I этап. Наружный осмотр и пальпация.

2. Определение обонятельной функции носа производится поочередно каждой половиной носа пахучими веществами. Для определения обонятельной функции носа справа прижмите указательным пальцем правой руки левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой возьмите флакон пахучего вещества и поднесите к правому преддверию носа. Попросите больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах данного вещества. Определение обоняния левой половиной носа производится аналогично. Для обнаружения возможной диссимуляции рекомендуется иметь флакон с дистиллированной водой. Для всех растворов должны быть одинаковые флаконы из темного стекла. Исследуемый не должен читать надписи на флаконах (лучше обозначать растворы цифрами).

Обычно применяют стандартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

- 0, 5-проц. раствор уксусной кислоты (слабый запах);

- винный спирт (средней силы запах);

- простая валериановая настойка (сильный запах);

- нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Результаты исследования запишите в специальную таблицу.

Примечание.

1. Если дети при осмотре полости рта упорно сжимают челюсти, необходимо их хорошо фиксировать и если закрытие обеих половин носа не влечет за собой открывание рта, то проведите шпатель через угол рта, позади коренного зуба до корня языка. Это вызовет рвотное движение, ребенок вынужденно откроет рот и необходимо в этот момент осмотреть глотку.

2. В норме слизистая оболочка розового цвета, гладкая. Для определения величины небных миндалин, мысленно разделяют расстояние между верхним полюсом небной миндалины и линией, проходящей через середину язычка мягкого неба на три части. Величину миндалин, выступающих до одной трети этого расстояния, относят к первой степени, выступающей до двух третей - ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей степени. В норме в лакунах миндалин содержимого нет или очень скудное.

3. У взрослых в норме носоглотка свободная. У детей располагается третья миндалина (носоглоточная).

4. В раннем и дошкольном возрасте нередко задняя риноскопия не удается. В этих случаях проведите пальцевое исследование носоглотки.

Методика пальцевого исследования носоглотки

1. Попросите помощника зафиксировать ребенка: ноги ребенка фиксируются между скрещенными ногами помощника. Правая рука обхватывает ребенка на уровне плечей, а левую кладут на лоб ребенка и прижимают его голову к своей груди.

2. Встаньте справа от исследуемого и охватите его голову правой рукой.

3. Указательным пальцем левой руки вдавите мягкие ткани щеки между зубами, чтобы ребенок не прикусил палец.

4. Введите в рот ребенку указательный палец правой руки и, оттягивая мягкое небо вперед, продвиньте палец в носоглотку.

5. Ощупайте пальцем купол носоглотки, область хоан и боковые стенки.

ГОРТАНЬ, ТРАХЕЯ. Методы исследования

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

При наружном осмотре обратите внимание на:

1. изменение окраски кожных покровов шеи (гиперемия, кровоизлияния, рубцы, выраженный венозный рисунок);

2. нарушение целостности покровов шеи (ссадины, раны, свищи);

3. изменение объема конфигурации шеи вследствие:

а) воспаления покровов шеи;

б) подкожной эмфиземы при травме гортани или трахеи;

в) патологические изменения, не связанных с патологией гортани (зоб, флегмона шеи).

4. изменение экскурсии гортани при глотании (вверх—вниз);

5. втяжение в момент вдоха податливых мест шеи (надключичные и подключичные ямки, яремная вырезка), указывающие на стеноз гортани.

При пальпации обратите внимание на:

1. нарушение подвижности гортани, в норме она немного смещается в боковые стороны с характерным хрустом;

2. локализацию боли;

3. крепитацию;

4. консистенцию и форму опухолевидных образований, их связь с гортанью.

II этап. Эндоскопия гортани.

Непрямая ларингоскопия.

1. С помощью лобного рефлектора направьте пучок отраженного света на губы пациента.

2. Попросите пациента широко открыть рот и как можно больше высунуть язык.

3. Возьмите в левую руку марлевую салфетку и захватите через нее язык пациента: на нижнюю поверхность языка наложите средний палец, поверх языка - большой; указательным пальцем поднимите верхнюю губу кверху над резцами.

4. Не меняя положение левой руки, удерживающей язык пациента, правой рукой при помощи лобного рефлектора направьте свет («зайчик») на основание язычка.

5. Не меняя положение левой руки, удерживающей язык пациента, возьмите в правую руку, как писчее перо, ручку-удлинитель гортанного зеркала.

