Гемолиз при трансфузионных осложнениях

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Международным обществом переливания крови в 2004 г. признаны следующие группы крови: ABO [в русскоязычной литературе - AB0 (цифра «0»)], Cartwright, Chido/Rodgers, Colton, Cost, Cromer, Diego, Dombrock, Duffy, Er, Gerbich, GIL, GLOB (Globoside), Hh, Ii, Indian, JMH (John Milton Hagen), Kell, Kidd, Knops, Kx, Landsteiner- Wiener, Lewis, Lutheran, MNS, OK, P, Raph, Rh, Scianna, Wright, Xg, Yt с присвоением им номеров в соответствии с порядком открытия систем (группа АВ0 - 001, Rh - 004). В практике переливания крови (гемотрансфузии) и её компонентов обязательна проверка на совместимость по антигенам систем AB0 (4 группы) и Rh (2 группы). Остальные системы могут учитываться в особых случаях тестирования на совместимость и при определении возможности развития гемолитической болезни новорождённого.

Агглютиногены. Эритроцитарные антигены системы AB0 - A, B и 0 - относятся к классу гликофоринов. Их полисахаридные цепи содержат антигенные детерминанты - агглютиногены А и В. Формирование агглютиногенов А и В происходит под влиянием гликозилтрансфераз, кодируемых аллелями гена АВ0. Этот ген кодирует 3 полипептида (А, В, 0), 2 из них (гликозилтрансферазы А и В) модифицируют полисахаридные цепи гликофоринов, полипептид 0 функционально не активен. Так, гликозилтрансфераза А катализирует присоединение N-ацетилгалактозамина, что означает экспрессию антигена а, а гликозилтрансфераза В - присоединение галактозы и экспрессию антигена B. В результате поверхность эритроцитов разных лиц может содержать либо агглютиноген А, либо агглютиноген В, либо оба агглютиногена (А и В), либо не содержать ни одного из них. В соответствии с типом экспрессии на поверхности эритроцитов агглютиногенов А и В в системе AB0 выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Эритроциты группы крови I не содержат ни агглютиногена А, ни агглютиногена В, её сокращённое наименование - 0(I). Эритроциты группы крови IV содержат оба агглютиногена - AB(IV), группы II - A(II), группы III - B(III). Первые 3 группы крови обнаружил в 1900 г. Карл Ландштейнер, а 4-ю группу немного позже Декастрелло и Штурли.

Агглютинины. В плазме крови к агглютиногенам А и В могут содержаться антитела (соответственно α - и β -агглютинины). Плазма крови группы 0(I) содержит α - и β -агглютинины; группы A(II) - р-агглютинины, B(III) - α -агглютинины, плазма крови группы AB(IV) агглютининов не содержит.

Таблица 14-3. Содержание в крови разных групп (система AB0) агглютиногенов (антигенов) и агглютининов (антител)

Группа крови	Антигены	Антитела
0 (I)	Нет	α и β
A (II)	A	β
B (III)	B	α
AB (IV)	A, B	Нет

Таким образом, в крови конкретного человека антитела к эритроцитарным антигенам системы AB0 одновременно не присутствуют (табл. 14-3), но при переливании крови от донора с одной группой к реципиенту с другой группой может возникнуть ситуация, когда в крови реципиента одновременно будут находиться и антигены, и антитела именно к этому антигену, т.е. возникнет ситуация несовместимости. Кроме того, такая несовместимость может возникнуть и по другим системам групп крови. Именно поэтому стало правилом возможность переливать кровь только той же группы. Если точнее, то переливают не цельную кровь, а компоненты, так как «показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса или их взвесь» (из приказа МЗ РФ). И именно поэтому теоретическое представление об «универсальном доноре» с кровью группы 0(I) на практике оставлено.

Rh-система

Rh-система открыта в 1939 г. (Левин и Стетсон) и 1940 г. (Ландштейнер и Винер) при изучении образования у грызунов антител к эритроцитам макак-резусов.

Антигены. Шесть аллелей трёх генов системы Rh кодируют антигены: c, C, d, D, e, E. С учётом крайне редко встречающихся антигенов системы Rh возможны 47 фенотипов этой системы. Антитела системы Rh относят к классу IgG (не обнаружены антитела только к антигену d). Наследование. Индивидуальные комбинации антигенов (фенотипы) определяются гаплотипами системы Rh (c/C, d/D, e/E) каждого родителя.

Rh-положительные и Rh-отрицательные лица. Если генотип конкретного человека кодирует хотя бы один из антигенов C, D и E, то такие лица резус-положительны (на практике резусположительными считают лиц, имеющих на поверхности эритроцитов антиген D - сильный иммуноген). Таким образом, антитела образуются не только против «сильного» антигена D, но могут возникать и против «слабых» антигенов - c, C, e и E. Резусотрицательны только лица фенотипа cde/cde (rr).

Резус-конфликт (несовместимость) возникает при переливании Rh-положительной крови донора Rh-отрицательному реципиенту либо у плода при повторной беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом (первая беременность и/или роды Rh-положительным плодом). В этом случае развивается гемолитическая болезнь новорождённого. При гемотрансфузиях активируются процессы внутрисосудистого комплементзависимого гемолиза, внесосудистого разрушения эритроцитов, а также анафилатоксины из системы комплемента - C5a и C3a, система коагуляции крови и кининовая система. Клинически значимые симптомы могут появиться от вливания всего 30 мл чужой крови. Основные клинические симптомы гемотрансфузионных осложнений: озноб, лихорадка, чувство жжения в месте инфузии, боли в грудной клетке и спине, диспноэ, нервное возбуждение, чувство психического дискомфорта (ощущение обречённости); затем гипотензия, олигурия, гемоглобинурия, анурия, шок, кровоточивость.

