Обращение с трахеостомической канюлей

Выбор трахеостомической трубки

При выборе трахеостомической трубки в каждом конкретном случае учтите:

- возраст и пол больного; *

- размеры трахеи; **

- причины и цель трахеостомии; ***

- конструкцию трахеостомической канюли.****

* ** Диаметр трахеи у грудного ребенка в среднем 5-6 мм (длина около 4 см); у ребенка 5 лет - соответственно - 6-7 мм (5, 5 см); у ребенка 10 лет -8-10 мм (7 см); у женщин - 13-18 мм (10 см); у мужчин - 15-22 мм (И см). Диаметр трахеостомической трубки не должен быть больше 2/3 поперечника трахеи. Нижний конец трубки должен быть на 2-3 см ниже нижнего края стомы.

*** Основными показаниями к трахеостомии являются: 1) острый стеноз гортани (инородные тела, ожоги, инфекционный воспалительный процесс, паралич голосовых складок, опухоль); 2) нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева; 3) дисфункция нервно-мышечного аппарата дыхания (полиомиелит - бульбарная форма, нейроинфекция - столбняк, ботулизм и др.).

**** В клинической практике применяются, чаще всего, следующие конструкции трахеостомических трубок: металлические канюли Люэра с внутренней трубкой и подвижным щитком; подобные ей жесткие пластмассовые канюли (№№ от 0000 до 3); новое поколение трахеостомических трубок фирмы «СИМС Портекс Лтд» с манжетой и обтуратором с каналом для проводника (№№ 7, 8, 9).

Уход за трахеостомической трубкой

1. В первые дни после трахеостомии при использовании металлической или пластмассовой канюль с внутренними трубками, последние вынимайте 2-3 раза в день. Сами (или поручите медсестре) очистите внутреннюю трубку с помощью гибкого зонда с навернутой ватой, промойте проточной водой и обработайте раствором антисептика (фурацилином). Затем трубку высушите и смажьте вазелиновым маслом, мазью с антибиотиком и др.

2. Перед вставлением внутренней трубки в наружную проведите санацию трахеостомы через наружную трубку

3. С помощью стерильного катетера, соединенного с электроотсосом, произведите аспирацию из трахеи патологического секрета (слизь, гной, кровь).*

4. Перед и после каждого отсасывания закапывайте в трахею 1-2 мл антисептика (раствор фурацилина).

5. Во время аспирации катетер, (при закупорке его густой слизью, корками и пр.), промойте с помощью отсоса раствором антисептика.

6. После проведения санации вставьте внутреннюю трубку в наружную.

7. Поменяйте под щитком трахеостомической канюли стерильную марлевую (4 слоя) повязку в виде «фартучка».**

8. Перед подведением «фартучка» под щиток трахеостомической канюли обработайте кожу вокруг трахеостомы мазью или пастой, содержащей окись цинка (цинковая мазь, паста Лассара и др.).

9. Для уменьшения вязкости слизи в трахее периодически вводите в канюлю 5-10 мл стерильной чистой воды или солевых растворов (2% раствора натрия гидрокарбоната, изотонического раствора натрия хлорида).

* Прежде чем приступить к аспирации из трахеи с помощью катетера, внимательно прочтите Примечание (см. ниже).

** Для предупреждения инфицирования и воспаления кожи вокруг трахеостомы целесообразно обрабатывать ее бактерицидным клеем БФ-6 (Р.П. Свирский, С.Н. Фомин). В результате высыхания образуется тонкая прозрачная пленка, которая надежно защищает кожу и легко снимается.

Примечание.

Методика проведения аспирации с помощью катетеров (В.П. Сухорукое):

1. наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки;

2. катетеры должны быть полужесткими, т.к. жесткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и бронхи, легко слипается при аспирации;

3. длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должны быть не менее 5 секунд;

4. до и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхание воздухом, обогащенным кислородом;

5. аспирирующий катетер должен вводиться при неработающем отсосе, отсос должен включаться лишь в период аспирации и при извлечении катетера из трахеостомической канюли (трахеостомы);

6. катетер следует вводить и извлекать их трахеи медленно и осторожно (атравматично);

7. во время аспирации нужно исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и бронхов, т.к. это повреждает слизистую, увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов.

Замена трахеостомической канюли

1. Уложите больного на спину с откинутой головой.

2. Развяжите тесемки на задней поверхности шеи, фиксирующие трахеостомическую канюлю в трахее.

3. С помощью пинцета удалите из-под щитка канюли марлевый «фартучек» (пленку из клея БФ-6).

4. Если на трубке есть надувная манжета с помощью шприца (10 мл) удалите из нее воздух.