6. Нагрейте зеркальную поверхность зеркала над пламенем спиртовки, чтобы оно не запотело в полости рта. Во избежание ожога пациента предварительно прикоснитесь металлической поверхностью зеркала к тыльной поверхности своей левой кисти и к щеке пациента.

7. Продолжая удерживать левой рукой язык пациента, правой рукой введите через левый угол рта в ротовую полость гортанное зеркало зеркальной поверхностью книзу с почти горизонтальной плоскостью к языку.

8. Не меняя положение левой руки, удерживающей язык, правой рукой подведите металлическую поверхность зеркала к основанию язычка и отдавите его кзади и кверху, одновременно переводя зеркало в положение под углом 45° к вертикали.

9. Продолжая удерживать левой рукой язык пациента, а правой рукой изменяя положение зеркала книзу и кверху и в стороны, осмотрите нижний отдел глотки, корень языка, валлекулы, грушевидные ямки, надгортанник, голосовые и преддверные складки.*

10. Удерживая левой рукой язык пациента и зафиксировав гортанное зеркало в оптимальном для осмотра гортани положении, предложите пациенту поочередно глубоко и часто дышать и фонировать (произносить звук и.., и..). Определите подвижность голосовых складок. Обратите внимание на цвет слизистой, наличие язв, мокроты, пленок, отека, инфильтратов, опухоли и др.

11. Закончив эндоскопию, извлеките из ротовой полости гортанное зеркало и отпустите язык пациента.

* При оценке ларингоскопической картины следует иметь ввиду, что между зеркальным и истинным расположением отдельных элементов гортани имеется несовпадение. Надгортанник виден в зеркале вверху, а на самом деле спереди, черпаловидные хрящи в зеркале внизу, а в действительности - сзади. Голосовые складки идут не сверху вниз, а спереди назад. Правая и левая половины гортани в зеркале и в натуре различаются одинаково.

Примечание.

При проведении непрямой ларингоскопии могут встретиться затруднения следующего характера:

1. Наличие повышенного глоточного рефлекса, что заставляет прибегнуть к местной анестезии 10% раствором лидокаина.

2. Неудобство может возникнуть при наличии у пациента короткого итолстого языка, который невозможно вытянуть из ротовой полости и удержать в руке (для увеличения площади обзора). В таком случае можно прижать язык ко дну ротовой полости с помощью шпателя.

Методы исследования уха.

I этап. Наружный осмотр и пальпация.

1. Попросите обследуемого, сидящего перед вами на стуле, повернуть голову так, чтобы исследуемое ухо было обращено в вашу сторону (осмотр начните со здорового уха).

2. Осмотрите ушную раковину, область впереди козелка. Обратите внимание на состояние кожных покровов (цвет, целостность, наличие припухлости, четкость контуров).

3. При осмотре правого уха левой рукой, а при осмотре левого - правой, возьмите ушную раковину первым и вторым пальцами в области завитка и оттяните ее кзади и кверху, осмотрите вход в наружный слуховой проход. В норме ушная раковина при оттягивании безболезненная, вход в слуховой проход свободный и зияет.

4. Для осмотра заушной области, захватите ушную раковину в области завитка первым и вторым пальцами правой руки при исследовании правого уха и левой - левого и оттяните ее кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку) и на поверхность сосцевидного отростка (наличие отека, инфильтрации кожи, ее цвет).

5. Не меняя положение руки, удерживающей ушную раковину, большим пальцем свободной руки пальпируйте сосцевидный отросток. При определении болезненности продолжите пальпацию вниз от верхушки по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

6. Отпустите ушную раковину и указательным пальцем правой руки пальпируйте регионарные л/у, расположенные кпереди, книзу и кзади от наружного слухового прохода. В норме лимфоузлы не пальпируются.

7. Надавите большим пальцем правой руки на козелок. В норме пальпация козелка безболезненная.

II этап. Отоскопия.

1. Оттяните первым и вторым пальцами левой руки правую ушную раковину кзади и кверху. При осмотре левого уха оттяните ушную раковину правой рукой.

2. Не меняя положение руки, оттягивающей ушную раковину, возьмите первым и вторым пальцами свободной руки ушную воронку за ободок ее расширенного конца.

