В развитии аллергического воспаления бронхов при БА участвуют иммунные реакции I, II, и IV типов.

Бронхиальная астма

Заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в воздухоносных путях, приводящим к повышенной гиперреактивности бронхов в ответ на различные стимулы, и повторяющимися приступами бронхиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или при соответствующем лечении.

Этиология:

1. Предраспологающие факторы (генетически обусловленные).

2. Причинные факторы или " индукторы".

3. Усугубляющие факторы (способствующие).

4. Факторы риска (триггеры).

Патогенез БА

(гиперреактивности и обструкции бронхов), связан с развитием воспаления бронхов, которое может быть аллергическим, инфекционным и, возможно, нейрогенным.

В развитии аллергического воспаления бронхов при БА участвуют иммунные реакции I, II, и IV типов.

Чаще других, развивается реакция гиперчувствительности I (анафилактического) типа, связанного с образованием IgE-антител, имеющих высокое сродство (быстрее и сильнее остальных), связываются с тучными клетками, базофилами, эозинофилами и макрофагами.

В патогенезе БА принято выделять три стадии:

Иммунологическую-

Происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом.

Механизм образования специфических IgE: обработка поступившего аллергена (антигена) антигенпрезентирующими клетками (макрофаги, клетки Лангеранса) → активация Т-хелперов, которые способствуют превращению В-лимфоцита в плазматическую клетку (на слизистой бронхов)→ синтез плазматическими клетками специфических IgE-антител к аллергену.

Патохимическую-

при повторном поступлении аллергена, последний взаимодействует с IgE-анителами на тучных клетках, что приводит к их активации и секреции БАВ (гистамин, гепарин, хемаза, триптаза, пероксидаза, лейкотриены С₄, Д₄, Е₄, простагландин Д₂, тромбоксан, фактор активизирующий тромбоциты и др.).

Патофизиологическая-

Выработанные медиаторы вызывают повышение проницаемости сосудов, отек мелких бронхов, сокращение их гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи слизистыми железами и бокаловидными клетками, изменение реологических свойств секрета, раздражение периферических нервных рецепторов.

Классификация бронхиальной астмы

По клиническим формам:

· Экзогенная Атопическая (аллергическая) БА;

· Аспириновая БА;

· Профессиональная БА (имеется связь между профессиональным фактором риска и БА);

· Эндогенная БА (этиологический фактор не установлен, при наличии клинико-функциональных признаков заболевания);

· Смешанная БА (в развитии заболевания имеют значение несколько факторов).

Также выделяют ряд клинических форм бронхиальной астмы:

· Постнагрузочный бронхоспазм ( как правило является синдромом при БА, на определенных этапах болезни может быть единственным проявлением болезни);

· Кашлевой вариант течения БА (более распространен в детском возрасте);

· Тяжелая БА

· Стероидзависимая БА;

· БА у пожилых

Классификация БА по степени тяжести:

В первую очередь бронхиальную астму следует разделять по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяют в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA, 2006) на основе следующих показателей:

• количество ночных симптомов в неделю;

• количество дневных симптомов в день и неделю;

• кратность применения b₂-агонистов короткого действия;

• выраженность нарушений физической активности и сна;

• значения ПСВ(пиковой скорости выдоха в) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

• суточные колебания ПСВ.

Существует 4 степени тяжести бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая

1. Бронхиальная астма интермиттирующего течения

Симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;

короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней.

Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями.

ПСВ более 80% от должного, колебания менее 20%.

Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, с пыльцой или шерстью животных) или обусловлены физической нагрузкой

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день .

Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.

Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести течения

Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон.

Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.

Ежедневный прием b₂-агонистов короткого действия.

ПСВ 60–80% от должного, колебания более 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения

Постоянные симптомы;

частые обострения;

частые ночные симптомы( более 3 раз в неделю);

физическая активность ограничена проявлениями астмы;

ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться.

Классификация БА по уровню контроля:

Уровень контроля – введен для более полной оценки состояния пациента и изменения лечения в зависимости от симптоматики:

Контролируемая БА:

· Дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи отсутствует (или < = 2 эпизодов в неделю);

· Ограничение активности и ночные симптомы/ пробуждения, а также обострения отсутствуют

· Функция легких (ПСВ и ОФВ1) нормальная.

Частично контролируемая БА:

· Дневные симптомы и потребность в препаратах неотложной помощи > 2эпизодов в течение любой недели.