5. Большим и указательным пальцами правой (левой) руки захватите за боковые края щиток канюли, осторожным и быстрым движением извлеките канюлю из трахеостомы.

6. Возьмите в руку марлевую салфетку и расположите ее на расстоянии 5-10 см над стомой, чтобы собрать откашливаемую из трахеи мокроту.

7. Возьмите в другую руку проксимальный конец катетера и приступите к аспирации из трахеобронхиального дерева патологического секрета по описанной выше методике.

8. После завершения туалета трахеобронхиального дерева закапайте в трахеостому 5-10 доз 10% раствора лидокаина.

9. Тщательно очистите кожу вокруг трахеостомы от засохшей слизи, корочек и пр. патологического секрета. Для этого используйте марлевые тампоны, пропитанные раствором 3% перекиси водорода.

10. Смажьте кожу по окружности трахеостомы мазью, содержащей окись цинка (см. выше), бактерицидным клеем БФ-6.

11. Попросите помощника (медсестру) развести края трахеостомы крючками или потянув в стороны несрезанные лигатуры швов на коже по окружности стомы (в первые дни после трахеостомии).

12. Введите в трахеостому трахеостомическую канюлю. Пластмассовую трубку первоначально вводите при сагиттальном расположении ее щитка. Затем по мере продвижения трубки в трахею переведите ее щиток во фронтальную плоскость.

13. Проверьте дыхание через трахеостомическую канюлю с помощью небольшого кусочка ваты (в виде фитилька), поднесенного к отверстию канюли. Попросите больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ватки определите дыхание через трахеостомическую канюлю (свободное, затрудненное).

14. Если дыхание через трахеостомическую канюлю свободное, зафиксируйте канюлю в трахеостоме. Свяжите на затылке больного концы марлевой тесемки, пропущенной через щиток канюли;

15. Подведите под щиток трахеостомической канюли марлевый «фартучек».

II тест. Длительность восприятия (в секундах) басового камертона (С₁₂₈) через кость.

1, 2, 3 — ваши действия аналогичны вышеописанным, при исследовании теста I.

4. Приставьте ножку звучащего камертона к поверхности сосцевидного отростка (в области проекции антрума) или к середине темени.

5. С помощью секундомера измерьте время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона.

6. Проведите аналогичное исследование на другом ухе испытуемого.

7. Сравните время восприятия камертона С₁₂₈ через кость на больное и здоровое ухо (опыт Швабаха, см. ниже).*

*Если больной страдает понижением слуха на оба уха, время восприятия камертона С₁₂₈ через кость сравните со средним количеством секунд, в течение которых слышат этот камертон люди с нормальным слухом (паспорт камертона) или со своим слухом.

III тест. Длительность восприятия (в секундах) дискантного камертона (С ₂₀₄₈ ) через воздух.

1. Заглушите испытуемому неисследуемое ухо: предложите заткнуть отверстие наружного слухового прохода пальцем или вставьте ватку, пропитанную вазелиновым маслом.

2. Ваши последующие действия аналогичны вышеописанным в тесте I.

IV тест. Опыт Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости.

1. Приставьте звучащий камертон C₁₂₈ ножкой к поверхности сосцевидного отростка.

2. Когда испытуемый перестанет слышать звучание камертона, поднесите его бранши к отверстию наружного слухового прохода.*, **

*При нормальном слухе и поражении звуковоспринимающего аппарата камертон еще будет слышен в течение известного времени (положительный опыт Ринне - « + »), т. е. воздушная проводимость превалирует над костной. При поражении звукопроводящего аппарата камертон не будет больше слышен, т. е. воздушная проводимость не лучше костной (отрицательный опыт Ринне - «—»).

**Опыт Ринне можно не проводить отдельно. Достаточно сравнить результаты, полученные при исследовании тестов І и ІІ на одно ухо.

V тест. Опыт Вебера - определение латерализации звука.

1. Установите ножку звучащего камертона C₁₂₈ на середину темени испытуемого.

2. Спросите испытуемого — одинаково ли ощущается звук камертона в обоих ушах*, ** или лучше в одном (в каком? ).

*У лиц с нормальным слухом или симметричным двусторонним понижении слуха звучание камертона воспринимается в середине головы или распространяется в середине головы, ощущаясь одинаково в обоих ушах. При одностороннем нарушении звукопроведения звук сильнее ощущается в больном ухе (латерализация звука в сторону больного уха). При одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата звук сильнее ощущается в здоровом ухе (латерализация звука в сторону здорового уха).

В слуховом паспорте результаты опыта обозначаются направлением стрелок: (→ →, ← ←, → ←, ← → ).

**Можно объединить исследование опыта Вебера с тестом II, если при проведении исследования ножку звучащего камертона C₁₂₈ поставить на середину темени, а не на сосцевидный отросток.

