Медико-экономические стандарты.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Программы обслуживания пациентов тесно связаны с так называемыми медико-экономическими стандартами (МЭС), цель которых в основном организация контроля за ростом цен на медицинские услуги со стороны, в первую очередь, страховщиков (или другой платящей стороны).

В основу МЭСов положено определение стоимости стандартных программ обслуживания и использование этой стоимости для формирования цен на комплекс услуг, оказываемых пациентам.

Существует методологическая интерпретация МЭСов, представляющая собой статистическую обработку реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи). Этот метод диагностики родственных групп (ДРГ), или как их еще называют ДСГ – диагностически сходные группы, или КСГ – клинико-статистические группы.

Распространенно мнение, что именно ДРГ являются классическим примером медико-экономических стандартов. По их образцу и подобию создаются отечественные МЭСы.

Приоритет в области разработки ДРГ (ДСГ) принадлежит США которые используют их с 1982 г. для финансовых расчетов с лечебными учреждениями.

Многие страны (Австрия, Дания, Германия, Франция, Швеция, Япония и др.) используют национальные версии ДРГ (ДСГ).

Сторонники использования ДРГ (ДСГ) для экономической и качественной оценки деятельности ЛПУ и финансовых расчетов с ними отмечают как достоинства, так и недостатки этого метода.

К достоинствам относят:

- возможность использования стандартов диагностики и лечения;

- возмещение расходов в расчете на 1 больного, что стимулирует более экономное и рациональное использование ресурсов;

- оценка работы по конечному результату (законченному случаю);

- возможность оценки качества работы коллективов и каждого работника;

- оптимизация управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах: оперативное выявление отклонений в сроках лечения, неэффективности финансовых затрат больниц и т.п.

Среди недостатков:

- опасность преждевременной выписки, т.к. больницы стремятся уложиться в финансовые нормативы оплаты;

- отбор больных на госпитализацию в зависимости от экономической выгоды;

- недостаточный учет зависимости размера денежной компенсации от тяжести клинического течения заболевания и возможности появления осложнений.

Вместе с тем, считаем необходимым отметить, что в плане оценки качества лечения использование метода ДРГ (ДСГ) ограничено. ДРГ (ДСГ), как и МЭСы, представляют собой скорее систему контрольных показателей, характеризующих расходование ресурсов лечебных учреждений однотипными группами больных, а также разбивку этих расходов по типам затрат (например, расходы на лекарства, клинико-лабораторные исследования, рентгеновские и др.).

Эти показатели используются для оплаты медицинских услуг и анализа (но не оценки! ) деятельности ЛПУ.

Таким образом, анализ медицинской помощи по ДРГ (ДСГ) может быть назван функционально-стоимостным. Однако от него можно отталкиваться при определении предпосылок или причин тех или иных нарушений качественных показателей оказываемых медицинских услуг.

Приведем примерный алгоритм действия экспертов страховых медицинских компаний США (там, где метод ДРГ используется в наибольшей степени).

Среди всей массы счетов, поступающих из больницы выбирают те, которые выпадают из рамок, определяющих величины стоимости лечения и сроков пребывания в больнице, указанных в стандарте ДРГ. Это отклоняющиеся счета. Затем определяется доля отклоняющихся счетов в общем количестве счетов, полученных из больницы. В случае, если эта доля превышает допустимую величину, делается предположение, что в данной больнице имеет место отклонение от принятых технологий лечения больных. Дальнейший анализ позволяет сравнить структуру расходов на отдельные виды диагностики, лечения и ухода по определенной ДРГ в конкретной больнице и по стандарту. В случае выявления структурных диспропорций в больницу может быть направлен эксперт, который на месте произведет выяснение причин выявленных отклонений. Его внимание будет сосредоточено на решении совершенно конкретных вопросов, например, почему в данной больнице больше, чем по стандарту, расходуется средств на рентгеновские обследования больных определенной группы? В результате проведенного анализа эксперт может вынести суждение о возможных предпосылках, влекущих за собой снижение качества диагностики и лечения.

