История развития настоящего заболевания

Стр 1 из 3Следующая ⇒

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка III курса

лечебного факультета

группы 1301

Найденкина Агата Владимировна

Преподаватель: Калинина Ольга Викторовна

Томск − 2016 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

• Фамилия, имя, отчество: В. Лариса Владимировна

• Возраст: 48 лет, пол: женский

• Образование: среднее (полное) общее образование

• Место работы: безработная

• Семейное положение: не замужем

• Место жительства: Томская обл., пос. Моряковка, интернат

• Дата поступления в клинику: 16.03.16 г.

• Дата выписки из клиники: 29.03.16 г.

• Дата курации: 24.03.16 г.

• Диагноз направления: Хронический холецистит

• Диагноз клинический:

Основное заболевание: Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.

Сопутствующие заболевания: Долихосигма. Недостаточность кардии. Дистальный эзофагит. Недостаточность привратника. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Эрозивный бульбит. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 1.

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы

1. Основные:

• Боль в правом подреберье, не иррадиирует, интенсивная, по характеру острая, приступообразная, усиливающаяся после принятия любой пищи, купируется боль но-шпой и платифиллином;

• Слабость;

• Снижение аппетита;

• Повышение температуры до 38°.

2. Дополнительные:

• Боли в эпигастрии, не иррадиируют, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся после принятия любой пищи, умеренной интенсивности, купируются спазмолитиками;

• Беспокоят " мушки" перед глазами при повышении АД до 160/90 мм.рт.ст., для снижения АД принимает эналаприл.

История развития настоящего заболевания

Пациентка считает себя больной на протяжении последних двух лет, когда внезапно впервые появились боли в правом подреберье, неиррадиирующие, интенсивные, по характеру острые, приступообразные, усиливались после принятия любой пищи, купировались спазмолитиками.

С этими жалобами обращалась к врачу по месту жительства, но в ходе обследования, со слов пациентки, диагноз так и не был установлен. Самостоятельно купировала приступообразные боли в правом подреберье спазмолитиками (платифиллином, но-шпой). В последние 3 месяца стала отмечать неэффективность в лечении спазмолитиками, боль в правом подреберье не купировалась.

16.03.2016 г. внезапно вновь возникли боли, температура повысилась до 38°С. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в приемное отделение клиники СибГМУ. После осмотра была направлена дежурным врачом в гастроэнтерологическое отделение для госпитализации.

История жизни

1. Место рождения: Томская область, пос. Моряковка.

2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте: выросла в интернате, училась в школе с 7 лет. Имеет среднее (полное) общее образование.

3. Трудовой анамнез: безработная на протяжении всей жизни.

4. Бытовые условия: на протяжении всей жизни живет в интернате, питание регулярное, сбалансированное, пребывание на воздухе регулярное, занятия физкультурой и спортом периодические.

5. Привычные интоксикации:

- курила с подросткового возраста по 1 пачке в 2-3 дня. В марте месяце прошлого года бросила курить;

- алкоголем не злоупотребляет.

6. Гинекологический анамнез:

- менструальный цикл начался с 13 лет, в первое время менструации были нерегулярными, потом цикл установился. В данное время менструации регулярные.

- беременностей не было.

7. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

- в раннем детстве переболела ветрянкой, корью, свинкой, краснухой.
- в возрасте 10 лет был перелом правой кисти.
- несколько лет назад был поставлен диагноз - холецистит. Лечение проводилось амбулаторно.
- в 2008 году в возрасте 40 лет была перенесена аппендэктомия без осложнений.
- в 2015 году была госпитализирована по поводу удаления полипов матки.

Семейный анамнез

Сведений о здоровье родственников не имеет.

II. Эпидемиологический анамнез

III.

