РАЗНЫЕ СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 11Следующая ⇒

При многих нарушениях ритма сердечных сокращений, особенно связанных с уменьшением содержания ионов калия в плазме крови (например, при применении некоторых диуретиков) и в миокарде (при передозировке сердечных гликозидов), эффективен калия хлорид. Ионы калия действуют на сердце подобно ацетилхолину или раздражению блуждающего нерва. Они вызывают урежение ритма сердечных сокращений, снижают сократительную активность, угнетают проводимость, автоматизм и возбудимость миокарда. Кардиотропное влияние ионов калия атропином не устраняется. В малых концентрациях ионы калия расширяют коронарные сосуды, а в больших - суживают их. Из желудочно-кишечного тракта ионы калия всасываются быстро и полно. Выделяются почками. Вводят растворы калия хлорида внутрь и внутривенно. При передозировке возникают парестезии, диспепсические расстройства, угнетение предсердно-желудочковой проводимости вплоть до полного блока, нарушение функции почек.

Калий входит в состав ряда комбинированных препаратов, например таблеток «Аспаркам», панангина (см. раздел 1 данной главы) и так называемой поляризующей смеси. Последняя состоит из калия хлорида, глюкозы и инсулина. Поляризующую смесь используют для устранения аритмий при инфаркте миокарда, эктопических аритмиях, нарушениях ритма сердечных сокращений, связанных с передозировкой сердечных гликозидов, и др.

Противоаритмической активностью обладают и препараты магния (магния сульфат, магния хлорид, магния оротат, магния аспарагинат). Они особенно эффективны при гипомагниемии. Внутривенно магния сульфат (хлорид) применяют при отравлении сердечными гликозидами и при мультиформной желудочковой тахикардии.

При некоторых аритмиях используют также сердечные гликозиды (преимущественно препараты наперстянки). Основное показание к их применению - суправентрикулярные тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий).

Механизм противоаритмического действия этих препаратов включает ряд компонентов. Так, возникающее под влиянием сердечных гликозидов замедление

ритма сокращений желудочков при высокой частоте сокращений предсердий происходит в результате угнетения ими проводимости в предсердно-желудочковом узле и увеличения его эффективного рефрактерного периода.

Высокая эффективность сердечных гликозидов при трепетании предсердий связана с тем, что, тонизируя блуждающий нерв, они укорачивают эффективный рефрактерный период предсердий. Это приводит к тому, что трепетание переходит в мерцание предсердий (более высокая частота сокращений, чем при трепетании). При этом на фоне увеличенного эффективного рефрактерного периода и пониженной проводимости предсердно-желудочкового узла поступление импульсов к желудочкам еще больше затрудняется.

Урежение ритма под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности в значительной степени объясняется повышением тонуса блуждающих нервов, нормализацией кровообращения и устранением кардиоускоряющих рефлексов, эфферентными путями которых являются симпатические нервы.

Противоаритмической активностью обладает также аденозин. По химической структуре аденозин относится к нуклеозидам, образующимся в клетках организма (за счет расщепления АМФ, АДФ, АТФ). Является медиатором/модулято- ром пуринергических нервов; может выполнять функции локального гормона. Взаимодействует с аденозиновыми рецепторами (А₁-А₄) в качестве их агониста и опосредованно через G-белки оказывает стимулирующее или угнетающее влияние на аденилатциклазу. Влияет на многие ткани, в том числе на гладкие мышцы и нервные клетки. Аденозин угнетает атриовентрикулярную проводимость (А₁), расширяет коронарные сосуды (А₂), угнетает сократимость миокарда (А₁), угнетает агрегацию тромбоцитов (А₂). Может повышать тонус бронхиол (А₁). Стимулирует А₃- рецепторы тучных клеток, способствуя высвобождению из них биологически активных веществ. На ЦНС оказывает угнетающее действие. Антагонистами аденозина являются метилксантины (теофиллин, кофеин), блокирующие аденозиновые рецепторы (А₁ и А₂). Дипиридамол, ингибирующий захват тканями аденозина, потенцирует его действие.

Аденозин может быть использован для купирования суправентрикулярных тахиаритмий. Его эффект обусловлен выраженным угнетением атриовентрикулярной проводимости.

Действует аденозин кратковременно; ~ 10 с. Вводят его внутривенно. Из побочных эффектов отмечается покраснение кожи лица, возможны нарушение дыхания, кратковременный атриовентрикулярный блок.

Совершенно очевидно, что, помимо применения противоаритмических средств, следует попытаться установить причину аритмии и, если нет экстренных показаний, прибегнуть к каузальной терапии (например, при ревматизме - противоревматическими средствами и т.д.).

Препараты

Название	Средняя терапевтическая доза для взрослых; путь введения	Форма выпуска

Хинидина сульфат - Chinidini sulfas	Внутрь 0, 1-0, 3 г	Таблетки по 0, 1 и 0, 2 г
Новокаинамид - Novocainamidum	Внутрь, внутримышечно и внутривенно 0, 25-0, 5 г	Таблетки по 0, 25 и 0, 5 г; флаконы по 10 мл 10% раствора; ампулы по 5 мл 10% раствора

Продолжение табл.


