Методы исследования ЛОР-органов

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НОСА

В клинической анатомии принято разделять наружный нос и полость носа.

1.1.1. Наружный нос

Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидой, основание которой обращено кзади. Верхняя, узкая часть наружного носа, граничащая с лобной областью, называется корнем носа (radix nasi), книзу от которого находится спинка носа (dorsum nasi), переходящая в верхушку носа (apex nasi). Боковые поверхности наружного носа образуют крылья носа (alaris). Такое подразделение наружного носа вызвано необходимостью локализовать патологические проявления в этих областях.

Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носовыми (правой и левой) костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружного носа в его верхнем отделе. Хрящевая часть наружного носа состоит из парных латеральных (треугольных), а также из больших и малых крыльных хрящей.

Кровоснабжение наружного носа имеет характерные особенности, главным образом за счет оттока венозной крови. Кожа наружного носа получает кровь от передней лицевой артерии (a. facialis ant.), ее конечная ветвь - угловая артерия (a. angularis) в области угла глаза соединяется с ветвью верхней глазной артерии (a. ophtalmica sup.) и артерией спинки носа (a. dorsum nasi), являющейся одной из ветвей наружной челюстной артерии (a. maxillaris ехt).У верхушки носа артерии образуют очень широкую сосудистую сеть, обеспечивающую хорошее артериальное снабжение этой области, чем и объясняется быстрая заживляемость ран, а также значительная кровоточивость тканей при повреждениях в данной области.

Венозный отток из области наружного носа (верхушка, крылья), а также верхней губы осуществляется за счет передней лицевой вены (v. facialis ant.), которая переходит в верхнюю глазничную вену (v. ophtalmica sup.), впадающую в пещеристый синус (sinus caverno-sus), располагающийся в средней черепной ямке. Это обстоятельство делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в области наружного носа и верхней губы из-за возможности распространения гнойных эмболов по венозным путям в полость черепа, что может привести к развитию сепсиса.

Лимфоотток от наружного носа осуществляется за счет лимфатических сосудов, сопровождающих артерии и вены этой области; на уровне ротовой щели они углубляются в подкожную клетчатку и вливаются в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазничной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.

1.1.2. Полость носа

Полость носа разделяется перегородкой на две в подавляющем большинстве случаев несимметричные части, называемые правой и левой половинами носа. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с окружающей средой, а сзади через “задние ноздри” - хоаны с верхней частью глотки - ее носовой частью.

Каждая половина полости носа имеет латеральную, срединную, верхнюю и нижнюю стенки. Полость носа начинается преддверием, которое в отличие от прочих отделов выстлано кожей, имеющей значительное количество волос. В известной мере эти волосы служат фильтром, который задерживает крупные частицы пыли при дыхании через нос.

На латеральной стенке полости носа хорошо различимы три “выступа”, располагающиеся один над другим. Это носовые раковины (conche nasalis). Верхняя и средняя носовые раковины являются частями решетчатой кости, нижняя носовая раковина - самостоятельной костью.

Под каждой носовой раковиной определяется щелевидное пространство - носовой ход. Соответственно имеются нижний, средний и верхний носовые ходы. Пространство между свободной поверхностью носовых раковин и перегородкой носа образует носоглоточный, или общий носовой, ход.

Помимо костной ткани, в подслизистой основе носовых раковин имеется скопление варикозно расширенных венозных сплетений (своеобразной кавернозной ткани), в которых артериолы мелкого диаметра впадают в венулы более крупного диаметра. Это дает возможность носовым раковинам увеличиваться в объеме и суживать просвет общего носового хода под влиянием химических и температурных раздражителей, что способствует сокращению объема проходящего воздуха и более длительному контакту вдыхаемого воздуха с наполненной кровью слизистой оболочкой.

В нижний носовой ход под передним концом раковины в полость носа открывается носослезный канал, по которому оттекает слеза. В средний носовой ход открывается большинство околоносовых пазух (верхнечелюстная, лобная, передние и средние клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носовой ход называют зеркалом околоносовых пазух, поскольку воспалительные (гнойный, катаральный) процессы в этих пазухах проявляются характерными выделениями именно в среднем носовом ходе. Задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха открываются в верхний носовой ход.

Срединная стенка полости носа представлена перегородкой носа, состоящей из трех костных элементов - перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и носового гребешка верхней челюсти, а также хрящевой пластинки (хрящ перегородки носа - четырехугольный хрящ) и части, находящейся в преддверии носа, состоящей из дупликатуры кожи - подвижной части перегородки носа.