VI тест. Опыт Швабаха - сравнительное исследование ко стной проводимости на больное и здоровое ухо.

1. Поставьте ножку звучащего камертона С₁₂₈ отдельно на каждый сосцевидный отросток испытуемого.*

2. С помощью секундомера определите длительность восприятия звука на больное и здоровое ухо пациента или, при двустороннем снижении слуха сравните с длительностью восприятия звука камертона C₁₂₈ по кости у здоровых людей.**

*Можно объединить проведение опыта Швабаха с исследованием теста III, если ножку звучащего камертона ставить на сосцевидный отросток, а не на темя испытуемого.

**При поражении звукопроводящего аппарата больной слышит через кость дольше (опыт Швабаха положительный, удлинен), чем здоровым ухом. При поражении звуковоспринимающего аппарата - время короче (опыт Швабаха отрицательный, укорочен).

VII тест. Опыт Желле — определение подвижности стре мени в окне преддверия.

1. Приведите в звучание камертон С₁₂₈ и левой рукой установите его ножку на поверхность сосцевидного отростка исследуемого уха.

2. Не меняя положение левой руки, удерживающей звучащий камертон, указательным пальцем правой руки вдавите козелок исследуемого уха в отверстие наружного слухового прохода (на 2 - 3 сек), после чего отпустите козелок.

3. Повторите вышеописанную процедуру несколько раз за время звучания камертона.*

4. Спросите испытуемого, изменяется ли восприятие звука при надавливании и отпускании козелка (улучшается?, ухудшается?, не изменяется? ).**

*Надавливая и опуская козелок, вы создаете в наружном слухов проходе испытуемого сгущение и разрежение воздуха, смещение барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, в том числе основания стремени в окне преддверия.

**Если испытуемый говорит, что восприятие звука камертона приобретает прерывистый, волнообразный характер (опыт Желле положительный - «+»), то причина тугоухости не связана с анкилозом стремени. В противном случае звук камертона характеризуется как равномерный, непрерывистый (опыт Желле отрицательный - «—»). Последнее характерно для анкилоза стремени при отосклерозе, реже при адгезивном отите.

Слуховой паспорт (норма)
Правое ухо		Левое ухо
6м	шепотная речь (ш. р.)	6м
6м	разговорная речь	6м
30"	С₁₂₈в (30" )	30"
18"	С₁₂₈к (18" )	18"
29"	С₂₀₄₈в (29" )	29"
+	Ринне	+
+	Вебера	+
+ норма	Швабаха	+ норма

Исследование барофункции уха (проходимости слуховых труб)

Проходимость слуховых труб оценивается в 4 степенях.

1. Возьмите резиновую трубку (отоскоп) длиной 50 - 70 см, диаметром 0, 3 - 0, 5см с оливами на концах (можно использовать от фонендоскопа).

2. Вставьте один конец трубки в наружный слуховой проход испытуемому, другой — в свой наружный слуховой проход.

2. Предложите испытуемому сделать глотательное движение (проглотить слюну).

3. В момент прохождения воздуха из носоглотки в барабанную полость вы услышите через отоскоп нежный, дующий шум.

Заключение: труба проходима при пустом глотке - I степень.

Проба Тойнби

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. С помощью I и II пальцев правой (левой) руки прижмите крылья носа испытуемого к носовой перегородке.

3. Предложите испытуемому сделать глотательное движение.

4. Способ регистрации проходимости слуховой трубы аналогичен вышеописанному.

Заключение: труба проходима при пробе Тойнби - II степень.

Проба Вальсальвы

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. Предложите испытуемому сделать глубокий вдох, а затем сильный выдох через нос (как при сморкании) при закрытом рте и носовой полости.

3. Способ регистрации аналогичен вышеописанному.

Заключение: труба проходима при пробе Вальсальвы - III степени.

Проба Политцера

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. Введите испытуемому в преддверие носовой полости оливу баллона Политцера и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке.

3. Попросите испытуемого произнести слова «ку-ку», «па-ро-ход» или «раз-два-три».

4. В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон.

5. Способ регистрации результатов аналогичен вышеописанному п. 4.

Заключение: труба проходима при пробе Тойнби - IV степень.

Адиадохокинез

1. Поставьте больного в положение Ромберга.

2. Предложите производить обеими руками одновременно супинацию и пронацию.

Примечание.

При поражении мозжечка наблюдается отставание руки соответственно больной стороне.

Лечебные манипуляции

Накладывание на ухо (околоушную область) согревающего компресса

1. Возьмите широкий бинт длиной 40 – 50 см и сложите его в 4 – 5 слоев, площадью 13x13 см.

