Графические методы регистрации движений нижней челюсти

Важное место в диагностике сустав­ной и мышечной патологии зани­мают внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней че­люсти.

Функциография — внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контак­тов).

В норме стороны углов симмет­ричны, прямолинейны, амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и распо­лагаются на линии, совпадающей со средней линией металлической

пластинки. Путь движения нижней челюсти вперед из положения цент­ральной окклюзии в переднюю ок­клюзию идет по средней линии ме­таллической пластинки без боко­вых смещений. Траектория движе­ния нижней челюсти вперед прямо­линейна и делит готический угол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боко­вые окклюзионные движения, за­писанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готической дуги. Стороны этой дуги симмет­ричны, плавно искривлены и не де­формированы, имеют симметрич­ную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных наруше­ний в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располага­ется на середине дуги и на средней линии металлической пластинки. Окклюзионное поле регистрируется симметрично в пределах окклюзи­онных движений нижней челюсти.

При мышечно-суставной дис­функции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уме­ньшение готического угла (87°), искривление траекторий передних и боковых движений.

 

Рис. 5.12. Функциограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС.

а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нару­шения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррек­ции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Норма­лизация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5).

Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функцио­нальных нарушений, дифференци­ровать мышечные и суставные на­рушения от окклюзионных.

Полученные показатели сопо­ставляют с результатами клиниче­ских, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение.

Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 5.12):

I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готиче­ский угол нормальный. Окклюзи-

онные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с од­ной стороны готической дуги, иск­ривление пути переднего окклюзи­онного движения, асимметрия ок­клюзионного поля. Такие отклоне­ния выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позво­ляет получить функциограммы, ха­рактерные для нормально функци­онирующего мышечно-суставного комплекса;

II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готиче-

 

 

ского угла свидетельствуют об ок-клюзионных нарушениях, сопро­вождающихся патологией мышц че-люстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движе­ния и движения, записанные жест­ким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лече­ния с помощью окклюзионной ши­ны и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется.

Лечение и его результаты в этих двух группах разные. При окклюзи-онных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриро-товой регистрации движений ниж­ней челюсти. Клинически это про­является уменьшением боли, сус­тавного шума и т.д. При отклоне­ниях готических углов от нормы проводят комплексное лечение и предполагается назначение до и во время окклюзионной коррек­ции физиотерапии, миогимнасти-ки, блокады болезненных участков мышц и др. Улучшение показателей графической регистрации наступает в отдаленные сроки лечения. Сле­дует указать на необходимость про­ведения окончательного протези­рования лишь после лечения дис­функции ВНЧС.

Уплощение вершины готического угла наблюдается при деформирую­щих артрозах ВНЧС, гиперплазиях суставных головок. В этих случаях успех консервативного лечения ма­ловероятен.

Аксиография — внеротовая за­пись движений нижней челюсти.

Этот метод значительно увеличи­вает возможности функциональной диагностики, так как позволяет:

• определить характер внутрисус­
тавных нарушений;

• установить степень разобщения
зубных рядов шиной для исключе­
ния щелчка;

 

• расширить возможности функ­
ционального анализа;

• определить амплитуду движе­
ний (ограничение или чрезмерная
подвижность суставных головок);

• установить время появления
искривления пути, характер искрив­
ления и при сопоставлении с кли­
нически определяемым щелчком
получить представление о харак­
тере смещения диска, поскольку
путь движения суставной головки
зависит от положения суставного
диска;

• выявить переднезаднее смеще­
ние диска и головки. При движении
вперед головка может блокировать­
ся расположенным впереди диском
или устанавливаться со щелчком
под диском, при этом путь движе­
ния головки на аксиограмме иск­
ривляется;

• отличить центрическую дисло­
кацию диска от эксцентрической
дислокации;

• определить угол сагиттального
суставного пути, который при мы-
шечно-суставной дисфункции и ар­
трозе ВНЧС может значительно от­
личаться от нормы;

• установить шарнирную ось сус­
тавной головки, что важно для
определения центрального соотно­
шения челюстей;

• определить угол Беннетта для
настройки артикулятора на индиви­
дуальную функцию.