В детском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа не искривлена, а в дальнейшем, в связи с неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки носа, возникает в разной степени выраженное ее отклонение. У взрослых, чаще у мужчин, искривление перегородки носа наблюдается в 95 % случаев.

Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована носовыми костями, в среднем отделе - продырявленной пластиной решетчатой кости. Верхняя стенка пронизана большим количеством (25-30) мелких отверстий, пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва (fila olphactoria) и вену, сопровождающую решетчатую артерию (a. ethmoidalis), - источник возможных обильных носовых кровотечений.

Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от полости рта. Она образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Сзади полость носа сообщается через хоаны с носовой частью глотки, у новорожденного хоаны имеют треугольную или округлую форму размером 6Х6 мм², а к 10-лет-нему возрасту увеличиваются вдвое. У детей раннего возраста носовые ходы сужены носовыми раковинами. Нижняя носовая раковина плотно прилегает ко дну полости носа, поэтому у детей раннего возраста даже незначительное воспаление слизистой оболочки полости носа приводит к полному выключению носового дыхания, расстройству акта сосания.

Слизистая оболочка полости носа выстилает две условно выделяемые зоны - обонятельную и дыхательную. Слизистая оболочка полости носа содержит клетки мерцательного эпителия, а также бокаловидные и базальные клетки. На поверхности каждой клетки мерцательного эпителия имеется 200-300 ресничек, которые совершают 160-250 колебаний в минуту. Эти реснички колеблются в направлении задних отделов полости носа, к хоанам. При воспалительных процессах возможна метаплазия клеток мерцательного эпителия в бокаловидные. Базальные клетки способствуют регенерации слизистой оболочки полости носа.

В переднем отделе перегородки носа можно выделить особую зону площадью около 1 см 2, где имеется большое скопление артериальных и особенно венозных сосудов. Эта кровоточивая зона перегородки носа носит название “ место”, именно из этой области возникает чаще всего носовое кровотечение.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы внутренней и наружной сонных артерий, и поэтому не всегда перевязка наружной сонной артерии приводит к остановке упорного носового кровотечения.

Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин и перегородки носа несколько сплетений, одно из которых - «киссельбахово место».

Отток венозной крови из полости носа идет в нескольких направлениях. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное в свою очередь с пещеристым синусом (sinus cavernosus), располагающимся в средней черепной ямке. Поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа.

Из передних отделов полости носа венозная кровь следует в вены верхней губы (vv. labiales), угловые вены (vv. angulares), которые через верхнюю глазничную вену также проникают в пещеристый синус. Именно поэтому при фурункуле, располагающемся во входе в нос, возможно распространение инфекции в полость черепа, среднюю черепную ямку.

Благодаря густой венозной сети с многочисленными анастомозами в пограничных областях возможно развитие таких тяжелых осложнений, как тромбофлебит челюстно-лицевой области, тромбоз вен глазницы, тромбоз пещеристого синуса, развитие сепсиса.

Лимфатические сосуды отводят лимфу в задние отделы полости носа, проникают в носовую часть глотки, обходя сверху и снизу глоточные отверстия слуховых труб, проникают в заглоточные лимфатические узлы, располагающиеся между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи в рыхлой клетчатке. Часть лимфатических сосудов из полости носа направляется в глубокие шейные узлы. Нагноение лимфатических узлов при воспалительных процессах в полости носа, околоносовых пазухах, а также в среднем ухе в детском возрасте может привести к развитию заглоточных абсцессов. Метастазы при злокачественных новообразованиях полости носа и решетчатого лабиринта также имеют определенную локализацию, обусловленную особенностями лимфооттока: вначале метастазы появляются в заглоточных лимфатических узлах, позже наблюдается увеличение лимфатических узлов по ходу внутренней яремной вены.

Иннервация слизистой оболочки носа, помимо обонятельного нерва, осуществляется чувствительными волокнами глазного и верхнечелюстного нервов (ветвь тройничного нерва). Периферические ветви этих нервов, иннервируя область глазницы, зубов, анастомозируют между собой, поэтому может возникать иррадиация болей с одних зон, иннервируемых тройничным нервом, на другие (например, из полости носа к зубам и наоборот).

1.2. ФИЗИОЛОГИЯ НОСА

Полость носа выполняет дыхательную, защитную, обонятельную и резонаторную функции.

Дыхательная функция.

Защитная функция обусловлена следующими обстоятельствами.

1. Согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха.

2. Слизь содержит лизоцим, который обладает бактерицидным и бактериостатическим действием по отношению к ряду микроорганизмов, попадающих в полость носа вместе с вдыхаемым воздухом.

