofsky, вероятно, является наиболее важным прогностическим фактором; у пациентов с показателем 100 средний срок выживания был > 150 нед

Естественное течение

От момента, когда развиваются неврологические симптомы, средний срок жизни пациентов, которым не проводится никакого лечения, составляет ≈ 1 мес³⁸⁹.

Стероиды

Использование только стероидов (для контроля за отеком мозга) приводит к удвоению срока выживания³⁹⁰ вплоть до 2 мес^А.

^А NB: эти сведения базируются в основном на данных докомпьютерной эры; поэтому, вероятно, что опухоли имели большие размеры, чем при нынешних исследованиях³⁹¹

Облучение целого мозга

Проведение ЛТ всего мозга + стероиды срок жизни до 3-6 мес³⁸⁷. 50% смертельных исходов связаны с прогрессированием внутричерепного процесса.

Операция ± ЛТ всего мозга

Частота рецидивов опухоли была намного меньше, и они возникали позднее при проведении в послеоперационном периоде ЛТ всего мозга³⁹². Срок жизни при использовании ЛТ всего мозга не изменялся. Во многих случаях наблюдалось дополнительное нарушение умственных функций; после ЛТ всего мозга пациенты редко могли вести самостоятельный образ жизни.

В группе из 33 больных, которым была проведена операция по поводу одиночного mts и послеоперационная ЛТ всего мозга средний срок жизни составил 8 мес, в 44% случаев он достигал 1 года. При отсутствии признаков системного онкологического процесса срок жизни ´ 1 года был в 81% случаев. Если же признаки системного ракового процесса были налицо (активного или неактивного), то срок жизни ´ 1 года был всего в 20% случаев. Наилучший прогноз имеют пациенты с одиночными mts и отсутствием признаков активного системного ракового процесса^{380, 386}. При полном удалении в течении 6 мес не наблюдалось рецидивов или возникновения новых mts в мозге и основной причиной смерти этих больных было прогрессирование основного ракового процесса за пределами ЦНС. Рандомизированное исследование подтвердило увеличение продолжительности и качества жизни у пациентов с одиночными mts, которым проводится операция с последующей ЛТ всего мозга по сравнению с проведением только ЛТ (средний срок жизни 40 нед по сравнению с 15 нед)³⁷⁸. Хирургическая летальность составила 4% (≈ такая же, как месячная летальность в группе больных, которым проводилось только СРХ). Среди пациентов, которым проводилась только ЛТ всего мозга, больше умерло от самих мозговых mts, чем в результате хирургических вмешательств. После полного удаления и проведения ЛТ всего мозга у 22% пациентов наблюдался рецидив мозговой опухоли в течение 1 года³⁸³. Этот показатель лучше, чем после проведения только операции без ЛТ (при которой частота неблагоприятных исходов составила 46%³⁸³ и 85%³⁸⁴).

Множественные mts

Срок жизни больных, у которых множественные mts были удалены полностью, близок к таковому у пациентов, которым удаляли одиночный mts³⁸⁷ (см. выше).

Карциноматозный менингит

Карциноматозный менингит ( КМ ) или т.н. (лепто) менингельный карциноматоз. Обнаруживается в 8% аутопсий, проводимых по поводу системного ракового процесса. Начало проявления заболевания с КМ (т.е. до того, как появляются признаки системного ракового поражения) наблюдается вплоть до 48% случаев. Наиболее частые формы первичного ракового процесса: молочная железа, легкое, затем меланома^{168(с.610-2)}. ДД всегда должен включать лимфоматозный менингит (см. Лимфома ЦНС, с.441).

Клинические данные

Одновременное начало проявлений на разных уровнях ЦНС. Часто встречаются множественные поражения ЧМН (почти до 94%; среди них наиболее часто VII, III, V и VI), которые обычно носят прогрессирующий характер. Наиболее частые симптомы: Г/Б, нарушения умственного статуса, сонливость, припадки, атаксия. Также часто имеется сообщающаяся ГЦФ. Возможно возникновение болезненной радикулопатии в результате «потерянных mts».

Диагностика

Люмбальная пункция: ее можно производить только после того, как с помощью КТ или МРТ исключен внутричерепной объемный процесс. Хотя первоначальный анализ может быть нормальный, в конечном счете, в > 95% случаев в нем обнаруживаются патологические изменения.

