Методы исследования, клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и бронхов

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 21Следующая ⇒

1. Основная цель занятия: ознакомиться с клинической анатомией гортани, трахеи и бронхов и с топографо-анатомическими взаимоотношениями между ними и другими органами шеи при развитии патологических процессов; научиться проводить непрямую ларингоскопию; получить представление о современных методах исследования гортани, трахеи и бронхов.

2. Мотивационная характеристика цели.

Знание клинической анатомии и умение обследовать гортань позволит определить функции гортани и получить зрительный образ анатомических образований неизмененной гортани. В дальнейшем эти знания и умения врач может применить при выявлении этиологии, патогенеза симптомов, определении локализации и характера патологического процесса в гортани.

3. Рекомендуемая литература и учебно-методическая информация.

Ю.М. Овчинников, В. П. Гамов «Болезни носа, глотки, гортани и уха» Учебник

для студентов медицинских ВУЗов, Москва « Медицина», 2003, с. 54-70.

И. Дмитриенко «Атлас клинической анатомии - оториноларингология», Москва,

1998, с. 95-111, 159-167.

4. Блок информации

Клиническая анатомия гортани.

Гортань (larynx) – орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне 1У – У1 шейных позвонков, у новорожденных – Ш-1У шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует У11 шейному позвонку.

Сверху гортань внедряется в гортаноглотку и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу – переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки и только начиная от нижней трети печатки перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортаноглотку и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нерв), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и при фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается, так называемая, крепитация хрящей гортани. При поражении гортани злокачественной опухолью в 4 стадии она становится неподвижной и при пассивном ее смещении крепитации не выявляется.

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов.

Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами – перстневидным, щитовидным и надгортанником и тремя парными хрящами – черпаловидными, рожковидными и клиновидными.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) образует основу скелета гортани и имеет форму перстня. Дуговидная его часть (arcus) расположена спереди и имеет высоту около 0, 5 см. Расширенная ее часть – печатка или пластинка (lamina) находится сзади и имеет высоту 2-2, 5 см. Перстневидный хрящ имеет две пары симметрично расположенных суставных поверхностей. Первая пара расположена на наружной поверхности хряща в области перехода дуги в печатку. Вместе с суставными поверхностями нижних рогов щитовидного хряща они участвуют в образовании перстнещитовидных суставов (articulatio cricothyreoidea). Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Вторая пара суставных поверхностей, расположенных по верхнему краю пластинки перстневидного хряща, вместе с базальными поверхностями черпаловидных хрящей образуют перстнечерпаловидные суставы (articulatio cricoarytenoidea). Благодаря этому суставу черпаловидные хрящи могут осуществлять различные движения, приводящие к расхождению или сближению голосовых складок.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) самый большой хрящ гортани. Он расположен над перстневидным хрящом и состоит из двух четырехугольных пластинок, сходящихся почти под прямым углом. Место соединения пластинок образует на передней поверхности шеи гортанный выступ. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком или адамовым яблоком. Верхние края обеих пластинок щитовидного хряща вследствие их дугообразной конфигурации образуют в передней части вырезку (incisura thyreoidea superior), которая хорошо прощупывается под кожей на передней поверхности шеи. От верхнего и нижнего заднего угла каждой из двух пластинок отходят верхние и нижние рога (cornu superior, seu hyoidea и cornu inferior, seu cricoidea). Верхние рога соединяются с подъязычной костью латеральной щитоподъязычной связкой (lig. hyothyreoideum lateralis), а нижние – с перстневидным хрящом посредством перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottis), или надгортанник (epiglottis) внешне напоминает лепесток. Нижняя узкая часть надгортанника – стебель (petiolus) прикреплен к внутренней поверхности вырезки щитовидного хряща щитонадгортанной связкой (lig. thyreoepiglotticum), а спереди – к подъязычной кости подъязычнонадгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Латеральные края надгортанника на большом протяжении покрыты слизистой оболочкой черпалонадгортанных складкок, так что лишь самый верхний, заостренный его край свободно выступает в полость гортаноглотки. Надгортанник расположен во фронтальной плоскости, передняя – язычная поверхность его выпуклая, задняя – гортанная вогнутая. У детей надгортанник чаще всего свернут в полутрубку – при этом боковые края его загнуты книзу, что нередко препятствует осмотру гортани. Такое строение надгортанника иногда встречается и у взрослых.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) парные, имеют форму усеченной трехгранной пирамиды и укреплены на верхнем крае печатки перстневидного хряща посредством перстнечерпаловидного сустава. Основание (basis) имеет два отростка: наружный мышечный (processus muscularis), к которому прикреплены задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы и передний голосовой (processus vocalis), к которому прикреплена голосовая связка с голосовой мышцей.