IV. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. К больным и мертвым животным не прикасалась. Укусам насекомых в ближайшее время не подвергалась. В месте проживания грызунов и насекомых нет. В последние 2 месяца в отъезде не была и к ней никто не приезжал. Правила личной гигиены соблюдает. Во время обучения в школе подвергалась прививкам по установленной схеме. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергия на цитрусовые и красители. Проявляется сыпью.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

• Общее состояние больного: средней тяжести;

• Положение: активное;

• Сознание: ясное;

• Выражение лица: спокойное;

• Тип телосложения: нормостенический;

• Рост: 172 см;

• Вес: 68 кг;

• ИМТ: 23 [кг/м2] (Норма: 18-25).

Кожа

• Цвет: обычный;

• Тургор: удовлетворительный;

• Влажность: обычная;

• Рубцы: в правой подвздошной области (аппендэктомия);

• Варикозно расширенных вен нет;

• Оволосение по женскому типу;

• Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.

Слизистые оболочки

• Цвет: бледно-розовый;

• Патологических элементов не обнаружено.

Подкожно-жировой слой

• Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное;

• Места наибольшего отложения жира: на животе;

• Отеков нет.

Мышцы

• Степень развития мускулатуры: удовлетворительная;

• Тонус: удовлетворительный;

• При пальпации болезненность не наблюдается.

Кости

• Деформации и периоститы: отсутствуют;

• Поколачивание костей и пальпация: безболезненны;

• Кифоза, сколиоза нет.

Суставы

• Конфигурация суставов: сохранена;

• Движения: активные и свободные;

• Болезненности при пальпации, пассивных и активных движениях нет, хруста и флюктуации нет.

Лимфатические узлы

• Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 2-3 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой;

• Пальпация грудных, локтевых лимфатических узлов: не пальпируются;

• Пальпация паховых лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 3-4 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Нервная система

• Органы зрения: глазные щели без изменений, подвижность глазных яблок сохранена; косоглазия, двоения, нистагма нет. Величина и форма зрачков обычная;

• Слух и вестибулярный аппарат без отклонений;

• Мимическая мускулатура, глотание и движение языка: отклонений нет;

• Речевых расстройств не наблюдается;

• Походка больного: обычная;

• Координация движений: без изменений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор: отсутствуют;

• Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный), кожные, брюшные рефлексы: сохранены, симметричны;

• Патологические рефлексы: отсутствуют;

• Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения: отсутствуют;

• Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует;

• Дермографизм: отсутствует.

Органы дыхания

• Голос сохранен;

• Носовое дыхание сохранено.

• Осмотр и пальпация грудной клетки

• Форма грудной клетки: цилиндрическая;

• Симметричность грудной клетки: симметрична;

• Исследование позвоночника: физиологические изгибы сохранены;

• Над- и подключичные ямки: выражены умеренно, одинаковы с левой и правой сторон;

• Ширина межреберных промежутков: физиологическая, ход ребер косой;

• Положение лопаток: нормальное прилегание;

• Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное движение;

• Тип дыхания: брюшной;

• Глубина и ритм дыхания: умеренной глубины, ритмичное;

• Число дыхательных движений в минуту: 18;

• Болевые точки: не выявлены;

• Эластичность: грудная клетка эластична;

• Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки спереди, на боковых поверхностях и сзади проводится одинаково.

• Перкуссия легких

• Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук легочный над передними, задними и боковыми отделами легких, в симметричных участках одинаковый.

• Топографическая перкуссия:

А. Высота стояния верхушек легких:

	Справа	Слева
Спереди	3, 5 см	3, 5 см
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Б. Нижняя граница легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	V ребро	Не определяется
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро

В. Ширина полей Кренига:

Справа	Слева
6 см	6 см

Г. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии

	Справа	Слева
На вдохе	4 см	4 см
На выдохе	4 см	4 см
Общая экскурсия	8 см	8 см

III. Аускультация легких

• Над периферическими отделами легких спереди, на боковых поверхностях и сзади дыхание везикулярное физиологическое, выслушивается одинаково.

Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении, выдох 1/3 фазы вдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.