· Ограничение активности и ночные симптомы/пробуждения (в течении любой недели)

· Функция легких (ПСВ и ОФВ1)< 80% от должного или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен (в течении любой недели)

· Один или более раз в год возникают обострения (каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности ).

Неконтролируемая астма:

· Наличие трех или более признаков частично контролируемой астмы в течении любой недели

· Одно обострение в течение любой недели. (по определению, неделя с обострением- это неделя неконтролируемой БА).

ПСВ вечером - ПСВ утором

1/2 (ПСВ вечером + ПСВ утром) х 100 %

Лечение бронхиальной астмы

Терапия больных бронхиальной астмой является комплексной, она включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Элиминационные мероприятия

Целью элиминационной терапии является удаление из окружения больного причинно-значимых аллергенов.

При бытовой сенсибилизации

Мкг2-3 инг. 3-4 р/д

Ступень 1.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение, соответствующее ступени 3.

Ступень 4. Тяжелое течение.

У этих больных полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b₂-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приемом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов.

Астматический статус

Астматический статус (АС) определяется как состояние, осложняющее приступ бронхиальной астмы и характеризующееся нарастанием по своей интенсивности и частоте приступов удушья на фоне резистентности к стандартной терапии, воспалением и отеком слизистой бронхиол с нарушением их дренажной функции и накоплением густой мокроты.

Классификация астматического статуса:

I. Патогенетические варианты

1.Медленно развивающийся АС.

2.Немедленно развивающийся (анафилактический) АС.

3. Анафилактоидный АС.

II. Стадии

Первая — относительной компенсации.

Вторая -декомпенсации или «немого легкого».

Третья — гипоксическая гиперкапническая кома.

Этиология

• Обострение хронических или развитие острых бактериальных и вирусных
воспалительных заболеваний в бронхолегочной системе.

• Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазе обострения БА.

• Избыточное употребление седативных и снотворных средств (они могут вы
зывать значительное нарушение дренажной функции бронхов).

• Отмена глюкокортикоидов после длительного их применения (синдром отмены).

• Применение лекарственных средств, вызывающих аллергическую реакцию
со стороны бронхов с последующей их обструкцией — салицилаты, пирамидон,
анальгин, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины), вакцины, сыворотки.

• Избыточный прием В-2 адреномиметики (при этом адреналин превращается
в метанефрин, а изадрин — в 3-метоксиизопреналин, которые блокируют бета₂-
рецепторы и способствуют обструкции бронхов; кроме того, симпатомиметики
вызывают расслабление стенок бронхиальных сосудов и увеличивают отечность
бронхов — «эффект запирания легких»).

Патогенез.

Медленно развивающийся астматический статус:

♦ глубокая блокада бета2-адренорецепторов, преобладание альфа-адрено-рецепторов, вызывающих бронхоспазм;

♦ выраженный дефицит глюкокортикоидов, что усугубляет блокаду бета2-адренорецепторов;

♦ воспалительная обструкция бронхов инфекционного или аллергического

генеза;

♦ подавление кашлевого рефлекса, естественных механизмов дренирования

бронхов и дыхательного центра;

♦ преобладание холинергических бронхосуживающих влияний;

♦ экспираторный коллапс мелких и средних бронхов.

Анафилактический статус (немедленно развивающийся): гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму, асфиксии в момент контакта с аллергеном.

Анафилактоидный АС:

· рефлекторный бронхоспазм в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов;

· прямое гистаминоосвобождающее действие различных неспецифических
раздражителей (вне иммунологического процесса), под влиянием чего из тучных
клеток и базофилов выделяется гистамин. По быстроте развития этот вариант АС можно считать немедленно развивающимся, но в отличие от анафилактического АС он не связан с иммунологическими механизмами.