Рожковидные (санториниевы) хрящи (cartilagines corniculatae) парные, размером с чечевичное зерно. Они крепятся к верхушке черпаловидного хряща и выполняют роль амортизаторов при опускании надгортанника.

Клиновидные (врисбергиевы) хрящи (cartilagines cuneiformes) парные, расположены в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica) и тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.

В гортани имеют многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyreohyoidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща и представляет собой наиболее обширное соединительнотканное образование гортани.

Надгортанник соединяется с корнем языка посредством срединной и боковой язычнонадгортанных складок (plica glossoepiglottica medianum et lateralis). Углубление между срединными и боковыми складками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Перстнетрахеальной связкой (lig cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.). К наружным мышцам гортани относятся: грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) – парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань; грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) – парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она опускает гортань книзу; щитоподъязычная мышца (m. tryreohyoideus) – парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Она укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом, поднимая гортань кверху. К наружным мышцам гортани также относятся лопаточноподъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и функциональном отношении подразделяются на 4 группы.

1 группа – мышцы, расширяющие просвет голосовой щели – задняя перстнечерпаловидная мышца (m cricoarytaenoideus posterior) – парная. Ее мышечные пучки начинаются от задней поверхности печатки перстневидного хряща и прикрепляются к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади. При этом голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками отходят в стороны, благодаря чему происходит расширение просвета голосовой щели.

2 группа – мышцы суживающие просвет голосовой щели. 1.Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus lateralis) идет от боковой поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она тянет мышечные отростки вперед и вниз, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые мышцы сближаются и голосовая щель суживается; смыкание голосовых складок происходит в передних 2/3, голосовые складки при этом несколько напрягаются. 2.Поперечная черпаловидная мышцы (m.arytaenoideus transversus) располагается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Эта непарная мышца, сокращаясь, притягивает черпаловидные хрящи друг к другу, суживая при этом голосовую щель преимущественно в задней ее трети. 3. Косые черпаловидные мышцы (m. arytaenoideus obliqus) парные, лежат сзади поперечной черпаловидной мышцы, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка черпаловидного хряща и прикрепляясь к верхушке другого, при этом мышцы перекрещиваются друг с другом под острым углом. Эти мышцы также принимают участие в суживании просвета голосовой щели в ее задней трети.

3 группа – мышцы, напрягающие голосовые складки. 1.Голосовая мышца (m.vocalis) парная, заложена в голосовой складке и является внутренней частью щиточерпаловидной мышцы. Голосовая мышца имеет сложное строение: ее волокна идут в продольном, вертикальном и косом направлениях. Сокращение отдельных пучков голосовой мышцы изменяет ее форму, упругость и натяжение в целом, что имеет большое значение в голосообразовании. Формирование голосовой мышцы заканчивается к 11-12 годам. Голосовую мышцу от обычных скелетных мышц отличает большое количество митохондрий, увеличенное содержание гликогена, множественная иннервация и повышенная холинэстеразная активность в моторных концевых пластинках. Голосовую мышцу следует отнести к одной из самых быстрых скелетных мышц и по скорости сокращения она может сравниться только с наружными мышцами глаза. 2.Передняя перстнещитовидная мышца (m. cricothyreoideus anterior) прикрепляется снаружи одним концом к нижнему краю щитовидного хряща, другим – к верхнему краю дуги перстневидного хряща. При сокращении эта мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед и напрягает голосовые складки.

4 группа – мышцы опускающие и поднимающие надгортанник. 1.Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) является как бы продолжением косой черпаловидной мышцы и начинаясь от верхушки черпаловидного хряща вплетается в боковые края надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, образует черпалонадгортанные складки. При одновременном сокращении этих мышц вход в гортань и преддверие гортани суживаются. Черпалонадгортанная мышца также оттягивает надгортанник книзу, закрывая вход в гортань при акте глотания. 2.Щитонадгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus) лежит сбоку от щитонадгортанной связки. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении этой мышцы надгортанник поднимается и при акте дыхания и речи открывает вход в гортань. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей, с боков – черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например, рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на 3 этажа.

Верхний этаж – преддверия гортани (vestibulum laryngis) расположен от входа в гортань до голосовых складок. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, у которых они распространяются под кожу и служат резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие голосовая складка включается: голосовая мышца, голосовая связка и покрывающая их слизистая оболочка. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляется собой подскладковое пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек который, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы – многорядным мерцательным эпителием.