• Побочные дыхательные шумы не выявлены.

Система пищеварения

• Полость рта: санирована; слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно-розовые, без трещин и язв; язык обычных размеров, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен белым налетом, трещин нет; миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек;

• Живот: выпуклый, симметричный; брюшная стенка в дыхательных движениях не участвует;

• Осмотр передней брюшной стенки: подкожные вены не расширены, есть послеоперационные рубцы (аппендэктомия);

• Окружность живота: 81 см;

• Состояние пупка: без патологий;

• Поверхностная пальпация живота: напряжение и сопротивление мышц живота симметричное, не усиленное;

• Болезненность при пальпации: отсутствует;

• Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определения шума плеска найдена нижняя граница желудка – 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная;

• Кишечник:

• Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см; безболезненная; определяется урчание.

• Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

Гепато-лиенальная система

Исследование печени

• Перкуссия печени

1) Границы печени:

Верхняя	соответствует VI ребру
Нижняя	по срединно-ключичной линии, соответствует уровню реберной дуги. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая	не выходит за пределы парастернальной линии

2) Размеры печени по Курлову:

1 размер	по СКЛ от верхней границы абсолютной тупости	10 см
2 размер	по срединной линии тела от основания мечевидного отростка до нижней границы	9 см
3 размер	от основания мечевидного отростка до левой границы	8 см

• Пальпация печени

На глубоком вдохе край печени выступает на 1 см из-под нижнего края реберной дуги, ровный, болезненность в проекции желчного пузыря.

Исследование селезенки

• Перкуссия селезенки

1) Границы

Верхняя	по средней подмышечной линии находится на уровне IX ребра
Нижняя	находится на уровне XI по средней подмышечной линии
Задний верхний полюс	находится в X межреберье по левой лопаточной линии
Передний нижний полюс	не выходит за линию costoarticularis sinistra

2) Длинник: 11 см

3) Поперечник: 8 см

• Пальпация селезенки. Не пальпируется

Мочеполовая система

Выбухания, гиперемии кожи, припухлости в области поясницы нет. Почки не пальпируются. Болевые точки по ходу мочеточников не определяются. Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Оволосение по женскому типу.

Общий анализ мочи (17.03.2016)

Показатели	Данные анализа	Нормальные значения
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Удельный вес	1, 030	1, 020-1, 026
Прозрачность	Слабо-мутная	Прозрачная
рН	6, 0	5, 0-7, 0
Эпителий	Единичный	Единичный в поле зрения
Лейкоциты	2-3	0-3 в поле зрения
Эритроциты	1-2	Единичные
Белок	Отр.	Отр.
Глюкоза	Отр.	Отр.
Желчные пигменты:
Билирубин	Отр.	Отр.
Уробилиноген	Отр.	Отр.
Кетоновые тела	Отр.	Отр.
Бактерии	Отр.	Не более 50.000 в 1 мл
Слизь	Отр.	Отр.

Заключение: повышен удельный вес мочи, необходимо провести повторный общий анализ мочи.

Коагулограмма (17.03.2016)

Показатели	Данные анализа	Нормальные Значения
ПТИ	92, 8	80-105%
ПТВ		11-15 с
Общий фибриноген	2, 9	2-4 г/л
АЧТВ		22, 5-35, 5 с
МНО	1, 11	0, 88-1, 37

Заключение: показатели соответствуют нормам.

Кровь на АТ к описторхозу (17.03.2016): 0, 05 отрицательный результат.

Кровь на АТ к лямблиозу (17.03.2016): 0, 08 отрицательный результат.

Кровь на кишечные инфекции (21.03.2016) (сальмонеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, дизентерия): отрицательный результат.

Суммарные АТ к Helicobacter pylory (17.03.2016): 0, 17 отрицательный результат.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы:

• Лечебный режим. Необходима госпитализация больного в стационар, постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима. В периоде обострения хронического холецистита рекомендуются 1-2 разгрузочных дня. После купирования обострения назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Питание дробное и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.