Независимо от патогенетического варианта при АС увеличивается остаточный объем легких, снижается резервный вдох и выдох, развивается острая эмфизема легких (на пике развития эмфиземы может развиться механическое повреждение легких в виде разрыва альвеол с образованием пневмоторакса), нарушается механизм мобилизации венозного возврата крови к сердцу, снижается ударный объем правого желудочка. Повышение внутригрудного и внутриальвеолярного давления способствуют развитию легочной гипертензии. Уменьшение венозного возврата крови способствует задержке воды в организме вследствие увеличения уровня антидиуретического гормона и альдостерона. Кроме того, высокое внутригрудное давление нарушает возврат лимфы через грудной лимфатический проток в венозное русло, что способствует развитию гипопротеинемии и снижению онкотического давления крови, увеличению количества интерстициальной жидкости. Повышенная проницаемость сосудистой стенки на фоне гипоксии способствует выходу в интерстициальное пространство молекул белка и ионов натрия, что ведет к повышению осмотического давления в интерстициальном секторе, следствием чего является внутриклеточная дегидратация. На этом фоне могут развиваться тромбозы легочной артерии. Нарушение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы ведет к нарушению кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови. На ранних стадиях развиваются гипоксемия на фоне гипервентиляции и респираторный алкалоз. С нарастанием бронхиальной обструкции появляется гиперкапния с метаболическим ацидозом.

Астматический статус 1 стадия. Состояние больного относительно компенсированное. Сознание ясное, однако, у большинства появляется чувство страха, может быть эйфория, возбуждение. Положение тела вынужденное — больной сидит с фиксированным плечевым поясом. Выраженный акроцианоз, одышка (ЧД — 26-40 в 1 мин). Затруднен выдох, мучительный кашель без отделения мокроты. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, определяется большое количество сухих, свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, иногда их бывает трудно прослушать из-за множества хрипов и острой эмфиземы легких. Отмечаются тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, артериальная гипертензия. Появляются признаки ОДН и ОСН. рН крови в пределах нормы или незначительный субкомпенсированный метаболический ацидоз. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови приближается к 70 мм рт. ст., Р., СО, уменьшается до 30—35 мм рт. ст., что объясняется формированием компенсаторного респираторного алкалоза. Появляются первые признаки общей дегидратации, может быть полицитемия за счет сгущения крови.

Астматический статус 2 стадия. Сознание сохранено, но не всегда адекватное, возможно появление признаков гипоксической энцефалопатии (периоды возбуждения сменяются периодами апатии). Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Больные обессилены, малейшая нагрузка резко ухудшает состояние. Они не могут принимать пищу, пить воду, заснуть. Кожа и видимые слизистые цианотичные, на ощупь влажные, набухшие шейные вены. ЧД становится более 40 в 1 мин., дыхание поверхностное. Дыхательные шумы слышны на расстоянии нескольких метров, однако, при аускультации легких наблюдается несоответствие между ожидаемым количеством хрипов и их фактическим наличием, появляются участки «немого» легкого (аускультативная мозаика). Данный признак является характерным для астматического статуса 2 ст. Тоны сердца резко приглушены, гипотензия, тахикардия (ЧСС 110—120 в 1 мин), развиваются признаки острой правожелудочковой недостаточности. рН крови смещается в сторону суб- или де-компенсированного метаболического ацидоза, р_а0₂ уменьшается до 60 и ниже мм рт. ст., р_аСО₂ увеличивается до 50—60 мм рт. ст. Усиливаются признаки общей дегидратации.

На ЭКГ признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, могут быть различные нарушения ритма сердечной деятельности и проводимости.

Астматический статус 3 стадия. Общее состояние крайне тяжелое. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги. Разлитой диффузный «красный цианоз», холодный пот. Зрачки резко расширены, реакция на свет вялая. ЧД более 60 в 1 мин, дыхание поверхностное, аритмичное, возможен переход в брадипноэ. Аускультативные шумы над легкими не прослушиваются, картина «немого» легкого. Тоны сердца резко приглушены, тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) с возможным появлением мерцательной аритмии, АД резко снижено или не определятся. рН крови сдвигается в сторону декомпенсированного метаболического ацидоза, р_аО₂ уменьшается до 50 и ниже мм рт. ст., Р_аСО₂ возрастает до 70—80 мм рт. ст. и выше. Признаки общей дегидратации достигают своего максимума. Усугубляются признаки острой правожелудочковой недостаточности.