В норме на аксиограммах регист­рируются плавные траектории дви­жений суставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открыва­ния рта совпадают (рис. 5.13, а).

На основании механических и электронных регистрации можно выделить следующие типы аксио-грамм:

I тип — аксиограммы, показыва­ющие гипермобильность, дискоор-динацию движений суставных голо­вок, растяжение связочного аппа­рата: несовпадение траекторий от­крывания и закрывания рта, при

Рис. 5.13. Аксиограммы в норме (а) и при дисфунк­ции (б, в) ВНЧС.

а — траектории движений нижней челюсти при откры­вании и закрывании рта сов­падают, амплитуды симмет­ричны; б — I тип (аксиограм-ма G): несовпадение траекто­рии открывания и закрыва­ния рта; II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искрив­ление траектории движения в начале открывания рта; в — III тип: отвесная кривая, ко­торая регистрируется при ограничении траектории дви­жения нижней челюсти (бо­льше на аксиограмме G).

 

 

закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение (рис. 5.13, б, е);

II тип — аксиограммы с зигзаго­
образными траекториями движения
суставных головок, что обусловлено
дислокацией суставных дисков или
деформацией суставных головок
(рис. 5.13, б, D);

III тип — аксиограммы с ограни­
ченной отвесной амплитудой дви­
жения суставных головок при пре­
обладании шарнирных движений в
суставе (рис. 5.13, в).

Сравнение функциограмм и ак-сиограмм, полученных у одного и того же исследуемого, показыва­ет, что оба метода дополняют друг друга.

По аксиограмме можно разли­чить 4 типа дислокации суставного диска:

1) центрический тип с репози­
цией (вправляемая дислокация дис­
ка).

2) эксцентрический тип с репо­
зицией (вправляемая дислокация
диска);

3) комбинацию центрической и
эксцентрической дислокации дис­
ка;

4) центрический тип без репози­
ции (невправляемая дислокация
диска).

Центрическая вправляемая дис­локация суставного диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади,

 

 

 

диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, вто­рой — дислокация диска. Искрив­ление пути движения при открыва­нии рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения на­правлен вверх. В результате на ак-сиограмме в верхней части записи образуется петля — несовпадение путей движения (II тип аксиограм-мы).

Для лечения центрической вправляемой дислокации диска эф­фективно использование разобща­ющих шин. Прогноз лечения благо­приятный.

При изготовлении разобщающей шины находят лечебную позицию нижней челюсти: сначала пациент открывает рот со щелчком, диск за­нимает правильное положение, за­тем просят пациента закрыть рот (до щелчка) и это положение фик­сируется окклюзионным силико­ном. Шина изготавливается в арти-куляторе, ее окклюзионные наклад­ки по толщине соответствуют необ­ходимому разобщению зубных ря­дов.

При наличии артикулятора, в ко­тором возможно перемещение сус­тавных головок (шариков) вниз и вперед, используют аксиографичес-кие записи. Нужно измерить на ак-сиограмме расстояние между нача­лом движения и моментом репози­ции диска при закрывании рта по вертикали и сагиттали, затем на со­ответствующее расстояние перемес­тить суставные шарики артикулято­ра и в этом положении модели ниж­ней челюсти изготовить шину. Угол Беннетта устанавливают на 0°, что­бы исключить неконтролируемые перемещения его в стороны. Угол сагиттального суставного пути мож­но увеличить на 5°, что соответству­ет дистракции в суставе на 0, 5 мм.

Шиной следует пользоваться круглосуточно во время еды и но-

чью. Можно сделать две шины. Одну с более плоской окклюзион-ной поверхностью (на время еды), другую — с более высоким релье­фом (на ночь). При контрольных посещениях нужно проверять мо­мент возникновения щелчков. Если они при закрывании рта возникают позже, можно уменьшить толщину окклюзионных накладок. Со време­нем диск встанет на место, щелчки исчезнут и шиной можно не поль­зоваться.