ЦСЖ необходимо исследовать на:

1. цитологию для определения злокачественных клеток (для адекватной оценки КМ требуется ≈ 10 мл ). Если результат исследования негативный, то его следует повторить (положительный результат при первом исследовании был получен в 45% случаев; в конечном счете он стал положительным в 81% случаев, но для этого потребовалось проведение повторных ЛП – вплоть до 6 раз). Может потребоваться проведение микрофильтрации ЦСЖ

2. бактериальные и грибковые культуры (включая такие необычные организмы, как криптококки)

3. опухолевые маркеры: карциноэмбрионный антиген, АФП

4. уровень белка и глюкозы: наиболее частым изменением является уровень белка. Уровень глюкозы может снижаться вплоть до ≈ 40 мг% почти у ⅓ больных

МРТ: МРТ с КУ является более чувствительным методом для выявления повышенного контрастирования мозговых оболочек³⁹⁷.

КТ: может быть (умеренное) расширение желудочков, повышенное контрастирование базальных цистерн. При вовлечении в процесс конвекситальной поверхности может быть также повышенное контрастирование корковых борозд.

Миелография: обсеменение СМ («потерянные mts») имеет вид дефектов накопления.

Исходы

При отсутствии лечения < 2 мес. При проведении ЛТ + ХТ: средний срок жизни 5, 8 мес (пределы 1-29 мес). ХТ можно проводить эндолюмбально. Около половины больных умирают в результате вовлечения ЦНС, другая половина – от системного процесса.

Дифференциальный диагноз

ДД неопухолевых процессов см. Поражения большого затылочного отверстия, с.884. Большинство опухолей БЗО являются внемозговыми. К ним относятся:

1. менингиома: передняя часть БЗО является вторым по частоте местом, где развиваются менингиомы ЗЧЯ

2. хордома

3. нейрилеммома

4. эпидермоид

5. хондрома

6. хондросаркома

7. mts

Клиническая презентация

В докомпьютерную эру (КТ и МРТ) эти новообразования диагностировали сравнительно поздно в связи с необычным сочетанием симптомов и редкостью визуализации этой области при миелографии.

Субъективные симптомы (жалобы):

1. чувствительные:

A. краниоцервикальная боль: обычно это ранний симптом; боль обычно локализуется в шее и затылке. Она носит тупой характер и при движениях головы

B. чувствительные нарушения: обычно возникают позднее. Онемение и покалывание в пальцах

2. двигательные

A. спастическая слабость конечностей: слабость обычно начинается с ипсилатеральной руки, затем переходит на ипсилатеральную ногу, затем противоположную ногу, и, наконец, на противоположную руку («круговой паралич»)

Объективные симптомы:

1. чувствительные

A. диссоциированное нарушение чувствительности: нарушение болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной опухоли, при сохранении тактильной чувствительности

B. нарушения чувства вибрации и положения, более выраженные в верхних, чем в нижних конечностях

2. двигательные

A. спастическая слабость в конечностях

B. атрофия собственных мыщц кисти: признак поражения нижних мотонейронов

C. достаточно редко при значительном распространении опухоли в полость черепа могут быть признаки нарушения функций мозжечка

3. поражения проводящих путей

A. повышение сухожильных рефлексов (гиперрефлексия, спастика)

B. выпадение брюшных кожных рефлексов

C. нейрогенный мочевой пузырь: обычно это очень поздняя находка

4. ипсилатеральный синдром Горнера: в результате сдавления симпатической нервной цепочки

5. нистагм: в классическом случае – при взгляде вниз (см. с.574), но могут быть и другие варианты

Было принято считать, что поражения проводящих путей возникают в результате прямого давления на цервико-медуллярный переход, а последующие нарушения в верхних конечностях со стороны нижнего мотонейрона связаны с центральным некрозом серого вещества в результате возникающего при этом нарушения артериального кровоснабжения. Данные анатомических исследований говорят о том, что скорее причиной поражения нижних мотонейронов является венозный инфаркт на нижнешейном уровне (С8-Т1).