3. Большую роль играет “транспортная функция” мерцательного эпителия. На каждой его клетке имеется до 300 ресничек, которые сокращаются с частотой 160-200 ударов в минуту.

Обонятельная функция.

Резонаторная функция. При нормальных проходимости полости носа и воздухоносности околоносовых пазух обеспечивается четкое произношение ряда согласных звуков: “м”, “н”, “г”, и др. Вследствие обтурации просвета полости носа возникает гнусавость.

Участие полости носа в слезоотведении. В норме слеза свободно выходит через устье носослезного протока в полость носа (нижний носовой ход), но при патологических процессах в слизистой оболочке полости носа, например при ее гипертрофии, может возникать сужение этого устья, что влечет за собой упорное слезотечение. Набухание слизистой оболочки нижних носовых раковин на морозе также сопровождается слезотечением.

5. Методы исследования.

Сначала необходимо осмотреть наружный нос и проекции околоносовых пазух на лицо.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук расположить вдоль спинки носа и лёгкими массирующими движениями ощупать область корня, ската, спинки и кончика носа.

Передняя риноскопия при помощи носового зеркала и эндоскопа.

Для того чтобы осмотреть полость носа, необходимо направить узкий пучок света от лобного рефлектора так, чтобы он проник через ноздри и осветил достаточно ярко все элементы полости носа.

Для овладения техникой освещения с помощью лобного рефлектора необходимо поместить настольную лампу справа от больного на уровне его ушной раковины, лобный рефлектор укрепить на голове таким образом, чтобы отверстие в зеркале находилось напротив левого глаза. Улавливая зеркалом свет от лампы за счет перемещения зеркала перед левым глазом, добиваются такого положения, когда через отверстие левым глазом виден “зайчик” на лице сидящего напротив пациента. Правый глаз до этого момента должен быть закрыт, “прицеливание” идет только за счет левого глаза. Когда “зайчик” становится видим через отверстие в зеркале, открывают правый глаз и тем самым добиваются совпадения осей освещения и зрения, и главное бинокулярного зрения, т. е. осмотра объекта исследования двумя глазами, что очень важно для пространственного восприятия.

Правильно усадив больного и заняв правильное положение перед ним, направляют пучок света на область ноздрей больного, а большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа у обследуемого. Остальные пальцы располагают на лбу больного. Такой прием позволяет хорошо рассмотреть преддверие носа: часть перегородки носа, внутреннюю поверхность крыльев носа с расположенными здесь волосами.

Передняя риноскопия проводится с помощью носового зеркала, или носового расширителя.

Носовое зеркало берут в левую руку, а правую помещают на темя больного. Это позволяет перемещать голову больного в разных направлениях. Направив пучок света на область ноздри, в нее осторожно в сомкнутом положении вводят бранши носового зеркала, которые постепенно разводят, приподнимая крыло носа по направлению латерального угла глаза. Голова находится в обычном положении. Вначале осматривают область переднего конца нижней раковины, нижний носовой ход, область кровоточивого места перегородки носа, нижний отдел общего носового хода. Если запрокинуть голову больного несколько назад, то удастся рассмотреть среднюю носовую раковину, средний носовой ход, верхние отделы общего носового хода, большую часть перегородки носа.

Комментарий. Выводить зеркало из полости носа следует в слегка разомкнутом виде во избежание возможных повреждений и неприятных ощущений.

Эндоскопию полости носа и околоносовых пазух производят с помощью эндоскопов, позволяющих осмотреть пазухи под разными углами; при этом получают очень важную информацию не только о состоянии стенок пазухи, но и об изменениях соустья пазух.

Современные эндоскопы, применяемые для осмотра полости носа и околоносовых пазух, обладают значительными преимуществами. Эндоскопы с разными углами поля зрения (0⁰, 30⁰, 70⁰, 90⁰, 120⁰) позволяют проводить осмотр самых труднодоступных для обычных методов исследования областей полости носа.

Для осмотра полости носа разработаны гибкие эндоскопы с манипулируемым дистальным концом, позволяющие производить осмотр и при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях структур носа (искривление перегородки носа, гребни, шипы, гипертрофия носовых раковин и т.д.).

Задняя риноскопия при помощи зеркала.

