II. Эпидемиологический анамнез

III.

IV. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. К больным и мертвым животным не прикасалась. Укусам насекомых в ближайшее время не подвергалась. В месте проживания грызунов и насекомых нет. В последние 2 месяца в отъезде не была и к ней никто не приезжал. Правила личной гигиены соблюдает. Во время обучения в школе подвергалась прививкам по установленной схеме. Венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергия на цитрусовые и красители. Проявляется сыпью.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

• Общее состояние больного: средней тяжести;

• Положение: активное;

• Сознание: ясное;

• Выражение лица: спокойное;

• Тип телосложения: нормостенический;

• Рост: 172 см;

• Вес: 68 кг;

• ИМТ: 23 [кг/м2] (Норма: 18-25).

Кожа

• Цвет: обычный;

• Тургор: удовлетворительный;

• Влажность: обычная;

• Рубцы: в правой подвздошной области (аппендэктомия);

• Варикозно расширенных вен нет;

• Оволосение по женскому типу;

• Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.

Слизистые оболочки

• Цвет: бледно-розовый;

• Патологических элементов не обнаружено.

Подкожно-жировой слой

• Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное;

• Места наибольшего отложения жира: на животе;

• Отеков нет.

Мышцы

• Степень развития мускулатуры: удовлетворительная;

• Тонус: удовлетворительный;

• При пальпации болезненность не наблюдается.

Кости

• Деформации и периоститы: отсутствуют;

• Поколачивание костей и пальпация: безболезненны;

• Кифоза, сколиоза нет.

Суставы

• Конфигурация суставов: сохранена;

• Движения: активные и свободные;

• Болезненности при пальпации, пассивных и активных движениях нет, хруста и флюктуации нет.

Лимфатические узлы

• Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 2-3 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой;

• Пальпация грудных, локтевых лимфатических узлов: не пальпируются;

• Пальпация паховых лимфатических узлов: не увеличены, округлой формы, размером 3-4 мм, эластичные, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Нервная система

• Органы зрения: глазные щели без изменений, подвижность глазных яблок сохранена; косоглазия, двоения, нистагма нет. Величина и форма зрачков обычная;

• Слух и вестибулярный аппарат без отклонений;

• Мимическая мускулатура, глотание и движение языка: отклонений нет;

• Речевых расстройств не наблюдается;

• Походка больного: обычная;

• Координация движений: без изменений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги, тремор: отсутствуют;

• Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный), кожные, брюшные рефлексы: сохранены, симметричны;

• Патологические рефлексы: отсутствуют;

• Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения: отсутствуют;

• Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности: отсутствует;

• Дермографизм: отсутствует.

Органы дыхания

• Голос сохранен;

• Носовое дыхание сохранено.

• Осмотр и пальпация грудной клетки

• Форма грудной клетки: цилиндрическая;

• Симметричность грудной клетки: симметрична;

• Исследование позвоночника: физиологические изгибы сохранены;

• Над- и подключичные ямки: выражены умеренно, одинаковы с левой и правой сторон;

• Ширина межреберных промежутков: физиологическая, ход ребер косой;

• Положение лопаток: нормальное прилегание;

• Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное движение;

• Тип дыхания: брюшной;

• Глубина и ритм дыхания: умеренной глубины, ритмичное;

• Число дыхательных движений в минуту: 18;

• Болевые точки: не выявлены;

• Эластичность: грудная клетка эластична;

• Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки спереди, на боковых поверхностях и сзади проводится одинаково.

• Перкуссия легких

• Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук легочный над передними, задними и боковыми отделами легких, в симметричных участках одинаковый.

• Топографическая перкуссия:

А. Высота стояния верхушек легких:

	Справа	Слева
Спереди	3, 5 см	3, 5 см
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Б. Нижняя граница легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная линия	V ребро	Не определяется
Срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро

В. Ширина полей Кренига:

Справа	Слева
6 см	6 см

Г. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии

	Справа	Слева
На вдохе	4 см	4 см
На выдохе	4 см	4 см
Общая экскурсия	8 см	8 см

III. Аускультация легких

• Над периферическими отделами легких спереди, на боковых поверхностях и сзади дыхание везикулярное физиологическое, выслушивается одинаково.