В системе стандартизации очень заманчивым выглядят стандарты результатов медицинского обслуживания, однако попытки их разработки сталкиваются с серьезными методологическими проблемами.

Шкала критериев типа «умер – выжил – выписан с улучшением» могла бы как-то отражать ситуацию в эпоху эпидемической патологии, когда превалировали острые и, в принципе, излечимые болезни. В настоящее время, когда патология носит в основном неэпидемический характер, учет результатов по показателю смертности нельзя считать исчерпывающим критерием характеристики качества медицинской помощи. Возникла острая необходимость в разработке новых показателей и критериев.

Например, при оценке деятельности больниц во многих странах пытались анализировать данные об изменении состояния больных при выписке в сравнении с состоянием при поступлении. Для этого врачи обязывались фиксировать в историях болезни свое мнение о результатах правильного лечения (выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смертельный исход). Многочисленные исследования показали, что практическая значимость подобного метода количественной оценки почти рана нулю.

Дальнейшая разработка критериев для оценки медицинской помощи в стационарах и амбулаториях потребовала четкой формулировки того, что представляет собой конечный результат деятельности той или иной медицинской службы с точки зрения ее влияния на здоровье разных групп обслуживаемых жителей. К примеру, успех деятельности службы онкологии следует оценивать не только по показателям больничной летальности или послеоперационных осложнений, но, главным образом, по средним срокам длительности жизни после операции, по частоте рецидивов, а также по качеству жизни прооперированных или пролеченных пациентов. Ибо вряд ли можно считать успехом лечения только календарное продолжение жизни и страданий больного.

Вместе с тем, на сроки дожития и качество жизни пролеченных онкологических больных влияют и факторы, не зависящие от оперирующего хирурга или терапевта: характер заболевания и его запущенность, наличие сопутствующей патологии, эффективность химио- и радиотерапии, симптоматического лечения и т.п. Влияние этих факторов должно быть изучено и вылечено при расчете показателей результатов деятельности онкологов.

Комплексные стандарты.

Они представляют собой набор структурно-организационных, технологических стандартов, стандартов программ и МЭСов, регламентирующих деятельность, как правило, определенной медицинской специальности или службы. Чаще всего комплексные стандарты и стандартизация используется для узких специальностей или отраслей.

Рассматривая проблему стандартизации и стандартов в медицине и их роль в оценке качества следует указать, что они (стандарты) не должны восприниматься как универсальное и абсолютное средство по обеспечению надежных гарантий пациентам.

Возможности стандартов в этой области ограничены объективными и субъективными причинами. В ряду объективных в основном следующее:

1. Невозможность обеспечить полноту охвата всех возможных вариантов. Сколько бы требований и норм не было включено в стандарт, никогда нельзя быть уверенным в том, что в стандарте учтены все факторы, определяющие функционирование данного объекта стандартизации в самых разнообразных условиях в соответствии с индивидуальными нуждами непосредственных потребителей. Попыткой преодолеть этот недостаток является включение в современные стандарты помимо перечня конкретных показателей, характеризующих качество продукции, требований соответствия продукции своему назначению, выраженное в самом общем виде, которое не конкретизируется в чертежах, технологиях и т.п. Подтверждением того, что это требование стандарта выполнено, являются результаты разнообразных испытаний, а также анализ отзывов потребителей.

2. Отсутствие учета индивидуальных особенностей.

Заложенная в основу любых стандартов ориентация на типизацию и унификацию не позволяет учитывать всех возможных ситуаций, потребностей и запросов конкретных пациентов.

Попытки снизить этот дефект также лежат в плоскости включения в стандарты требования соответствия продукции своему назначению, выраженному в самом общем виде. В стандартизации намечается тенденция отказа от детальной регламентации, которая все равно не может учесть все аспекты, касающиеся потребления товаров и услуг конкретными потребителями. Одновременно акцентируется внимание на требовании обеспечения благоприятных конечных результатов, характеризующих удовлетворительный потребительский спрос.

3. Ограниченность «точки отсчета».

Что должны отражать стандарты – возможность достигнуть идеал или критерий, полученные в результате использования наиболее распространенных технологий?