Лечение. Интенсивная противошоковая терапия и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Заболевание развивается у взрослых. У 10% больных наступает спонтанное излечение. Антитела направлены против интегринов тромбоцитов GpIIb/IIIa. С этим заболеванием люди живут долго, если не появляются усугубляющие его обстоятельства. Симптомы: петехии, склонность к синякам, рекуррентные носовые кровотечения, меноррагии у женщин. Болезнь необходимо дифференцировать с постинфекционной тромбоцитопенией (подобно развивающейся у детей после вирусных инфекций), вторичной тромбоцитопенией ВИЧ-инфицированных, больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, болезнью Ходжкина, СКВ, ревматоидным артритом, тромбоцитопенией, индуцированной лекарственными средствами (хинином, хинидином, солями золота, ацетилсалициловой кислотой, гепарином).

Лечение. Глюкокортикоиды, в тяжёлых случаях спленэктомия. Аналогичные аутоиммунные и неаутоиммунные, но иммуноопосредованные патологические процессы известны в отношении всех других клеток крови.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Перечислим заболевания нервной системы, в патогенезе которых прослеживаются процессы аутоиммунного воспаления. В периферической нервной системе это полинейропатии (синдром Гийена-Барре; хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия; мультифокальная моторная нейропатия; плексопатии; парапротеинемическая нейропатия). Нервно-мышечные нарушения: тяжёлая псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis), миастенический синдром Лэмберта-Итона. Нарушения спинного мозга: тропический спастический парапарез. В ЦНС это рассеянный склероз, острый диссеминированный геморрагический энцефаломиелит, подострый склерозирующий панэнцефалит, паранеопластический синдром (дегенерация мозжечка, энцефаломиелит). Кратко опишем только рассеянный склероз и myasthenia gravis.

Рассеянный склероз

Заболевание описано в 1868 г. врачом Ж. Шарко. Аутоиммунное воспаление в патогенезе заболевания было заподозрено в работах патофизиологов 50-х гг. XX в. Заболевание в западных странах выявляют с частотой 1: 1000 населения (т.е. оно весьма распространено). При рассеянном склерозе происходит диссеминированная демиелинизация аксонов мозга преимущественно в перивентрикулярных областях и мозолистом теле. Бляшки демиелинизации бывают различного размера: от менее чем 1 мм до нескольких сантиметров. Олигодендроциты разрушаются; астроциты избыточно пролиферируют; в области бляшек развивается ацеллюлярный фиброз. В периваскулярных областях возникает лимфоцитарная инфильтрация. Моделью этого заболевания считают экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит у мышей и крыс. Аутоантиген - основный белок миелина. Иммунопатогенез состоит в повреждении миелина по механизму ГЗТ, т.е. опосредован Тh1клетками. Мыши, трансгенные по TCR для основного белка миелина, у которых все Т-лимфоциты в организме специфичны к данному антигену, здоровы. Однако если таких мышей искусственно иммунизировать основным белком миелина с полным адъювантом Фрейнда (содержащим компоненты микобактерий), у них быстро разовьётся клиническая картина энцефаломиелита. Спровоцировать клиническую манифестацию можно иначе - инфицировать мышей нейротропным изолятом вируса гепатита мышей без иммунизации основным белком миелина. Тем не менее этиологические факторы рассеянного склероза у человека не определены.

Клиническая картина. Характерны (в соответствии с локализацией бляшек демиелинизации) симптомы неврита зрительного нерва, офтальмоплегия (нистагм при отведении и невозможность полного приведения глазного яблока), диплопия при попытке пристального взгляда, головокружения, гемистезии, гемипарезы, нарушения координации, спинальные синдромы у 30% больных. При прогрессировании заболевания выявляют спутанное сознание, депрессию, деменцию. Симптомы неврита зрительного нерва практически патогномоничны для рассеянного склероза: у 75% женщин, обратившихся впервые с жалобами на симптомы неврита зрительного нерва, в дальнейшем выявляют рассеянный склероз.

Диагноз ставят только на основе клинической картины. Адекватных лабораторных методов дифференциальной диагностики нет.

Лечение. Адекватного лечения нет. У некоторых пациентов выявляют временный эффект от больших доз метилпреднизолона (1 г внутривенно в течение 3 сут). Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид), как правило, неэффективны. Клинические испытания ИФНу показали, что он усугубляет течение заболевания (что и следовало ожидать). Клинические испытания ИФНβ (рекомбинантного, негликозилированного), возможно, более обнадёживающие, но ещё не подтверждены. В последнее время для лечения рассеянного склероза предложен селективный иммуномодулятор натализумаб (тизабри) - рекомбинатные моноклональные антитела против интегринов. Эти антитела блокируют адгезию T-лимфоцитов к эндотелию и тем самым уменьшают выраженность воспаления.

Прогноз. Через 15 лет после манифестации заболевания 10% больных не могут обходиться без инвалидного кресла, 50% вынуждены пользоваться палкой или посторонней помощью при ходьбе.

⇐ Предыдущая 1 2 34