3. Не меняя положение руки, оттягивающей ушную раковину, другой рукой, легкими, вращающими движениями введите воронку в наружный слуховой проход на глубину 0, 5 - 0, 8 см, одновременно направляя внутрь воронки свет от лобного рефлектора.

4. Не меняя положение руки, оттягивающей ушную раковину, другой рукой произведите незначительные перемещения наружного конца воронки вверх-вниз, влево-вправо, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

Речевое исследование слуха

1. Попросите обследуемого повернуться к Вам исследуемым ухом.*

2. Предложите обследуемому закрыть неисследуемое ухо, плотно прижимая козелок 2-м пальцем правой (левой) руки к отверстию наружного слухового прохода.

3. Начните исследование слуха вблизи от пациента, постепенно удаляясь от него.

4. Сделайте нефорсированный выдох и, используя оставшийся воздух, произнесите 4 - 6 слов басовой группы или столько же слов дискантной (см. таблицу слов В.И. Воячека).

*Обследуемый не должен видеть лицо врача, так как он может разбирать произносимые слова и числа по движению губ.

**Острота слуха при речевом исследовании характеризуется расстоянием, с которого обследуемый воспринимает и повторяет без ошибок произносимые врачом слова (цифры).

***В случае выраженной тугоухости таким же образом исследуется слух разговорной речью.

Примечание.

Таблица слов В.И. Воячека

Вестибулометрия ( исследование вестибулярного анализатора)

Примечание.

В норме мимопопадания не происходит. При поражении вестибулярного аппарата испытуемый промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма.

При патологии в задней черепной ямке промахивание будет только одной рукой на стороне, соответствующей патологическому процессу

Исследование ЛОР органов

ЛОР статус (в норме)

Гортаноглотка.

Язычная миндалина не увеличена, валлекулы и грушевидные синусы свободные. Слизистая оболочка розового цвета, влажная.

Гортань.

Надгортанник в виде лепестка, подвижен. Черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки обычной формы, межчерпаловидное пространство свободное. Преддверные складки не изменены, поверхность их гладкая, розового цвета. Голосовые складки серого цвета, поверхность гладкая, края ровные, при фонации подвижные и полностью смыкаются. Голосовая щель при дыхании треугольной формы, свободная. Подскладковый отдел свободный. Дыхание не затруднено, голос звучный.

IV Уши (АД и АS).

Наружный осмотр и пальпация. Ушные раковины нормальной формы. Кожные покровы не изменены. Пальпация околоушной области и козелка безболезненная.

Отоскопия. Наружный слуховой проход свободный. Сера в небольшом количестве, пристеночная. Патологического отделяемого нет. Кожа обычного цвета. Барабанная перепонка серо-розового цвета. Опознавательные пункты (короткий отросток молоточка, рукоятка, световой конус, передняя и задняя переходные складки) выражены.

Слух АД и АS – 6 метров ШР.

Функциональное исследование вестибулярного анализатора проводится при жалобах пациента на головокружение и нарушение равновесия.

Лечебные манипуляции

Смазывание слизистой оболочки полости коса лекарственными веществами и растворами анестетиков

1. Истонченный небольшой кусочек ваты накрутите на дистальный (с нарезкой) конец зонда, чтобы торцевая часть его была прикрыта ватной кисточкой.

2. Погрузите дистальную часть зонда с ватой на 1 -2 сек, в баночку (флакон) с соответствующим раствором.

3. Возьмите в левую руку носовое зеркало и сделайте переднюю риноскопию.

4. Не меняя положение левой руки с носовым зеркалом, введите правой рукой дистальный конец зонда между створками носового зеркала, прикасаясь под контролем зрения ватной кисточкой к соответствующим участкам слизистой оболочки полости носа.

Примечание: аналогичным способом можно взять мазок из полости носа для бактериологического исследования.

Удаление инородного тела из полости носа

1. Посадите ребенка на колени вашему помощнику. Голова ребенка плотно фиксирована левой рукой помощника, расположенной в области лба, руки ребенка фиксированы к туловищу правой рукой помощника, охватывающей их вместе с туловищем. В целях более надежной фиксации ребенка, его можно запеленать.*

2. Приготовьте ватничек, смочите его раствором 0, 1-проц. адреналина и, сделав переднюю риноскопию, смажьте слизистую оболочку соответствующей половины полости носа.

3. Не меняя положение носового зеркала, возьмите в правую руку аттиковый ушной зонд Воячека или крючок из набора Гартмана и введите его в носовую полость, продвигая по общему носовому ходу за инородное тело.

