Фаза II. Формулировка синдромов и выявление основного синдрома

1. Болевой синдром(сложный, субъективно-объективно-параклинический)

Субъективно: боль в правом подреберье, не иррадиирует, интенсивная, по характеру острая, приступообразная, усиливающаяся после принятия любой пищи, купируется боль но-шпой и платифиллином.

Объективно: болезненность в проекции желчного пузыря; симптомы Грекова - Ортнера, Образцова - Мерфи, Василенко положительны.

Параклинически: на основании УЗИ органов брюшной полости от 21.03.2016 стенка желчного пузыря утолщена

Патогенез: в формировании болевой чувствительности играют роль периферические рецепторы (ноцицепторы), которые раздражаются и активируются при хронических воспалительных процессах. Восприятие особенностей болевых ощущений и проецирование их на определенные части тела происходит в коре головного мозга.

2. Диспепсический синдром(простой, субъективный)

Снижение аппетита.

Патогенез: все процессы пищеварения находятся под контролем гипоталамической области и коры головного мозга. Регулятором аппетита являются два гипоталамических центра: боковой центр голода и вентромедиальный центр насыщения. При неправильном питании или голодании головной мозг не получает достаточного количества питательных веществ, развивается тормозной процесс в коре, который подавляет условные рефлексы на выработку пищеварительных соков, ферментов, что приводит к снижению аппетита.

3. Синдром общей воспалительной реакции(сложный, субъективно-объективно-параклинический)

Субъективно: слабость

Объективно: повышение температуры до 38°

Параклинически: Наличие СРБ (7, 0).

Патогенез: Непосредственной причиной развития лихорадки являются пирогенны – первичные (термостабильные липополисахариды бактериальных мембран, продукты распада нормальных и патологически измененных тканей и лейкоцитов, иммунные комплексы, фрагменты комплемента) и вторичные ( ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО, интерферон, катионные белки), посредствам которых осуществляется пирогенное действие первичных. Первичные пирогены захватываются макрофагами, которые в дальнейшем начинают продуцировать вторичные пирогены. Последние, влияя на центр теплорегуляции, увеличивают синтез простагландинов, образующихся из арахидоновой кислоты нейрональных мембран. Простагландины повышают активность цАМФ, происходит перестройка обмена веществ нейронов, изменение порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов, смещение «установочной точки». В результате этого повышается чувствительность «холодовых» нейронов, в организме снижаются процессы теплоотдачи, теплообразующие усиливаются, что ведет к избыточному накоплению тепла и повышению температуры тела – лихорадке.

4. Синдром цитолиза (простой, параклинический)

На основании биохимического исследовании крови от 17.03.2016 г.

• Повышение активности АСТ (55 Ед/л);

• Повышение активности АЛТ (85 Ед/л);

• Повышение активности гамма-ГТ (120 Ед/л);

Патогенез: главную роль играет повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой эндоплазматической сети и непосредственно клеточной мембраны. Оно сопровождается быстрой потерей внутриклеточных компонентов - ферментов, выходящих во внеклеточное пространство. Причиной данного синдрома может являться желчная гипертензия, т. е. повышение гидродинамического давления желчи в результате ее затрудненного оттока.

Фаза III. Поиск причинно-следственных связей между синдромами

На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективного и параклинического исследования, а также выделенных синдромов, была выдвинута гипотеза - Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.

Тяжесть состояния больной определяется болевым синдромом, он и является ведущим.

Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения

Фаза IV. Формулировка синтетического диагноза

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.

Сопутствующие: Долихосигма. Недостаточность кардии. Дистальный эзофагит. Недостаточность привратника. Хронический гастродуоденит в стадии обострения. Эрозивный бульбит. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 1.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы:

• Лечебный режим. Необходима госпитализация больного в стационар, постельный режим (не строгий) в течение 7-10 дней. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного расширяется вплоть до общего режима. В периоде обострения хронического холецистита рекомендуются 1-2 разгрузочных дня. После купирования обострения назначается диета № 5, которая является основной при этом заболевании. Питание дробное и частое (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.

• При интенсивных болях в правом подреберье, мучительной тошноте и повторной рвоте, не приносящей облегчения, назначают периферические М-холиноблокаторы. Для купирования болевого синдрома применяются также миотропные спазмолитики. При сильных, упорных болях можно использовать ненаркотические анальгетики. При наличии у больного в периоде обострения хронического холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые или ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) препараты холинолитического и спазмолитического действия противопоказаны, так как они в большинстве случаев усугубляют гипотонию желчевыводящих путей, ухудшают отток желчи, способствуют ее застою. В этих случаях можно рекомендовать холекинетики.