Хирургическое лечение

Хирургические доступы:

1. трансоральный: описание техники см. с.609

A. недостатки: доступ ограничен 1 см в обе стороны от средней линии

B. используется практически исключительно для экстрадуральных опухолей (опыт по использованию при внутримозговых опухолях крайне ограничен)

2. крайне латеральный транскондилярный:

A. недостатки: большинство нейрохирургов мало знакомы с этим доступом

B. преимущества: прекрасная экспозиция передних отделов БЗО с возможностью проксимального контроля за ВА

3. боковой доступ к ЗЧЯ: методику см. Субокципитальная краниоэктомия (ЗЧЯ), с.601

A. недостатки: нельзя достичь структур, располагающихся по средней линии или контралатерально, однако, некоторые опухоли в этой области можно сместить в операционное поле по мере того, как часть опухоли удалена

Эпидемиология

1. ♀: ♂ = 2-8: 1 (при ювенильной форме)

2. ожирение встречается в 11-90% случаев, у ♂ не столь часто⁴⁰² (у ♀ с ожирением может быть повышенный уровень эстрона)

3. частота ИВГ среди женщин с ожирением в детородном возрасте^{403, 404} составляет 19-21/100.000 (в то время как среди всего населения³⁹⁸ ее частота составляет всего 1-2/100.000)

4. пик встречаемости приходится на 3^-ю декаду (пределы: 1-55 лет). 37% случаев приходятся на детский возраст, из них 90% на возраст 5-15 лет. В младенчестве встречается редко

5. часто проходит самопроизвольно (частота рецидивирования: 9-43%)

6. тяжелые зрительные нарушения возникают в 4-12% случаев. Их возникновение не зависит от длительности симптоматики, степени отека диска зрительного нерва, Г/Б, затуманивания и числа рецидивов⁴⁰⁵. Наилучшим способом контроля за состоянием зрения и выявления его нарушений является периметрия

Клиническая презентация ^{399, 406}

· субъективные симптомы (жалобы)

A. Г/Б (наиболее частый симптом): 94-99%. Иногда бывает более сильной по утрам

B. головокружение: 32%

C. тошнота: 32%

D. нарушения остроты зрения: см. Нарушения зрения при ИВГ ниже

E. диплопия (чаще встречается у взрослых, обычно в результате пареза VI нерва): 30%

F. пульсирующий шум в голове: 60%

G. ретробульбарная боль при движениях глазного яблока

· объективные симптомы (обычно ограничиваются только зрительной системой)

A. отек диска зрительного нерва: практически 100% (иногда односторонний⁴⁰⁷)

B. парез отводящего нерва: 20%

C. увеличенное слепое пятно (66%) и концентрическое сужение периферических полей зрения (при первичной презентации слепота бывает очень редко)

D. дефект полей зрения: 9%

E. при инфантильной форме может быть только увеличение окружности головы, которое часто проходит самостоятельно и требует только наблюдения без специального лечения

F. подозрительное отсутствие нарушения уровня сознания несмотря на высокое ВЧД

Нарушения зрения при ИВГ

Нарушения зрения при ИВГ происходят раньше или позже, могут быть внезапными или медленно прогрессирующими, не имеют твердой связи с длительностью симптоматики, отеком диска зрительного нерва, Г/Б, остротой зрения по Снеллену или числом рецидивов. Они могут оставаться неизвестными, пока не станут очень значительными. наилучшим тестом для контроля за зрением при ИВГ является периметрия (возможные находки: концентрическое сужение, слепого пятна, дефекты нижних носовых полей, дугообразные дефекты, цекоцентральные скотомы).

Указываемая частота при ИВГ: 48-68% (меньшие цифры обычно получаются из данных, основанных на населении). Проспективное исследование 50 пациентов выявило изменения при периметрии по Гольдману в 96% случаев⁴⁰⁸. Единственным дополнительным фактором, связанным с ухудшением зрения, является недавнее увеличение веса.

Связанные состояния

По определению ИВГ является идипатической. Однако, часто те состояния, которые считаются ИВГ, являются вторичными по отношению к каким-то другим состояниям (напр., тромбозу поперечного синуса). Обнаружение многих состояний, которые указываются как связанные с ИВГ, может быть простым совпадением.