Инфузионная терапия

Инфузионную терапию рекомендуется проводить через катетер, введенный в подключичную вену. Помимо технических удобств, это дает возможность постоянно контролировать ЦВД. Для адекватной регидратационной терапии оптимальным является использование 5% раствора глюкозы в количестве не менее 3—4 л в первые 24 часа, в последующем глюкозу рекомендуется вводить из расчета 1, 6 л/м²поверхности тела. В раствор глюкозы следует добавлять инсулин в соотношении 1 ЕД на 3—4 г глюкозы, что составляет 8-10 ЕД инсулина на 400 мл 5% раствора глюкозы и 1, 5—2 г КСl. Следует помнить, что часть инсулина, введенная в раствор глюкозы, адсорбируется на внутренней поверхности системы для в/в вливания, поэтому, расчетную дозу инсулина (8—10 ЕД) следует увеличивать до 12—14 ЕД. Суммарный суточный объем инфузионной терапии, в конечном счете, должен определяться не вышеуказанными величинами (3—4 л/24 ч), а исчезновением признаков дегидратации, нормализацией ЦВД и появлением почасового диуреза в объеме не менее 60—80 мл/час без применения диуретических препаратов. При развитии острого и подострого легочного сердца объем инфузии должен быть ограничен и начато лечение данной патологии.

Для улучшения реологических свойств крови в расчетный объем суточной инфузии рекомендуется включить 400 мл реополиглюкина, а на каждые 400 мл 5 % глюкозы добавлять 2 500 ЕД гепарина. Использование в качестве инфузионной среды для устранения гиповолемии 0, 9% раствора хлористого натрия не рекомендуется, так как он может усилить отек слизистой бронхов.

Введение буферных растворов типа 4% раствора соды при астматическом статусе 1 ст. не показано, так как у больных на данном этапе заболевания имеется субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с компенсаторным дыхательным алкалозом.

Медикаментозное лечение

Лечение астматического статуса начинают с в/в введения эуфиллина. Эуфил-лин (2, 4% раствор) назначается в первоначальной дозе 4—6 мг/кг массы больного и вводится медленно в/в капельно за 20 мин. При быстром введении данного препарата возможно возникновение гипотензии. Поддерживающая инфузия эуфиллина для некурящих 0, 4—0, 6 мг/кг/час; курящих — 0, 6—0, 9 мг/кг/час; при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, легочном сердце

0, 2—0, 4 мг/кг/час до клинического улучшения состояния больного, затем та же доза еще через 6—8 часов. Если нет возможности использовать автоматическое устройство, то скорость введения эуфиллина 1 мг/кг/час может быть достигнута при введении раствора, состоящего из 500 мл 5% глюкозы с 10 мл 2, 4% р-ра эуфиллина со скоростью 40 капель в минуту. Следует помнить, что высшая суточная доза эуфиллина составляет 2 г. Использование эуфиллина при лечении астматического статуса обусловлено его положительным эффектом на бета-адренергические рецепторы и опосредованным воздействием на нарушенную энергетику клеток.

Кортикостероиды. Их использование способствует повышению чувствительности бета-адренергических рецепторов. Введение препаратов данной группы осуществляется по жизненным показаниям. Это обусловлено свойствами гормонов оказывать неспецифическое противовоспалительное, противоотечное и ан-тигистаминное действие. Глюкокортикоиды вводятся в/в капельно или струйно каждые 3—4 часа. Преднизолон назначают в/в, из расчета 1мг/кг каждые 3-4 часа, гидрокортизон 1 мг/кг/час. Кратность их введения зависит от клинического эффекта. Максимальная доза преднизолона, необходимая для купирования астматического статуса 1 ст. может приближаться к 1 500 мг, но в среднем составляет 200—400 мг.

Если состояние больного с началом лечения улучшается, продолжают вводить преднизолон в дозе 0, 5 мг/кг каждые 4 часа, затем интервалы удлиняются.

В последние годы наряду с парентеральным введением преднизолона его назначают внутрь по 10—20 мг в сутки. После выведения из статуса суточную дозу преднизолона ежедневно уменьшают на 20—25%.

Разжижение мокроты во время астматического статуса рекомендуется осуществлять парокислородными ингаляциями, в/в введением 10% раствора натрия йодида от 10 до 30 мл в сутки; амброксола (ласольвана) в/в или в/м по 30 мг 2—3 раза в день или приемом препарата внутрь в той же дозе 3 раза в день; проведением перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки.

В ряде случаев в комплексную терапию астматического статуса целесообразно включать ингибиторы ферментов протеолиза. Эти препараты блокируют действие медиаторов аллергии и воспаления в бронхопульмональной системе, уменьшают отечность бронхиальной стенки. В/в капельно вводится контрикал 10 000-40 000 ЕД/сут в/в, гордокс 300 000-500 000 ЕД/сут в/в.