4. Прижимая инородное тело крючком зонда ко дну носовой полости, извлеките его из носовой полости.**

*При вклинившихся инородных телах полости носа лучше прибегать к кратковременному общему обезболиванию.

**После манипуляции назначьте больному закапывание в нос дезинфицирующих капель (1 - 2-проц. раствор протаргола) на 2 - 3 дня.

Передняя тампонада носа

Задача тампонады — прижатие тампоном кровоточащего сосуда или участка слизистой оболочки полости носа.

1. Сядьте напротив больного (встаньте рядом, если больной лежит) и попросите его наклонить голову кпереди и книзу.

2. Поднесите к лицу больного почкообразный лоток, удерживая его на уровне подбородка больного.

3. Если интенсивность кровотечения не требует неотложных мероприятий, целесообразно смазать или лучше пульверизировать в соответствующую половину носа раствор анестетика.

4. Перед проведением тампонады пропитайте тампоны вазелиновым маслом или пастообразными гемостатическими смесями.

5. Сделайте переднюю риноскопию, удерживая носовое зеркало левой рукой. Захватите взятым в правую руку штыкообразным пинцетом марлевый тампон длиной 50 - 60 см, отступив 6 - 7 см от его конца, и введите его между створками носового зеркала по дну носовой полости до хоаны. Осторожно извлеките пинцет из носовой полости.

6. Не меняя положение левой руки, удерживающей носовое зеркало в раскрытом состоянии, отступив на 6 - 7 см от входа, в нос, захватите новый фрагмент тампона и снова введите его в полость носа между створками носового зеркала, укладывая на имеющуюся там часть тампона.

7. Последовательно выполняя изложенную в п.6 операцию, уложите петли тампона, туго заполнив весь объем соответствующей половины носовой полости и, удерживая тампон снаружи сомкнутым пинцетом, коротким движением извлеките носовое зеркало.

8. Отрежьте неиспользованную часть тампона, отступив 2 - 3 см от входа в нос больного.

9. Возьмите в левую руку шпатель и сделайте мезофарингоскопию. Определите наличие или отсутствие стенания крови по задней стенке ротового отдела глотки из носовой полости.

10. При отсутствии кровотечения наложите больному на нос пращевидную повязку.

Примечание.

Следует прекратить введение жидкости в пазуху, если чувство распираний приобретает характер боли. Обычно боль свидетельствует о нарушении проходимости естественного соустья пазухи с полостью носа. В подобном случае целесообразно перед проведением процедуры произвести анемизацию раствором адреналина среднего носового хода; купировать отек слизистой оболочки и тем самым облегчить эвакуацию промывной жидкости из пазухи.

Лечебные манипуляции

Смазывание слизистой оболочки ротоглотки лекарственными веществами

1. Возьмите I и II пальцами левой руки небольшой кусочек ваты и истончите его, растягивая короткими движениями I и II пальцев правой руки в стороны.

2. Истонченный небольшой кусочек ваты накрутите на дистальный конец (с нарезкой) глоточного ватодержателя (зонда) на протяжении 8 - 10 мм от торца зонда в виде кисточки.

3. Удерживая зонд за рукоятку I и II пальцами правой руки, погрузите его дистальную часть с ватой в баночку (флакон) с лекарственным раствором на 2 - 3 сек.

4. Возьмите в левую руку шпатель и сделайте мезофарингоскопию. Правой рукой, под контролем зрения, введите рабочую часть зонда в ротовой отдел глотки, прикасаясь ватой к соответствующему участку слизистой оболочки, произведите ее смазывание.

5. Не меняя положение шпателя, извлеките из полости рта зонд, а затем шпатель, разрешите больному закрыть рот.

Примечание.

1. В зависимости от конкретных показаний различают смазывание задней стенки глотки, небных миндалин, корня языка.

2. Смазывание слизистой оболочки ротового отдела глотки целесообразно осуществлять натощак или через 2 - 3 часа после последнего приема пищи. При наличии повышенного глоточного рефлекса уместна предварительная анестезия слизистой ротоглотки 10-проц. раствором лидокаина.

3. Длительность контакта ваты, смоченной раствором лекарственного вещества со слизистой оболочкой, определяется характером используемого препарата (токсичность, прижигающие свойства и т. д.).