2. Не сдвигая слои, сложите приготовленный бинт пополам, возьмите ножницы и вырежьте в центре овальное отверстие с диаметром 2x7 см.

3. Смочите, не деформируя, сложенный слоями бинт в подогретом до температуры тела растворе фурацилина.

4. Извлеките, слегка отжимая, смоченный бинт и, расправив, наложите его на околоушную область так, чтобы ушная раковина находилась в отверстие бинта.

5. Возьмите кусок полиэтиленовой пленки, размером 13x13 см, сложите пополам, вырежьте в центре овальное отверстие 2x7 см и наложите его на околоушную область поверх марли.

6. Придерживая левой рукой, бинт и полиэтилен от смещения, положите сверху слой ваты и прибинтуйте компресс 5 - 6 турами бинта к голове.

Очистка (туалет) наружного слухового прохода

1. Возьмите первым и вторым пальцами левой руки небольшой кусочек ваты и истончите его, растягивая короткими движениями I—II пальцев правой руки.

2. Продолжая удерживать вату, возьмите правой рукой ушной зонд и расположите его дистальную часть (нарезки) на комочке ваты, отступя торцевой частью зонда на 2—3 мм от края ваты.

3. Не меняя положение рук, продвиньте, слегка надавливая книзу-кпереди, дистальный конец зонда вместе с подлежащей ватой между кончиками I - II пальцев левой руки и одновременно поверните 1 - 2 раза рукоятку зонда по ходу часовой стрелки I - II пальцами правой руки. Тем самым вы зафиксируете вату на нарезках зонда и прикроете его дистальный конец ватной кисточкой.

4. Произведите отоскопию.

5. Продолжая удерживать воронку в наружном слуховом проходе левой рукой, возьмите в правую руку (I палец снизу, II и III сверху) приготовленный «ватник» и поднесите его к отверстию слухового прохода.

6. Не меняя положение ушной воронки и левой руки, плавным движением I - III пальцев правой руки продвиньте (переместите) дистальный конец зонда к нужному участку наружного слухового прохода, слегка отклоняя при этом рукоятку зонда в противоположную сторону.

7. Не меняя положение ушной воронки и пальцев правой руки, осторожно промокните скопившийся в наружном слуховом проходе экссудат и извлеките зонд из слухового прохода.

8. Извлеките из наружного слухового прохода ушную воронку и положите ее вместе с «ватником» в лоток для использованных инструментов.

Примечание.

При необходимости повторного выполнения манипуляции снимите с нарезок ушного зонда использованную вату, приготовьте новый «ватничек» и последовательно воспроизведите манипуляции, изложенные выше.

В зависимости от характера удаляемого экссудата и особенностей клинической ситуации, вату, фиксированную на нарезках ушного зонда, можно предварительно смочить 3-проц. раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом и др. Используемые для этих целей растворы должны быть подогреты до температуры тела (во избежание вестибулярной реакции).

Введение марлевой турунды в наружный слуховой проход.

1. Попросите пациента повернуть голову таким образом, чтобы больное ухо было обращено в вашу сторону, возьмите ушную воронку и произведите отоскопию.

2. Удерживая воронку пальцами левой руки, возьмите правой рукой штыкообразный пинцет, фиксируя его браншами I, II и III пальцами.

3. Удерживая воронку пальцами левой руки, возьмите пицетом из лотка марлевую турунду.

4. Продолжая удерживать ушную воронку левой рукой, опустите свободную часть марлевой турунды на 4 - 5 сек. в лекарственный раствор, не разжимая бранши пинцета.

5. Продолжая удерживать ушную воронку левой рукой, извлеките турунду из раствора и, располагая штыкообразный пинцет изгибом кверху, введите под контролем зрения турунду в канал ушной воронки.

6. Продолжая удерживать ушную воронку левой рукой, уменьшите давление I - III пальцев правой руки и, стараясь не сдвинуть кнаружи марлевую турунду, извлеките разомкнутые бранши пинцета из канала ушной воронки.

7. Продолжая удерживать ушную воронку в наружном слуховом проходе и слегка сблизив бранши пинцета, введите их в канал воронки, захватите, несколько отступив от края, марлевую турунду и продвиньте вглубь наружного слухового прохода до барабанной перепонки.

8. В зависимости от клинической ситуации, последовательно повторите этапы манипуляции, изложенные в п.п. 6 - 7, стремясь рыхло заполнить слуховой проход марлевой турундой.

9. Слегка придерживая брашнами штыкообразного пинцета марлевую турунду, осторожно извлеките ушную воронку из наружного слухового прохода, стараясь не сместить марлевую турунду кнаружи, и положите ушную воронку и пинцет в лоток для использованных инструментов.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