Кровоснабжение гортани обеспечивается ветвями верхней и нижней щитовидных артерий (aa. thyroidea superior et inferior) – соответственно ветвей наружной сонной артерии и щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходит верхняя и средняя гортанные артерии. От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия. Венозный отток осуществляется по одноименным венам во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами – верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва. Из полости черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие, выше и ниже которого образует яремный (верхний) и бугристый (нижний) узлы. Далее, между внутренней яремной веной и внутренней сонной, а затем общей сонной артерией, находясь несколько кзади, он спускается вниз. В блуждающем нерве выделяют четыре отдела: головной – до бугристого узла, шейный – до отхождения возвратного гортанного нерва, грудной и брюшной. Верхний и возвратный гортанные нервы отходят от шейной части блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) – отходит от нижнего узла, спускается вниз и кпереди позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани и состоит из чувствительных, двигательных и парасимпатических волокон. Выше места бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4, 2см, он делится на две ветви:

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва идет поперечно по пятой фасции, и вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани. Эта ветвь содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок. Этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки.

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва спускается вниз и пройдя позади верхней щитовидной артерии достигает гортани. Эта ветвь – двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу.

Возвратный гортанный нерв (nervus laryngeus reccurens) – содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Левый ВГН отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и по трахеопищеводной борозде поднимается к гортани. Правый ВГН огибает подключичную артерию и поднимается по боковой стенке трахеи к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви к трахее и пищеводу. На уровне нижнего края щитовидного хряща эти нервы получают название нижних гортанных нервов.

Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола.

Функции гортани.

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом, предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом, происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем - толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. В нем различают «активные органы» - голосовые складки, губы, язык, мягкое небо, нижнюю челюсть, глотку и «пассивные органы» - зубы, твердое небо и верхнюю челюсть.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако, зарождающийся в гортани звук, еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полости.

Клиническая анатомия трахеи и бронхов.

Трахея – это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главными бронхами. Сверху трахея связана с перстневидным хрящом перстне-трахеальной связкой. При дыхании и глотании трахея вместе с гортанью смещается по вертикальной оси.

Трахея располагается в области шеи и в средостении, в связи с чем различают ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними проводят по краю яремной вырезки при вертикальном положении головы

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков – доли щитовидной железы и сонные артерии (аа. сarotis), сзади – пищевод с возвратными гортанными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади – пищевод, слева – дуга аорты, левый возвратный гортанный нерв, справа - плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв..

Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром – адвентицией. Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слой, подслизистый слой и слизистая оболочка. Передняя и боковые стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представляет собой мягкую, так называемую, перепончатую часть. Четкое разграничение на фиброзно-хрящевую и перепончатую части выражено на всем протяжении трахеи. Фиброзно-хрящевой остов обеспечивает сохранение просвета трахеи. Общее число трахеальных хрящей не меняется с возрастом и равно 15-20. Ширина хрящей у взрослых – 3-5 мм, а толщина – 1-2 мм. Верхний трахеальный хрящ несколько шире других, а нижний часто дает отростки в сторону главных бронхов. По строению они гиалиновые, но с возрастом, по мере старения, приобретают черты волокнистых, постепенно обызвествляются и даже окостеневают. В перепончатой части трахеи наряду с фиброзной тканью имеется два мышечных слоя: тонкий наружный из продольных волокон и более толстый внутренний – из круговых волокон. Мышечные пучки перепончатой части функционируют при дыхании и кашле. При растяжении мышц мембранозной части трахеи, возникающего в результате длительного кашля, возникает пролапс трахеи. Сокращение мышц вызывает укорочение перепончатой части и уменьшение просвета трахеи за счет сближения задних концов трахеальных хрящей.

При делении трахеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого и является как бы продолжением трахеи. Это является более частой причиной попадания в него инородных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи, что обуславливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Сумму углов отклонения правого и левого главных бронхов от средней линии называют углом бифуркации трахеи, В среднем этот угол у взрослых равен 52-66°. Соответственно бифуркации трахеи между медиальными стенками бронхов имеется выступ, называемый килем, шпорой или кариной. При метастазах опухоли в лимфатические узды, расположенные под бифуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым – непарная вена.

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый – на три, левый – на две ветви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи 1У порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Для исследования состояния трахеи и бронхов применяют следующие методы: бронхоскопию, лазерную флюоресцентную бронхоскопию, томографию, компьютерную томографию, исследование функции внешнего дыхания, цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования.