Ориентация на идеальные критерии делает стандарты невыполнимыми. Настойчивое закрепление в стандартах достигнутого уровня производства может оказаться тормозом для дальнейшего развития. Проблема решается путем периодической оценки стандартов, их регулярного пересмотра. Однако примеров удачных решений немного.

Говоря о стандартизации результатов лечения и их оценке, следует акцентировать внимание на том, что в каждом конкретном случае анализируемые данные и показатели должны быть статистически достоверными, в противном случае они будут отражать только единичные наблюдения.

При использовании стандартов для оценки качества лечения существует и серьезная опасность, связанная с субъективными причинами. Основная среди них – формальный подход к использованию и оценке стандартов, ведущий к их абсолютизации и статичности.

Таким образом, методологические проблемы в области стандартизации показателей деятельности ЛПУ, качества медицинской помощи должны являться предметом постоянного внимания со стороны заинтересованных сторон – Министерства здравоохранения, Федерального и Территориального обязательного медицинского страхования, медицинских работников, экспертов, разработчиков стандартов, аккредитационных комиссий и др. Эти структуры в рамках своих полномочий должны обеспечить гибкость, динамизм, предусмотреть возможность оптимизации стандартов медицинской помощи населению.

Вместе с тем, следует всегда помнить, что подход к оценке и обеспечению качества медицинских услуг, связанный со стандартизацией не является верхом объективности и не исчерпывает всех возможных аспектов понятия качества.

Полностью приемлемы стандарты на медицинские средства, технику, здания, сооружения, медицинскую информацию, типовые процессы, характеризующиеся четкостью и однозначностью течения и трактовок. Те же аспекты сферы медицинских услуг и составляющие их качества, которые допускают многоплановость интерпретаций и альтернативность решений, должны быть в большей степени оценены экспертным путем.

О ТРЕБОВАНИЯХ К ОБЪЕКТАМ СТАНДАРТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПРОФИЛЯ

Основные требования к традиционным объектам стандартизации установлены в ГОСТ Р 1.0-92. Эти виды могут быть применены и в медицинской сфере.

Требования, устанавливаемые в стандартах медицинского профиля на объекты стандартизации в сфере медицинских услуг, должны основываться на достижениях медицинской и других наук, техники и технологии, соответствующих международных (региональных) стандартах и передовых национальных стандартах зарубежных стран, учитывать рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и не должны содержать положений, противоречащих международным конвенциям и национальным актам законодательства. Рассмотрим эти требования наиболее подробно применительно к шести изложенным выше типовым группам объектов стандартизации.

Требования к типовым процессам (процедурам) по оказанию медицинских услуг

1.1. В стандартах на основные (целевые) процессы (процедуры) по оказанию медицинских услуг регламентируются типовые клинические проверенные методики, программы, методы (способы, приемы, режимы) процедур (манипуляций), в в.т. требования к:

- профилактическим медицинским услугам;

- диагностическим медицинским услугам;

- собственно к лечебным активным медицинским услугам;

- реабилитационным медицинским услугам.

1.2. Общие требования к типовым клинически проверенным методикам, программам, методам (способам, приемам, режимам) процедур (манипуляций), включая требования их безопасности для жизни, здоровья пациентов и медицинского персонала, окружающей среды, методики оценки эффективности выполнения процедур (манипуляций), целесообразно устанавливать в стандартах предприятий (СТП) медицинского профиля, разрабатываемых на основе соответствующих федеральных медицинских стандартов России. Такие стандарты в Российской Федерации еще предстоит ввести.

1.3. Конкретные требования к клинически проверенным методикам, программам, методам (способам, приемам, режимам) выполнения процедур (манипуляций), конкретизирующие и дополняющие требования, включенные в соответствующие федеральные медицинские стандарты России, целесообразно устанавливать сначала в стандартах медицинской сферы на отрасли (ОСТ), а затем адаптировать их в СТП.

1.4. Кроме того, требования к режимам процедур (манипуляций), методам (способам, приемам) и программам могут быть установлены также в полностью добровольных для их применения медицинскими учреждениями стандартах научных, научно-технических обществ и других общественных объединений (СТО) – по ГОСТ Р 1.4-93.