Этмозин - Aetmozinum	Внутрь 0, 025-0, 05 г; внутримышечно и внутривенно 0, 05-0, 15 г	Таблетки, покрытые оболочкой, по 0, 025 г; таблетки по 0, 1 г; ампулы по 2 мл 2, 5% раствора
Этацизин - Aethacizinum	Внутривенно 0, 25-1 мг/кг; внутрь 0, 05 г	Ампулы по 2 мл 2, 5% раствора; таблетки, покрытые оболочкой, по 0, 05 г
Аймалин - Ajmaline	Внутрь 0, 05-0, 1 г; внутримышечно и внутривенно 0, 05 г	Таблетки по 0, 05 г; ампулы по 2 мл 2, 5% раствора
Лидокаина гидрохлорид - Lidocaini hydrochloridum	Внутрь 0, 25-0, 5 г; внутримышечно 0, 2-0, 4 г; внутривенно 0, 05- 0, 1 г, далее капельно 2 мг/мин	Драже по 0, 25 г; ампулы по 2 мл 10% раствора; по 2 и 10 мл 2% раствора; по 10 и 20 мл 1% раствора
Дифенин - Dipheninum	Внутрь 0, 117 г (1 таблетка)	Таблетки по 0, 117 г
Верапамил - Verapamil	Внутрь 0, 04-0, 08; внутривенно 0, 005-0, 01 г	Таблетки, покрытые оболочкой, по 0, 04 и 0, 08 г; ампулы по 2 мл 0, 25% раствора
Амиодарон - Amiodarone	Внутрь 0, 2 г; внутривенно 0, 005 г/кг (медленно)	Таблетки по 0, 2 г; ампулы по 3 мл 5% раствора
Соталол - Sotalol	Внутрь 0, 16 г	Таблетки по 0, 08 и 0, 16 г
Калия хлорид - Kalii chloridum	Внутрь 1 г (в ¹/₂ стакана воды или в виде 10% раствора); внутривенно (капельно) 2 г (4% раствор препарата разводят водой для инъекций в 10 раз)	Порошок; таблетки по 0, 5 и 1 г (растворяют в ¹/₂ стакана воды); 10% раствор для приема внутрь; ампулы по 50 мл 4% раствора
Магния сульфат - Magnesii sulfas	Внутривенно 37 мг/кг одномоментно или 25 мг/кг/ч путем инфузии - 24 ч	20% или 25% раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Патологические состояния, связанные с коронарной недостаточностью, объединяют термином «ишемическая болезнь сердца» (или коронарная болезнь сердца). К ишемической болезни сердца относится такая распространенная патология, как стенокардия («грудная жаба»¹) и инфаркт миокарда. В этом разделе основное внимание будет уделено принципам фармакотерапии стенокардии.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ (АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабжением (доставкой кислорода). Отсюда следуют два важных принципа действия веществ, эффек-

¹ Латинское название «грудной жабы» - angina pectoris. В связи с этим средства, применяемые для ее лечения, нередко называют антиангинальными, или антиангинозными.

тивных при стенокардии. Они должны либо уменьшать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца.

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями (табл. 14.8). Так, можно уменьшить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицерина). Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (преднагрузки на сердце), а также его размеров и соответственно ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и постнагрузка на сердце уменьшается. Снижение пред- и постнагрузки уменьшает напряжение стенки миокарда. Все это существенно сокращает потребность сердца в кислороде. Последнее происходит и при выключении адренергической иннервации (например, β -адреноблокаторами) или снижении содержания ионов кальция в клетках миокарда (под влиянием блокаторов кальциевых каналов). Потребность сердца в кислороде падает также при урежении частоты сердечных сокращений (брадикардическими препаратами) и при угнетении метаболизма миокарда.

Таблица 14.8. Факторы, определяющие потребность сердца в кислороде и его доставку

Потребность в О₂

Доставка О₂

Диастолическое давление (преднагрузка) Систолическое давление (постнагрузка) Напряжение стенки миокарда Объем желудочков сердца Размер сердца (радиус) Желудочковое давление Частота сердечных сокращений Сократимость

Экстракция О₂ из крови (%) Коронарный кровоток Диастолическое давление в аорте Сопротивление коронарных артериол Метаболическая ауторегуляция (аденозин) Эндокардиально-эпикардиальный кровоток Коронарное коллатеральное кровообращение Диаметр крупных коронарных артерий

Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Обычно это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. В частности, таким типом действия характеризуются средства, угнетающие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). По такому принципу действует дипиридамол. Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол). Привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения является снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной ком- прессии сосудов сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторич- ным, связанным с изменением обменных процессов. Показано, что коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина. Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из весьма желательных эффектов препаратов, применяемых при стенокардии.

На приведенных принципах основана следующая классификация этой группы антиангинальных средств.

Следует однако отметить, что фармакотерапия стенокардии носит комплексный характер. Поэтому, помимо указанных антиангинальных средств, применяются и другие вещества с иной направленностью действия. Могут быть названы следующие группы лекарственных средств, используемые при данной патологии.

• Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.

• Кардиопротекторные средства.

• Средства, препятствующие тромбообразованию (см. главу 19.1).

• Гиполипидемические средства (см. главу 22).

• Психотропные средства (см. главы 11.2 и 11.4).

Примечание. Прочие антиангинальные средства приведены в соответствующих разделах (β -адреноблокаторы, противоаритмические средства, блокаторы Са²⁺-каналов).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