Свойства везикулярного дыхания: напоминает букву «ф», вдох прослушивается на всем протяжении, выдох 1/3 фазы вдоха. Выдох тише вдоха и ниже по тональности.

• Побочные дыхательные шумы не выявлены.

Сердечно – сосудистая система

• Осмотр и пальпация области сердца

• Выпячивание в области сердца: не обнаружено;

• Видимая пульсация в области сердца: не обнаружена;

• Свойства верхушечного толчка: определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен;

• Пальпация основания сердца: определяется легкая пульсация со стороны аорты и легочного ствола;

• Толчок правого желудочка: не определяется;

• Эпигастральная пульсация: усиливается в ортостатическом положении;

• Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): не выявлено;

• Перкуссия сердца

• Границы тупости сердца:

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	1, 5 см кнаружи от правого края грудины	Совпадает с левым краем грудины
Левая	0, 5 см кнутри от срединно-ключичной линии	Соответствует границе относительной тупости
Верхняя	III ребро слева	IV ребро слева

• Ширина сосудистого пучка: 4 см;

• Размеры сердца: длинник 14 см; поперечник 13 см.

• Аускультация сердца

1) Ритм сердца: правильный;

2) Тоны сердца ясные;

Характеристика I тона:

• Выслушивается в области верхушки сердца;

• Совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;

• При нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы.

Свойства I тона:

• I тон громче, чем II тон (на верхушке);

• I тон продолжительнее II тона (в любой точке);

• I тон ниже по тональности, чем II тон (в любой точке).

Характеристика II тона:

• Оценивается на основании сердца;

• Не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях;

• Выслушивается после короткой паузы;

• В норме II тон по силе и высоте одинаков на аорте и легочной артерии.

Свойства II тона:

• II тон громче, чем I тон (на основании сердца);

• II тон короче I тона (в любой точке);

• II выше по тональности, чем I тон (в любой точке).

3) Шумы сердца: не определяются.

• Исследование сосудов

• Осмотр артерий: видимая пульсация не определяется;

• Пальпация лучевых артерий: пульс на обеих руках одинаковый (76 удара/минуту), удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, стенка сосудов эластичная;

• Пальпация других артерий: пульсация без патологий;

• Аускультация артерий: патологических изменений не обнаружено;

• Осмотр шейных вен: без патологий;

• Венный пульс: отрицательный;

• Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст.

Система пищеварения

• Полость рта: санирована; слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки бледно-розовые, без трещин и язв; язык обычных размеров, влажный, сосочки умеренно выражены, обложен белым налетом, трещин нет; миндалины не увеличены, не выходят за пределы небных дужек;

• Живот: выпуклый, симметричный; брюшная стенка в дыхательных движениях не участвует;

• Осмотр передней брюшной стенки: подкожные вены не расширены, есть послеоперационные рубцы (аппендэктомия);

• Окружность живота: 81 см;

• Состояние пупка: без патологий;

• Поверхностная пальпация живота: напряжение и сопротивление мышц живота симметричное, не усиленное;

• Болезненность при пальпации: отсутствует;

• Желудок: с помощью перкуссии, аускультации, определения шума плеска найдена нижняя граница желудка – 3 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная;

• Кишечник:

• Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см; безболезненная; определяется урчание.

• Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

• Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.

Гепато-лиенальная система

Исследование печени

• Перкуссия печени

1) Границы печени:

Верхняя	соответствует VI ребру
Нижняя	по срединно-ключичной линии, соответствует уровню реберной дуги. По средней линии тела нижняя граница определяется в точке между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая	не выходит за пределы парастернальной линии

2) Размеры печени по Курлову:

1 размер	по СКЛ от верхней границы абсолютной тупости	10 см
2 размер	по срединной линии тела от основания мечевидного отростка до нижней границы	9 см
3 размер	от основания мечевидного отростка до левой границы	8 см

• Пальпация печени

На глубоком вдохе край печени выступает на 1 см из-под нижнего края реберной дуги, ровный, болезненность в проекции желчного пузыря.

⇐ Предыдущая 123 Следующая ⇒