Взятие мазка из глотки для бактериологического исследования

1. Усадите больного на стул и предложите широко открыть рот.

2. Возьмите в левую руку шпатель и сделайте мезофарингоскопию.

3. Не меняя положение левой руки со шпателем, правой рукой возьмите из пробирки за проволочную ручку ватный тампон для забора исследуемого материала.

4. Не меняя положение левой руки, отдавливающей язык книзу, правой рукой введите тампон в ротовую полость и осторожно, не касаясь поверхности языка, продвиньте его в ротоглотку к месту забора исследуемого материала.

5. Делая тампоном вращающие движения, соберите слизь или налет с поверхности небной миндалины (задней стенки глотки).

6. Извлеките тампон с собранным патологическим материалом и шпатель из ротовой полости.

7. Возьмите в левую руку пробирку для транспортировки тампона в лабораторию и, перед тем как вложить в нее тампон, обожгите края пробирки на огне спиртовки (1—2 сек.), после чего вложите в нее тампон и плотно закройте пробирку пробкой.

8. Оформите направление в лабораторию для бактериологического исследования собранного материала (фамилия, инициалы больного, отделение стационара или кабинета поликлиники, откуда направляется на исследование материал, дату взятия мазка, какой материал и откуда взятый, направляется на исследование (например: слизь с поверхности небных миндалин), какое исследование вас интересует (характер микрофлоры, чувствительность к антибиотикам и антисептикам или мазок с поверхности миндалин на ВЛ — бациллу Леффлера).

Примечание.

1. Согревающий компресс следует накладывать на 10 - 12 часов (обычно на ночь). Спиртовые компрессы нужно менять чаще, т.к. они быстрее высыхают.

2. После снятия компресса, обработайте кожу 70° спиртом (одеколоном), протрите насухо мягкой салфеткой и через 1 час, если есть необходимость, наложите компресс, повторно.

Трахеостомия

Положение больного: * лежа на спине с подложенным под плечи валиком (голова больного запрокинута назад и фиксирована строго по средней линии).

Анестезия**: местная инфильтрационная 0, 5 - 1-проц. раствором новокаина с добавлением адреналина (на 1 мл новокаина 1 капля адреналина 1: 1000).

Возьмите в руку шприц с новокаином и введите анестезирующее вещество по ходу предполагаемого разреза, начиная от уровня нижнего края щитовидного хряща и до яремной вырезки грудины.

Местную инфильтрационную анестезию можно произвести в форме ромба, острые углы которого находятся у нижнего края щитовидного хряща и яремной вырезки, а тупые – на середине протяжения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вколы делают в вершины этих углов и из них иглу проводят в стороны соседних и противоположных углов.

Техника операции

1. Встаньте справа от больного, лежащего на операционном столе.

2. Пальпаторно определите у больного анатомические ориентиры: подъязычную кость, щитовидный хрящ и бугорок дуги перстневидного хряща и, разместив I и III пальцы своей левой руки на боковых поверхностях щитовидного хряща, а II-й на его нижней вырезке, возьмите в правую руку скальпель.

3. Не меняя положение пальцев левой руки, осуществите скальпелем разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, начиная от нижнего края щитовидного хряща вниз, длиной 5 - 6 см.

4. Положите скальпель, возьмите в правую руку ножницы с тупыми концами (кровоостанавливающий зажим) и, в левую руку анатомический пинцет и, строго по средней линии, расслаивающими движениями ножниц (зажима) разделите передние парные мышцы шеи.

5. Попросите помощника (ассистента) развести мобилизованные участки мышц вместе с краями кожной раны тупыми крючками Фарабефа в стороны от средней линии.

6. Ножницами рассеките поперечным разрезом перстнещитовидную связку, фиксирующую перешеек к краю перстневидного хряща (по нижнему краю последнего).

7. Отсепарируйте тупым путем с помощью сомкнутых ножниц или зажимом Кохера перешеек щитовидной железы снизу вверх или сверху вниз, обнажая 2 – 3 - 4 полукольца трахеи.***

8. Положите ножницы, пинцет, возьмите кровоостанавливающие зажимы и, захватив кровоточащие сосуды, перевяжите или прошейте их. ****

9. Возьмите в правую руку скальпель и, расположив его спинкой к перешейку щитовидной железы, а лезвием кверху осуществите прокол передней стенки трахеи и разрез II - III - IV полуколец трахеи.*****

10. Возьмите в левую руку носовое зеркало Киллиана (ушной пинцет) введите его бранши в разрез трахеи и попросите нашего помощника убрать из раны крючки Фарабефа.