Если вовремя не устранить вправляемое смещение диска, он в дальнейшем будет невправляемым, так как возникают его адгезия, рас­тяжение задисковой зоны. В этих случаях эффективно только хирур­гическое лечение.

Вправление переднемедиального смещения диска без саморепозиции может быть произведено с помо­щью следующего мануального при­ема.

Большой палец правой руки (при вывихе диска слева) или ле­вой руки (при вывихе диска спра­ва) укладывают на нижний зубной ряд. Указательным пальцем охва­тывают нижнюю челюсть в области угла, остальные пальцы располага­ют в области края тела нижней че­люсти. При умеренном давлении назад и вниз врач оттягивает сус­тавную головку, растягивает капсу­лу сустава и смещает челюсть впе­ред и наружу, а затем вперед и внутрь, чтобы головку переместить через задний полюс диска и поста­вить в правильное положение, так как не всегда при движении только вперед удается преодолеть задний полюс диска. Средним пальцем другой руки, установленным в области головки, контролируется ее перемещение. Если вправление произошло, большой палец пере­мещают на передние нижние зубы, чтобы удержать челюсть в новом положении. Для удержания че­люсти в новом положении исполь­зуют репозиционную шину для

 

верхней челюсти с передней пло­щадкой, а через неделю возмож­но изготовление стабилизационной шины для постоянного пользова­ния.

Если вывих с одной стороны, то на здоровой стороне толщина ок-клюзионной накладки должна быть меньше.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Исходное поло­жение — привычная окклюзия. Нормальное положение головки и диска. Щелчок в середине или в конце открывания рта. Путь движе­ния головки в начале открывания и в конце закрывания рта (ближе к положению привычной окклюзии) не изменен. Искривление пути со­провождается щелчком. Дислока­ция диска может быть как кпереди, так и кзади от головки. Щелчок чаще происходит при открывании рта (в момент дислокации диска). В момент щелчка при открывании рта изгиб траектории направлен вниз, а при закрывании — вверх (II тип ак-сиограммы).

Комбинация центрической и экс­центрической дислокации диска. В исходном положении — привычной окклюзии — суставная головка рас­положена кзади от диска. Траекто­рия открывания — закрывания имеет две петли: одна — в начале открывания и в конце закрывания рта, как при центрической дислока­ции диска, вторая — в середине или в конце этих движений, как при эксцентрической вправляемой дис­локации диска. Результат лечения тем успешнее, чем моложе пациент и чем раньше у него происходит щелчок при открывании рта.

Центрическая невправляемая дислокация диска. Исходное поло­жение — привычная окклюзия. Су­ставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Такое взаимное расположение го­ловки и диска сохраняется на всех этапа открывания и закрывания рта.

Передние движения головки бло­кированы, но в начале движения она может несколько сместиться вперед. На аксиограмме имеется либо почти вертикальное направле­ние траектории вниз либо искрив­ление траектории вверх (III тип ак-сиограммы). Щелчки в суставе от­сутствуют, открывание рта ограни­чено, часто наблюдаются резкие боли в суставе. Лечение комплекс­ное: хирургическое (репозиция дис­ка) и ортопедическое (разобщаю­щие шины и ортопедические кон­струкции).

Приводим наблюдения пациен­тов с мышечно-суставной дисфунк­цией, дислокацией головки и диска

внчс.

Пациент М., 17 лет, обратился с жа­лобами на боль в околоушно-жеватель-ной области справа при приеме пищи. Боль возникла около 2 мес назад, появ­ление жалоб ни с чем не связывал, од­нако отмечал совпадение времени на­чала заболевания с выпускными экза­менами в школе.

Объективно: лицо симметричное, от­крывание рта свободное, по средней ли­нии. Пальпация наружной крыловид­ной мышцы справа слегка болезненна. Прикус ортогнатический, I класс по Энглю, зубные ряды интактные.