• Антибактериальная терапия заключается в назначении антибиотиков и других антибактериальных средств, которые можно разделить на следующие группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, рифампицин, ампициллин, линкомицин;

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;

• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, левомицетин.

• С дезинтоксикационной целью при очень выраженном обострении хронического холецистита рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды (" Боржоми" и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида.

• Применение желчегонных средств. При обострении хронического холецистита используют преимущественно холеспазмолитики (платифиллин, метацин, но-шпа, папаверин), в последующие несколько дней после обострения (иногда и с самого начала) — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (никодин), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики.

• Физиотерапевтическое лечение. При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение не проводится. При стихании острых явлений можно рекомендовать согревающий полуспиртовой компресс или теплую (не горячую) грелку на область правого подреберья. В фазе затихающего обострения можно проводить физиотерапевтическое лечение.

ДНЕВНИК

Дата	Осмотр
24.03.2016	Знакомство с пациентом, сбор анамнеза, осмотр. Предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, которая не иррадиирует, интенсивная, по характеру острая, приступообразная, усиливается после принятия любой пищи, купируется боль но-шпой и платифиллином. Слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 38°. Боли в эпигастрии, не иррадиируют, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся после принятия любой пищи, умеренной интенсивности, купируются спазмолитиками. Беспокоят " мушки" перед глазами при повышении АД до 160/90 мм.рт.ст., для снижения АД принимает эналаприл. Состояние при осмотре средней степени тяжести. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации печени болезненность в проекции желчного пузыря, симптомы Грекова - Ортнера, Образцова - Мерфи, Василенко положительны. Стул и диурез в норме. АД 160/90 мм. рт. ст., ЧСС - 76 уд./мин. ЧДД – 18/мин, t = 38°C. Слабость, недомогание, аппетит снижен.
26. 03. 2016	Жалобы на слабость, боли в эпигастрии, не иррадиируют, ноющего характера, постоянные, усиливающиеся после принятия любой пищи, умеренной интенсивности, купируются спазмолитиками. Состояние при осмотре удовлетворительное. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации печени болезненность в проекции желчного пузыря, симптомы Грекова - Ортнера, Образцова - Мерфи, Василенко положительны. Стул и диурез в норме. АД 130/70 мм. рт. ст., ЧСС - 72 уд./мин. ЧДД – 18/мин, t = 37, 2°C. Слабость, недомогание, аппетит удовлетворительный. Получаемое лечение переносит хорошо.
28. 03. 2016	Жалоб нет. Состояние при осмотре удовлетворительное. Окраска кожных покровов обычная; слизистые оболочки бледно-розового цвета, язык обложен белым налетом; лимфатические узлы безболезненны, не увеличены; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. АД 130/70 мм. рт. ст., ЧСС - 72 уд./мин. ЧДД – 17/мин, t = 36, 8°C. Аппетит удовлетворительный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней: учебное пособие / Ф. Ф. Тетенев. - 3-е изд., перераб. и доп. – Томск: СибГМУ, 2014.

2. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины, Ф. Ф. Тетенев. - Томск: СибГМУ, 2005 г.

3. Расспрос больных в клинике внутренних болезней (материалы к клиническим лекциям) / Ф. Ф. Тетенев, Т. Н. Бодрова. – Томск: СибГМУ, 2010.

4. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней, Ф. Ф. Тетенев, 2016 г.

5. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009 г.

6. Внутренние болезни: Учебник: в 2 т. / А. И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2004 г. - Т. 2.

7. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, В. С. Голочевская и др. Под ред. В. Х. Василенко, А. Л. Гребенева. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001 г.

8. Лечение болезней внутренних органов: Практ. рук. / А. Н. Окороков. - В 3 т. Т. I - 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедктга, 1997 г.

9. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров: учебное пособие / А. И. Венгеровский. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ИФ «Физико – математическая литература», 2007 г.

10. Патофизиология: Учебник: в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - 4-е изд., перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. - Т. 2.

11. Патологическая анатомия: Учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. - 4-е изд., стереотипное. - М.: - Медицина, 2010 г.

Дата и подпись куратора 24.02.16 Кощавцева Ю. И.

Преподаватель кафедры Калинина О. В.

⇐ Предыдущая 1 23