11. Возьмите в правую руку наконечник электроотсоса и отсосите из просвета трахеи патологическое отделяемое (кровь, слизь, гной, фибринозные и некротические массы).

12. Не меняя положение левой руки, держащей носовое зеркало Киллиана, возьмите в правую руку трахеотомическую канюлю соответствующего размера и без усилий введите ее в просвет трахеи.

13. Придерживая трахеоканюлю за щиток левой рукой, возьмите в правую руку тонкий кусочек ваты и поднесите его к наружному отверстию канюли, проверьте по отклонению ватки отсутствие затруднения дыхания через трахеотомическую канюлю.

14. Если дыхание через трахеотомическую канюлю будет осуществляться в течение некоторого времени, необходимо сшить края трахеальной и кожной раны. Возьмите в правую руку иглодержатель, в левую хирургический пинцет и, после извлечения трахеотомической канюли, сшейте края кожной раны с трахеей по окружности стомы (по 2 - 3 лавсановых шва с каждой стороны).

15. Концы лигатур после увязывания узлов не срезайте. Привяжите к узлам лигатур марлевые тесемки и свяжите их на задней поверхности шеи с легким натяжением.

16. Введите в просвет трахеи трахеотомическую канюлю и еще раз убедитесь в свободном дыхании через трахеостому (попросите вашего помощника провести аускультацию легких).

17. Попросите вашего помощника приподнять, голову больного и завяжите концы марлевой тесьмы, продетой в ушки щитка трахеоканюли на задней поверхности шеи больного. Подложите под щиток канюли стерильный марлевый фартучек.

*В случае резкого ухудшения дыхания больного сначала положите валик под шею, а перед вскрытием трахеи переместите его под плечи. В отдельных случаях единственным приемлемым является сидячее положение больного с запрокинутой назад головой (до вскрытия трахеи).

**Оптимальным способом обезболивания, в том числе при выполнении ургентной трахеостомии, является интубационный наркоз, позволяющий проводить операцию как плановую (в спокойной обстановке, щадящей по отношению к анатомическим структурам шеи).

***В случае затруднения в смещении перешейка щитовидной железы из-за его массивности приходится прибегать к средней трахеостомии, т. е. пересекать перешеек. В этом случае этапность хирургического вмешательства до подхода к перешейку аналогична вышеописанным, а затем следует поступить следующим образом:

1. Возьмите изогнутый кровоостанавливающий зажим и, раскрыв его, проведите нижнюю браншу под, а верхнюю над перешейком щитовидной железы так, чтобы концы зажима выходили за край перешейка.

2. Переместите зажим на 5 - 10 мм в сторону от средней линии и плотно сожмите браниш.

3. Возьмите еще один зажим и осуществите аналогичную операцию (п.1), после чего сместите зажим в противоположную сторону от первого зажима, также на 5 - 10 мм и плотно сомкните бранши.

4. Не меняя положение зажимов, возьмите тупоконечные ножницы или скальпель, и пересеките перешеек по средней линии между зажимами.

5. Положите ножницы, возьмите в руку иглодержатель с хирургической иглой и прошейте обе культи перешейка, после чего снимите кровоостанавливающие зажимы. Дальнейшая этапность Ваших действий описана выше.

****При срочной трахеостомии сосуды не лигируйте, а оставьте зажимы в ране и выполняйте следующие этапы операции. Гемостаз сделайте после вскрытия просвета трахеи и восстановления адекватного дыхания.

***** Перед вскрытием просвета трахеи (если операция выполняется под местной анестезией), с целью уменьшения кашлевого рефлекса, целесообразно произвести пункцию передней стенки трахеи, используя обычный шприц с 10-проц. раствором лидокаина (1, 0 - 1, 5 мл) и ввести в просвет трахеи 5 - 10 капель раствора анестетика. При экстренной трахеостомии это можно сделать после рассечения передней стенки трахеи, перед введением трахеотомической канюли.

Проба Тойнби

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. С помощью I и II пальцев правой (левой) руки прижмите крылья носа испытуемого к носовой перегородке.

3. Предложите испытуемому сделать глотательное движение.

4. Способ регистрации проходимости слуховой трубы аналогичен вышеописанному.