Внутриротовой анализ функциональ­ной окклюзии: множественный фис-сурно-бугровый контакт зубов в поло­жении центральной окклюзии. Задняя контактная позиция и центральная ок­клюзия совпадают. В передней окклю­зии суперконтакт на верхнем централь­ном левом резце, остальные зубы раз­общены. В положении правой боковой окклюзии на рабочей стороне группо­вой контакт зубов, на балансирующей стороне контакт первого и второго мо­ляров (скаты бугорков). В левой боко­вой окклюзии на рабочей стороне — групповой контакт, на балансирующей стороне окклюзионные контакты от­сутствуют.

При графической регистрации основных движений челюсти боковые движения при разобщенных зубных ря­дах симметричные, свободные, линия центрального соотношения совпадает со срединно-сагиттальной линией, а

 

 

 

 

Рис. 5.14. Функциограммы пациента М. до (а) и после (б) лечения. Объясне­ние в тексте. Стрелками обозначены движения нижней челюсти влево (L) и вправо (R).

точка центральной окклюзии — с зад­ней контактной позицией и расположе­на на линии центрального соотноше­ния. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти в начальной фазе иск­ривлены, больше при ее движениях вправо (рис. 5.14, а).

Повторный анализ функциональной окклюзии и его сравнение с функцио-граммой показал, что отклонение ли­нии бокового движения вправо обу­словлено имеющимися балансирующи­ми суперконтактами на левых молярах. Отклонение линии левого бокового ок-клюзионного движения объясняется наличием суперконтакта на рабочей стороне на переднем скате вестибуляр­ного бугорка левого верхнего первого премоляра и на заднем скате вестибу­лярного бугорка нижнего первого пре­моляра.

На сагиттальных томограммах ВНЧС в положении центральной окклюзии патология не обнаружена: головки за­нимают центрическое положение в ям­ках, контуры костных суставных повер­хностей не изменены, суставные щели слева и справа равномерны.

Диагноз: нарушение функциональ­ной окклюзии — балансирующие су­перконтакты моляров, суперконтакт левого верхнего резца в положении пе­редней окклюзии, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: сошлифовывание выявлен­ных суперконтактов. Боль при жевании справа исчезла. Анализ функциональ­ной окклюзии: отсутствие преждевре­менных контактов при всех окклюзи-онных положениях нижней челюсти. Пальпация наружной крыловидной мышцы безболезненна.

Графическая регистрация движений нижней челюсти: боковые движения — готическая дуга правильной формы, выдвижение вперед по сагиттальной линии без боковых отклонений (рис. 5.14, б).

Гиперактивность жевательной и ви­сочной мыши может проявляться асим­метрией лица.

Пациентка Н., 52 лет. Обратилась в клинику хирургической стоматологии с жалобами на асимметрию лица. При осмотре: справа отсутствовал второй премоляр, первый премоляр и клык сместились в сторону дефекта зубного ряда. Слева — интактные зубы, орто-гнатический прикус. Длительное время был левосторонний тип жевания.

При обследовании обнаружено нару­шение окклюзии: в правой боковой ок­клюзии суперконтакт клыков, верхний правый клык подвижен (II степени), атрофия костной ткани пародонта на % длины корня, перкуссия болезненна. В левой боковой окклюзии — группо­вой контакт зубов. На томограммах ВНЧС в привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция при нарушении функциональ­ной окклюзии (рис. 5.15).

Проведена окклюзионная коррекция методом избирательного сошлифовыва-ния суперконтакта на верхнем правом клыке и внутренних скатах опорных бугорков слева, затем изготовлен цель­нолитой мостовидный протез.

Осмотр через 3 года: асимметрия лица несколько уменьшилась. Помимо рентгенологического исследования нижней челюсти, провели радионук-лидное исследование челюстных костей и области сустава. Под влиянием ок-клюзионной коррекции произошло восстановление обмена костной ткани ВНЧС.

Пациентка, 26 лет, с резко выступа­ющей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «воз­никает боль при накусывании». Жева­ние преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в су­ставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной

 

Рис. 5.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной ок­клюзии у пациентки Н.

а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — сле­ва); д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в левой боковой окклюзии.

 

 

Рис. 5.15. Продолжение.

и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения; м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года по­сле окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в область ВНЧС.

 

щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти.