5. Методы исследования.

Прежде всего, проводят наружный осмотр шеи и оценивают конфигурацию гортани. Затем проводят пальпацию гортани, её хрящей: перстневидного, щитовидного, определяют хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижно латерально.

Непрямая ларингоскопия при помощи зеркала и фиброскопа.

Непрямая ларингоскопия – исследование полости гортани, проводимое с помощью гортанного зеркала на рукоятке. Пациент сидит напротив врача, широко открывает рот и высовывает язык. Врач фиксирует язык большим и указательным пальцем правой руки с помощью марлевой салфетки, оттягивая его несколько кпереди и вниз. Затем слегка подогревает зеркальную поверхность гортанного зеркала в пламени спиртовки, подводит к язычку мягкого неба, не касаясь при этом задней стенки глотки, и устанавливают зеркало под углом в 45°. Пучок света от лобного рефлектора точно направляет на зеркало. Больного просят протяжно произнести «и» или «э», а затем сделать глубокий вдох. Таким образом, можно увидеть гортань на вдохе и при фонации. Несмотря на то что гортань имеет протяженность 6-7 см, все элементы гортани видны в зеркале – чем ближе они к средней линии, тем глубже расположены. Внимание обращают на надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, голосовые и вестибулярные складки, подскладковый отдел гортани. У здорового человека голосовые складки выглядят в виде двух параллельных тяжей перламутрово-белого цвета, вестибулярные складки расположены над голосовыми и видны в виде валиков розового цвета. На вдохе голосовая щель имеет форму равнобедренного треугольника, при фонации голосовые складки смыкаются по средней линии; при этом отмечается симметричная подвижность голосовых складок. В случае нависающего или свернутого надгортанника, после местной анестезии надгортанник можно приподнять и отвести кпереди при помощи надгортанникодержателя. При невозможности провести непрямую ларингоскопию прибегают к прямой ларингоскопии.

Комментарии:

1) Зеркало должно быть предварительно подогрето на горелке во избежание запотевания (оно должно быть теплее температуры тела, однако не слишком горячим, чтобы не обжечь больного).

2) При заведении зеркала важно не дотрагиваться им до задней стенки глотки, так как при этом возникает рвотный рефлекс.

3) В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны сверху, а задние – внизу.

Исследование гортани при помощи фиброскопа: фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все отделы гортани, благодаря хорошей подвижности гибкого конца фиброларингоскопа, документировать изображение. Существует несколько способов введения эндоскопов: через носовой ход, через рот, при наличии трахеостомы эндоскоп вводят через нее для ретроградного осмотра гортани. Помимо осмотра, через канал эндоскопа вводят инструменты для выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий (бипсия, удаление или коагуляция небольших новообразований гортани, в том числе и с использованием лазерного излучения).

Прямая ларингоскопия

Прямая ларингоскопия проводится с помощью специальных приборов – ларингоскопов, оснащенных автономным освещением. Больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач находится у его изголовья. Клинок ларингоскопа вводят строго по средней линии, пока не становится виден надгортанник. Затем ларингоскоп заводят за надгортанник и отдавливают его кверху. Суть метода заключается в выпрямлении угла между полостью рта и гортанью, что позволяет осмотреть гортань и трахею. Этот метод часто используется в детской практике. Прямая ларингоскопия может выполняться как под местным обезболиванием, так и под наркозом.

Микроларингоскопия проводится с использованием микроскопа. В амбулаторной практике используют непрямую микроларингоскопию, которая позволяет выявлять малейшие изменения голосовых складок, которые не видны при непрямой ларингоскопии. Использование при этом светофильтров позволяет достаточно легко оценить состояние сосудистой сети слизистой оболочки голосовых складок, выявить участки, подозрительные на малигнизацию, произвести прицельную биопсию. Непрямая микроларингоскопияя показана для динамического наблюдения за больными с хроническими гиперпластическими ларингитами и предраковыми заболеваниями гортани. Прямая микроларингоскопия обычно проводится под наркозом для проведения микрохирургических операций на гортани.

6. Задания на самоконтроль.

1) Перечислите все хрящи гортани

2) Перечислите основные функции гортани

3) Какие анатомические образования можно увидеть при проведении непрямой ларингоскопии?

5) Какие современные методы исследования гортани существуют? Показания к их назначению

6) Как осуществляется иннервация гортани?

7) Расскажите об анатомии трахеи и крупных бронхов.

Глава 6

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