Состояния, связь с которыми подтверждается эпидемиологическими исследованиями³⁹⁸:

1. женский пол

2. детородный возраст

3. нарушения менструального цикла

4. ожирение

5. недавнее увеличение веса

Состояния, соответствующие минимальным критериям, но не подтвержденные исследованиями типа случай-контроль³⁹⁸:

1. назначение или прекращение приема стероидов (позднее могут ответить на повторное назначение)

2. другие лекарства: напр., тетрациклин, нитрофурантоин, изотретоноин (Accutane®), триметоприм-сульфаметоксазол, циметидин, литий, налидиксовая кислота, тамоксифен

3. системная красная волчанка

4. аддисонова болезнь (может реагировать на стероиды)

5. болезнь Кушинга

6. гипопаратиреоидизм или гипотиреоидизм

7. хроническая почечная недостаточность

Состояния, которые скорее всего являются совпадениями:

1. анемия (особенно железодефицитная)

2. гипер-/гипо-авитаминоз А

3. отит среднего уха, радикальные хирургические вмешательства на шее (хотя в некоторых из этих случаев, возможно, на самом деле был тромбоз синуса ТМО)

Состояния, которые ранее считали связанными, но затем признали как совпадения:

1. беременность

2. использование пероральных контрацептивов: у этих больных может возникнуть тромбоз синуса ТМО

Дифференциальный диагноз

1. истинные объемные образования: опухоли, абсцессы мозга, СДГ, глиоматоз мозга – только в редких случаях их не удается обнаружить на КТ или МРТ и принять за ИВГ

2. нарушения венозного оттока из черепа (некоторые авторы считают их ИВГ)⁴⁰⁹

A. тромбоз синуса ТМО

B. хроническая сердечная недостаточность

C. синдром верхней полой вены

D. односторонняя или двусторонняя закупорка яремной вены или сигмовидного синуса⁴¹⁰

E. вязкости крови

F. вегетативная интраваскулярная гемангиоэндотелиома Мэссона⁴¹¹: редкое, обычно доброкачественное поражение, которое в редких случаях может вовлекать нервную систему (включая внутричерепную локализацию)

3. инфекция (в большинстве случаев будут изменения в ЦСЖ): энцефалит, арахноидит, менингит (особенно базальный менингит или грануломатозная инфекция, напр., сифилитический менингит, хронический криптококковый менингит), хронический бруцеллез

4. воспалительные состояния: напр., нейросаркоидоз (см. с.79), системная красная волчанка ( СКВ )

5. васкулит: напр., синдром Бехчета

6. метаболические нарушения: напр., отравление свинцом

7. псевдо-отек диска зрительного нерва (аномальное возвышение головки зрительного нерва), связанный с дальнозоркостью и разрастаниями на диске

8. менингеальный карциноматоз

9. синдром Гийена-Барре: количество белка в ЦСЖ обычно повышено (см. с.74)

10. последствия ЧМТ

Диагностика

Большинство исследований направлены на то, чтобы исключить различные состояния, которые могут напоминать ИВГ.

1. нейровизуализация: КТ или МРТ с/без КУ

2. ЛП: измерьте начальное давление, анализ ЦСЖ как min на содержание в ней белка

3. полный анализ крови, электролиты, ПВ/ЧТВ

4. исследования на саркоидоз или СКВ, если есть какие-либо др. данные, указывающие на них (напр., кожные узелки, гиперкоагуляционное состояние)

5. тщательное офтальмологическое исследование, включающее определение полей зрения с помощью количественной периметрии, определение размеров слепого пятна, желательны фотографии глазного дна

Лечение

Нарушения зрения являются единственной областью, где при ИВГ возникают стойкие изменения. Поэтому лечение направлено на предотвращение их возникновения или их выявление. Никакого специального лечения не было предложено для проспективного рандомизированного исследования; данные других исследований трудно интерпретировать, учитывая то, что происходят спонтанные ремиссии.

1. всем больным необходимо производить тщательные повторные офтальмологические осмотры (см. выше)

2. необходимо прекратить прием лекарств, которые могут ухудшать ситуацию

3. потеря веса: неконтролированные исследования позволяют считать ее эффективной⁴¹², но добиться, а тем более поддерживать это, удается в редких случаях

4. лечение бессимптомной ИВГ спорно, т.к. нет достоверных признаков, предсказывающих потерю зрения. Необходимо тщательное наблюдение с повторной оценкой полей зрения. Вмешательство рекомендуется у ненадежных пациентов или в случае ухудшения полей зрения. Возможна потеря зрения без Г/Б или отека диска зрительного нерва

5. в большинстве случаев в течение 6-15 нед наступает улучшение, однако, часто наблюдаются рецидивы

6. медикаментозное лечение

A. ограничение жидкости и соли

B. диуретики (уменьшающие продукцию ЦСЖ), напр.,

12 3 4 Следующая ⇒