Пациентка Г., 22 лет, студентка, об­ратилась с жалобами на боли и щелчки

в суставе справа, асимметрию лица, ограничение открывания рта, которые возникли без видимых причин. Снача­ла появилось щелканье в суставе спра­ва (2 года назад), затем через год к

 

Рис. 5.16. Асимметрия лица вследствие гиперт­рофии собственно жева­тельной мышцы слева (а) и ортопантограмма (б) пациентки Г. Объясне­ние в тексте.

 

 

щелчкам присоединились боль и огра­ничение открывания рта. После физио­терапии боль прошла, но щелчки спра­ва остались. Через год появилась асим­метрия лица (рис. 5.16). На томограм­мах ВНЧС уплощение левой суставной головки, в привычном прикусе сустав­ная щель сужена слева, при открытом рте ограничение экскурсии правой го­ловки, что, видимо, связано с болью в суставе справа.

На ортопантограмме резорбция кор­ней молочного моляра на нижней че­люсти справа (на рис. 5.16 обозначено стрелкой). Слева отсутствует постоян­ный второй премоляр, имеется горизон­тальное смещение зубов в сторону де­фекта зубного ряда. Левосторонний тип жевания («берегла правый молочный зуб»). Диагноз: первичная адентия вто­рых постоянных премоляров, деформа­ция зубного ряда нижней челюсти сле­ва, левосторонний тип жевания, комп­рессия в суставе слева и дистрак-ция справа, болевой синдром мышеч-но-суставной дисфункции, гипертро­фия собственно жевательной мышцы слева.

Рекомендованы удаление молочного моляра, изготовление мостовидных протезов, двустороннее жевание, фи­зиотерапия.

Пациентка К., 21 год, студентка, об­ратилась с жалобами на боль и щелчки в суставе слева. На ортопантомограмме интактные зубные ряды, разрушенный и сместившийся вверх нижний зуб муд­рости справа (рис. 5.17, а).

На функциограмме — боковые сто­роны готического угла нормальные, путь переднего движения зигзагообраз­но искривлен. Окклюзионные движе­ния вправо свободные, беспрепятствен­ные, влево — отсутствуют, так как в ле­вой боковой окклюзии на правой ба­лансирующей стороне возникает супер­контакт между сместившимся третьим нижним моляром и коронкой второго верхнего моляра (рис. 5.17, б).

На аксиограммах до лечения (рис. 5.17, в) справа траектория движения укороченная и отвесная, слева траекто­рии открывания — закрывания удлине­ны, не совпадают, что свидетельствует о гипермобильности суставной головки слева.

 

 

 

Рис. 5.17. Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дис­функция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациен­тка К.).

А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения; В — аксиограммы до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте.

Диагноз: кариозное разрушение и выдвижение нижнего третьего моляра справа, правосторонний тип жевания, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: удален третий моляр. Через полгода после лечения жалоб не было. При графической регистрации движе­ний нижней челюсти отмечались зна-

чительное улучшение функциональной окклюзии, симметрия окклюзионного поля, улучшение аксиографических по­казателей.

Пациентка Р., 20 лет, студентка, об­ратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам

 

«заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчеза­ли либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли пример­но 2 года назад. Считает себя здоровой. Отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуаци­ях (в период экзаменационной сессии).

Диагноз при поступлении: артрит ВНЧС. Объективно: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 5.18, а). Прикус ортогнатический с глу­боким резцовым перекрытием. Пальпа­ция в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна.

Лицо симметричное. При закрыва­нии рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево. Открывание рта на 2, 5 см.

Характеристика окклюзии:

• в центральной окклюзии: в облас­
ти жевательных зубов справа соотноше­
ние зубных рядов по III классу, а сле­
ва — по II классу Энгля;

• в центральном соотношении: то­
чечные контакты слева на вторых моля­
рах;

• в правой боковой окклюзии: «клы-
ковое ведение», остальные зубы разоб­
щены;

• в левой боковой окклюзии: «клы-
ковое ведение» на рабочей стороне и ба­
лансирующие контакты справа на внут­
ренних скатах опорных бугорков вторых
моляров.

Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте: в центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, слева занимает правильное по­ложение в суставной ямке. При откры­том рте справа суставная головка — против средней трети ската суставного бугорка, слева — против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 5.18, б).

На МРТ в кососагиттальной проек­ции справа виден диск, смещенный кпереди от суставной головки. Слева диск занимает правильное положение, располагаясь на головке ВНЧС.

На КТ в аксиальной проекции визу­ализирована наружная крыловидная мышца. Толщина этой мышцы справа 11, 2 мм, слева — 14, 1 мм (рис. 5.18, в).

Анализ функциограмм (рис. 5.18, г):

• при записи жестким шрифтом, ра­
зобщающим зубные ряды, движения
вправо свободные, влево — зигзагооб­
разно искривлены;

• путь переднего движения (в нача­
ле) искривлен и отклоняется влево (в
момент щелчка, который определяется
пальпаторно через наружный слуховой
проход, на траектории кривой движения
появляется изгиб);

• при записи пружинящим шрифтом
окклюзионные движения вправо норма­
льные, влево — зигзагообразно искрив­
лены;

• окклюзионное поле ограничено с
двух сторон, больше справа.

Анализ аксиограмм (рис. 5.18, д):

• справа при открывании рта в са­
мом начале движения траектория имеет
изгиб вниз, после чего путь движения
соответствует норме. В конце закрыва­
ния рта траектория движения смещена
назад и вверх (изгиб книзу);

• слева при открывании и закрыва­
нии рта траектории совпадают и не от­
личаются от нормы;

• угол Беннетта справа — 50°, сле­
ва — 20°;

• угол сагиттального суставного пути
справа — 38°, слева — 60°.

Результаты ЭМГ-исследования: амп­литуда сжатия собственно жеватель­ных и височных мышц — 325, 2 и 152, 1 мкВ соответственно, надподъя-зычных мышц — 218, 3 мкВ.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция, бруксизм, нарушение функ­циональной окклюзии, смещение диска правого ВНЧС вперед с репозицией.

Лечение: изготовлена и припасована релаксационная разобщающая плас­тинка (шина) для верхней челюсти с накусочной площадкой в области пе­редних зубов для перемещения сустав­ной головки вниз и вперед (рис. 5.18, е).

Пациентка пользовалась пластинкой постоянно. Через 10 дней на клиниче­ском осмотре она отметила, что нет «блокировки» движений нижней челю­сти по утрам.

На функциограмме исчезло искрив­ление переднего движения нижней че­люсти. Остальные симптомы и показа­тели графической регистрации не изме­нились.

Учитывая длительность заболевания, было решено заменить релаксацион-

 

 

 

 

 

Рис. 5.18.Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация дис­ка с репозицией правого ВНЧС. А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при открытом рте (2) справа (а) и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мыш­цы справа меньше, чем слева.

ную шину стабилизирующей, обеспе­чивающей множественные контакты зубов в положении центральной ок­клюзии, «клыковое ведение» в боковых окклюзиях (рис. 5.18, ж).

Анализ аксиограмм позволил устано­вить, что момент первого щелчка — из-

иб траектории суставного пути — на­ступает на расстоянии 1, 5 мм от точки начала движения. В артикуляторе «Гна-томат» зубные ряды гипсовых моделей челюстей разобщили на то же расстоя­ние. Окклюзионные поверхности шины формировали в артикуляторе с учетом

Д

Рис. 5.18. Продолжение.

 

 

Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движе­ния искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с ра­зобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными кон­тактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готиче­ского угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При за­крывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открыва­ние, нижняя — закрывание рта). Слева траектория движений нормальная; б — после лече­ния: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от та­ковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площад­кой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекры­тием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (а) и в левой (б) бо­ковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелка).

 

 

 

Рис. 5.19. Томограммы ВНЧС в при­вычной окклюзии до (а) и после (б) ле­чения. Резкое сужение суставной щели справа (1) (обозначено стрелкой), нор­мальная топография элементов ВНЧС слева (2).