• При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М-холиноблокаторы. Для купирования болевого синдрома применяются также миотропные спазмолитики. При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики. При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты холинолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою. В этих случаях можно рекомендовать холекинетики.

• Антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков и других антибактериальных средств, которые можно разделить на следующие группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, рифампицин, ампициллин, линкомицин;

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;

• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, левомицетин.

• С дезинтоксикационной целью при очень выраженном обострении хронического холецистита рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды (" Боржоми" и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

• Применение желчегонных средств. При обострении хронического холецистита используют преимущественно холеспазмолитики (платифиллин, метацин, но-шпа, папаверин), в последующие несколько дней после обострения (иногда и с самого начала) — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (никодин), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики.

• Физиотерапевтическое лечение. При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится. При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовой компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение.

ДНЕВНИК

Дата	Осмотр
24.03.2016	Знакомство с пациентом, сбор анамнеза, осмотр. Предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, которая не иррадиирует, интенсивная, по характеру острая, приступообразная, усиливается после принятия любой пищи, купируется боль но-шпой и платифиллином. Слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 38°. Боли в эпигастрии, не иррадиируют, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся после принятия любой пищи, умеренной интенсивности, купируются спазмолитиками. Беспокоят " мушки" перед глазами при повышении АД до 160/90 мм.рт.ст., для снижения АД принимает эналаприл. Состояние при осмотре средней степени тяжести. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации печени болезненность в проекции желчного пузыря, симптомы Грекова - Ортнера, Образцова - Мерфи, Василенко положительны. Стул и диурез в норме. АД 160/90 мм. рт. ст., ЧСС - 76 уд./мин. ЧДД – 18/мин, t = 38°C. Слабость, недомогание, аппетит снижен.
26. 03. 2016	Жалобы на слабость, боли в эпигастрии, не иррадиируют, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся после принятия любой пищи, умеренной интенсивности, купируются спазмолитиками. Состояние при осмотре удовлетворительное. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации печени болезненность в проекции желчного пузыря, симптомы Грекова - Ортнера, Образцова - Мерфи, Василенко положительны. Стул и диурез в норме. АД 130/70 мм. рт. ст., ЧСС - 72 уд./мин. ЧДД – 18/мин, t = 37, 2°C. Слабость, недомогание, аппетит удовлетворительный. Получаемое лечение переносит хорошо.
28. 03. 2016	Жалоб нет. Состояние при осмотре удовлетворительное. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. АД 130/70 мм. рт. ст., ЧСС - 72 уд./мин. ЧДД – 17/мин, t = 36, 8°C. Аппетит удовлетворительный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие / Ф. Ф. Тетенев. - 3-е изд., перераб. и доп. – Томск: СибГМУ, 2014.

2. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины, Ф. Ф. Тетенев. - Томск: СибГМУ, 2005 г.

3. Расспрос больных в клинике внутренних болезней (материалы к клиническим лекциям) / Ф. Ф. Тетенев, Т. Н. Бодрова. – Томск: СибГМУ, 2010.

4. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней, Ф. Ф. Тетенев, 2016 г.

5. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009 г.

6. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / А. И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2004 г. - Т. 2.

7. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, В. С. Голочевская и др. Под ред. В. Х. Василенко, А. Л. Гребенева. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001 г.

8. Лечение болезней внутренних органов: Практ. рук. / А. Н. Окороков. - В 3 т. Т. I - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедктга, 1997 г.

9. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учебное пособие / А. И. Венгеровский. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ИФ «Физико – математическая литература», 2007 г.

10. Патофизиология: Учебник: в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. - Т. 2.

11. Патологическая анатомия: Учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. - 4-е изд., стереотипное. - М.: - Медицина, 2010 г.

Дата и подпись куратора 24.02.16 Кощавцева Ю. И.

Преподаватель кафедры Калинина О. В.