Заключение: труба проходима при пробе Тойнби - II степень.

Проба Вальсальвы

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. Предложите испытуемому сделать глубокий вдох, а затем сильный выдох через нос (как при сморкании) при закрытом рте и носовой полости.

3. Способ регистрации аналогичен вышеописанному.

Заключение: труба проходима при пробе Вальсальвы - III степени.

Проба Политцера

1. Ваши действия аналогичны вышеописанным п.п. 1, 2.

2. Введите испытуемому в преддверие носовой полости оливу баллона Политцера и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке.

3. Попросите испытуемого произнести слова «ку-ку», «па-ро-ход» или «раз-два-три».

4. В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон.

5. Способ регистрации результатов аналогичен вышеописанному п. 4.

Заключение: труба проходима при пробе Тойнби - IV степень.

Адиадохокинез

1. Поставьте больного в положение Ромберга.

2. Предложите производить обеими руками одновременно супинацию и пронацию.

Примечание.

При поражении мозжечка наблюдается отставание руки соответственно больной стороне.

Лечебные манипуляции

Накладывание на ухо (околоушную область) согревающего компресса

1. Возьмите широкий бинт длиной 40 – 50 см и сложите его в 4 – 5 слоев, площадью 13x13 см.

2. Не сдвигая слои, сложите приготовленный бинт пополам, возьмите ножницы и вырежьте в центре овальное отверстие с диаметром 2x7 см.

3. Смочите, не деформируя, сложенный слоями бинт в подогретом до температуры тела растворе фурацилина.

4. Извлеките, слегка отжимая, смоченный бинт и, расправив, наложите его на околоушную область так, чтобы ушная раковина находилась в отверстие бинта.

5. Возьмите кусок полиэтиленовой пленки, размером 13x13 см, сложите пополам, вырежьте в центре овальное отверстие 2x7 см и наложите его на околоушную область поверх марли.

6. Придерживая левой рукой, бинт и полиэтилен от смещения, положите сверху слой ваты и прибинтуйте компресс 5 - 6 турами бинта к голове.

Очистка (туалет) наружного слухового прохода

1. Возьмите первым и вторым пальцами левой руки небольшой кусочек ваты и истончите его, растягивая короткими движениями I—II пальцев правой руки.

2. Продолжая удерживать вату, возьмите правой рукой ушной зонд и расположите его дистальную часть (нарезки) на комочке ваты, отступя торцевой частью зонда на 2—3 мм от края ваты.

3. Не меняя положение рук, продвиньте, слегка надавливая книзу-кпереди, дистальный конец зонда вместе с подлежащей ватой между кончиками I - II пальцев левой руки и одновременно поверните 1 - 2 раза рукоятку зонда по ходу часовой стрелки I - II пальцами правой руки. Тем самым вы зафиксируете вату на нарезках зонда и прикроете его дистальный конец ватной кисточкой.

4. Произведите отоскопию.

5. Продолжая удерживать воронку в наружном слуховом проходе левой рукой, возьмите в правую руку (I палец снизу, II и III сверху) приготовленный «ватник» и поднесите его к отверстию слухового прохода.

6. Не меняя положение ушной воронки и левой руки, плавным движением I - III пальцев правой руки продвиньте (переместите) дистальный конец зонда к нужному участку наружного слухового прохода, слегка отклоняя при этом рукоятку зонда в противоположную сторону.

7. Не меняя положение ушной воронки и пальцев правой руки, осторожно промокните скопившийся в наружном слуховом проходе экссудат и извлеките зонд из слухового прохода.

8. Извлеките из наружного слухового прохода ушную воронку и положите ее вместе с «ватником» в лоток для использованных инструментов.

Примечание.

При необходимости повторного выполнения манипуляции снимите с нарезок ушного зонда использованную вату, приготовьте новый «ватничек» и последовательно воспроизведите манипуляции, изложенные выше.

В зависимости от характера удаляемого экссудата и особенностей клинической ситуации, вату, фиксированную на нарезках ушного зонда, можно предварительно смочить 3-проц. раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом и др. Используемые для этих целей растворы должны быть подогреты до температуры тела (во избежание вестибулярной реакции).

Введение марлевой турунды в наружный слуховой проход.

1. Попросите пациента повернуть голову таким образом, чтобы больное ухо было обращено в вашу сторону, возьмите ушную воронку и произведите отоскопию.