«клыкового ведения» в боковых окклю-зиях (рис. 5.18, з).

Коррекция шины в полости рта была незначительной. Через 6, 5 мес показа­тели графической регистрации не отли­чались от нормы, жалобы отсутствова­ли.

 

Дислокация диска ВНЧС справа, очевидно, была связана с повышением тонуса наружной крыловидной мышцы слева и правосторонним типом жева­ния, которое сформировалось из-за боли в области ретенированного верх­него зуба мудрости слева, а также из-за суперконтактов. Совокупность выше­перечисленных явлений привела к сме­щению правой суставной головки на­зад, а диска вперед. В начале открыва­ния рта задний полюс диска препятст­вовал смещению суставной головки вперед, затем головка «перепрыгивала» через задний край диска, занимая пра­вильное положение (вправление дис­ка). В последний момент закрывания рта суставная головка проскакивала за

задний полюс диска и происходила дислокация последнего.

Приводим клиническое наблюде­ние пролапса диска, который был устранен при помощи репозицион-ной шины и хирургической репози­ции диска.

Пациентка Я., 50 лет, поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней че­люсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного про­теза на нижнюю челюсть справа.

Объективно: пальпация ВНЧС спра­ва резко болезненна, прикус ортогнати-ческий с небольшим резцовым пере­крытием. Межальвеолярное расстояние уменьшено справа в области жеватель­ных зубов, видимо, из-за чрезмерного препарирования премоляров и моляров при изготовлении протеза.

На томограмме ВНЧС в привычной окклюзии справа суставная щель резко сужена (рис. 5.19). III тип аксиограм-мы. Изготовлена шина для нижней че­люсти с окклюзионной накладкой на правые жевательные зубы, наблюдалось некоторое уменьшение боли. Затем произведена хирургическая репозиция диска, который после рассечения кап­сулы сустава обнаружен у вершины су­ставного бугорка. Диск расправлен и уложен между суставными поверхно­стями, подшит к капсуле сустава. Репо­зиция диска стала возможной после от­ведения нижней челюсти на 5 см и раз­рыва фиброзных спаек между сустав­ными поверхностями (Г.П.Тер Асату-ров).

На основе этого клинического на­блюдения можно представить патогенез внутрисуставных нарушений. После препарирования зубов появились щелч­ки при открывании и закрывании рта — симптом передней дислокации диска. Щелчки сначала возникали временами, затем стали постоянными — симптом вправляемой дислокации диска. Воз­никновение боли сопровождалось ис­чезновением щелчков, дислокация дис­ка стала невправляемой.

После комплексного лечения топо­графия элементов сустава улучшилась. Протезы переделаны.

 

 

Рис. 5.20. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника (анфас и в профиль) при деформирующем остеохондрозе у пациента с бруксизмом. Стрелкой обозначе­на деформация тела позвонка.

Оральные парафункции

Регуляция жевательного цикла за­программирована в ЦНС. Ритмиче­ский цикл жевания зависит от кон­систенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факто­ров. Типичным примером рас­стройства такой регуляции являют­ся различные парафункции, кото­рые широко распространены как у взрослых, так и у детей.

Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяю­щаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функ­ций, которая осуществляется нео­сознанно и не поддается самоконт­ролю.

Для обозначения парафункции применяют следующие термины: «орофациальная дискинезия», «мо­торный тик», «вредная привычка», «аутодеструктивный процесс» и др.

Бруксизм — одна из разновидно­стей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время.

Бруксиомания — скрип зубов в дневное время.

В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что па­рафункции могут быть следствием не­достаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают со­матические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важ­нейшие этиологические факторы.

⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II. Способ нахождения верхней и нижней границ
2. IV. 1.3. Согласование движений руками
3. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография)
4. Внутренняя динамика социальных движений
5. Внутренняя динамика социальных движений
6. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти
7. Воспитание выразительности движений в подвижных играх
8. Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей
9. Второй моляр нижней челюсти.
10. Графические аппаратно-программные интерфейсы
11. Графические изображения в статистических исследованиях: виды диаграмм, правила их построения, применение в работе врача.