Для проведения задней риноскопии необходимы носоглоточное зеркало, шпатель и лобный рефлектор. Находящимся в левой руке шпателем отдавливают язык сбоку от средней линии (как при проведении мезофарингоскопии), правой рукой заводят носоглоточное зеркало, которое обращено кверху, за мягкое небо. Просят больного сделать вдох через нос. Луч от лобного рефлектора направляют на зеркало, в котором отражается носоглотка. Так как носоглоточное зеркало маленькое, в нем может отразиться только небольшой участок носоглотки, поэтому необходимо слегка поворачивать зеркало вправо-влево и вверх-вниз, и из увиденных фрагментов можно составить общую картину носоглотки. Как ориентир удобнее всего использовать сошник; увидев его отражение, можно приподнять зеркало вверх и осмотреть купол носоглотки, затем, поворачивая зеркало вправо и влево от сошника, можно осмотреть хоаны, задние концы носовых раковин и устья слуховых труб.

Комментарии.

1) Зеркало должно быть предварительно подогрето на горелке во избежание запотевания (оно должно быть теплее температуры тела, однако не слишком горячим, чтобы не обжечь больного).

2) При заведении зеркала важно не дотрагиваться им до корня языка и задней стенки глотки, так как при этом возникает рвотный рефлекс.

Исследование обонятельной функции.

Ольфактометрия - исследование обонятельной функции - предполагает использование количественных методов для изучения остроты обоняния (определения порогов восприятия пахучих веществ, времени адаптации и восстановления обоняния), а также качественных методов для выявления способности распознавать, дифференцировать запахи. Количественная ольфактометрия проводится при использовании специальных приборов - ольфактометров, качественная - при помощи наборов пахучих веществ. Методы, основанные на субъективных ощущениях и ответах исследуемого, носят название методов субъективной ольфактометрии и до настоящего времени наиболее распространены в широкой клинической практике. В качестве примера можно привести разработанный в Германии Сниффинс Стикс тест (Sniffin (англ.) – вдох через нос). Тест – система представлена в двух вариантах: скрининг – тест, включающий в себя набор из 7 различных запахов: розы, цитрусовых, полевых цветов, ацетона, эвкалипта, гвоздики, горчицы и большой диагностический набор из 146 предметов.

Скрининг – тест-система содержит обонятельные стимулы как ольфакторного, так и смешанного действия:

Маркеры 1-3 («Чистые» запахи) для тестирования N. olfactorius.

Маркеры 4-6 («Смешанные» запахи) для тестирования N. olfactorius и N.trigeminus.

Маркер 7 («Тройничный» раздражитель) для тестирование N. trigeminus. Эта субстанция воздействует на чувствительные волокна N. trigeminus.

Маркер 8 (Не содержит запаха) для выявления ложноположительных ответов.

Все запахи, задействованные в тесте, находятся в герметичных контейнерах, внутри которых помещен тампон, смоченный 4 мл пахучего вещества. Материал, из которого изготовлены контейнеры, обладает бактериостатическими свойствами.

Методика исследования достаточно проста и занимает 4-5 минут: снимается защитный колпачок, через две секунды, нужных для того, чтобы «выветрилась» избыточная концентрация запаха, подносится на расстояние около 2 см от ноздрей. Пациент дышит через нос с нормальной частотой дыхания и через 30 секунд дает ответ на вопрос: «Ощущаете ли Вы запах? ». При положительном ответе пациент должен определить характер пахучего вещества.

Схема ориентировочной основы действия.

Проводим исследования обоняния набором пахучих веществ, предложенным А.Н. Бернштейном. Метод является субъективным качественно-количественным способом ольфактометрии.

а) Цель - определить способность исследуемого воспринимать и идентифицировать запахи.

б) План - сообщить больному о предстоящем исследовании, его назначений,

- придать больному определенное положение - сидя,

- провести осмотр ЛОР-органов,

- пахучие вещества в плотно закрытых пробирках брать из штатива в строго определенной последовательности, в порядке возрастающей интенсивности обонятельного воздействия: хозяйственное мыло, розовое масло, деготь, скипидар, 5% уксусная кислота, 10% раствор аммиака. Пробирку открывают и, держа в правой руке, подносят к преддверию носа исследуемого. Поочередно прижимая правое, затем левое крыло носа к перегородке носа указательным пальцем руки, больному предлагают сделать вдох обычной силы, после чего определить присутствие запаха и назвать пахучее вещество.

в) Оценка ситуации, самоконтроль.

- при затруднении носового дыхания пациенту следует по контролем преподавателя провести анемизацию полости носа 0, 1% раствором адреналина и повторить исследование,

- оценить способность исследуемого воспринимать и дифференцировать запахи, при наличии нарушений назвать форму дизосмии по приведенной выше классификации.

Глава 2

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