1.5. В стандартах на общенациональные инфраструктурные процессы (работы), обеспечивающие оказание медицинских услуг, рекомендуется устанавливать требования, регламентирующие формы и методы обучения медицинского персонала, медицинского просвещения пациентов, а так же способы пропаганды научных медицинских знаний и достижений.

1.6. Общие требования к типовым процессам обеспечения выполнения основных (целевых) медицинских функций, а также требования безопасности этих процессов для жизни, здоровья пациентов, медицинского персонала и окружающей среды целесообразно устанавливать в СТП, обеспечивающих применение соответствующих федеральных медицинских стандартов России.

1.7. Требования к правилам, нормам, методам (режимам, способам, приемам) первоначально могут быть установлены в стандартах медицинской сферы как отрасли (ОСТ) и в стандартах обществ (СТО), а потом адаптированы в стандартах предприятий (СТП).

2. Основные требования, устанавливаемые в стандартах к составу, содержанию, оформлению и ведению медицинской информации

2.1. В зависимости от вида медицинской информации рекомендуется дифференцировать:

2.1.1 Требования к исходной медицинской информации, получаемой и используемой медицинским персоналом перед началом оказания медицинских услуг пациентам (в том числе требования медицинской страховой информации);

2.1.2. Требования к текущей медицинской информации, получаемой и используемой медицинским персоналом в процессах диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов (в т.ч. требований к объективной информации метрологического характера, получаемой с применением инструментальных средств);

2.1.3. Требования к резюмирующей медицинской информации, документально оформляемой медицинским персоналом после окончания процессов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов ( в т.ч. заключительная информации по линии медицинского страхования и государственной медицинской статистической информации.)

2.2. Общие требования к типовой исходной, текущей и резюмирующей (заключительной) медицинской информации, получаемой и используемой медицинским персоналом в процессах диагностирования, профилактики, лечения и реабилитации пациентов ( в т.ч. типовым формам представления этой информации) первоначально должны быть установлены в федеральных медицинских стандартах России, а затем могут быть адаптированы СТП.

2.3. Требования к другим видам информации, которые не имеют непосредственного отношения к диагностированию, профилактике, лечению и реабилитации пациентов, но используются в сфере медицины, могут устанавливаться в стандартах этой отрасли (ОСТ), в стандартах обществ (СТО), а также в стандартах предприятий (СТП).

Требования к медицинским средствам

3.1. Требования к лекарствам и биопрепаратам устанавливаются в фармокопеях и временных фармокопейных статьях, утвержденных в установленном порядке.

3.2. Требования к расходным вспомогательным медицинским материалам, предметам санитарии и гигиены, применяемым в здравоохранении, в т.ч. природным, обеспечивающие их безопасность для жизни и здоровья пациентов и медицинского персонала, а также к безопасной их утилизации, первоначально должны устанавливаться в федеральных медицинских стандартах России, а затем адаптироваться (при необходимости) в СТП.

3.3. Кроме того, требования к конкретным характеристикам (параметрам) лечебных свойств расходных материалов, применяемых в здравоохранении, первоначально могут быть установлены в стандартах медицинской отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО), а затем адаптированы (при необходимости) в СТП.

Требования к медицинской технике

4.1. В стандартах на медицинское оборудование, приборы, аппараты, инструменты устанавливаются:

- общие технические требования;

- требования безопасности;

- требования охраны окружающей среды;

- правила приемки;

- методы контроля;

- правила транспортирования, хранения и маркирования;

- указания по эксплуатации (ремонту, утилизации).

4.2 Требования, указанные в пункте 4.1. для групп однородного универсального (серийного) медицинского оборудования и инструментария, широко применяемых в медицинских учреждениях различного профиля, а так же требования к специальному медицинскому транспорту устанавливаются в государственных стандартах РФ (ГОСТ Р), а также в межгосударственных стандартах (ГОСТ).

4.3. Требования к специальному медицинскому оборудованию, приборам, аппаратам, инструментам, на которые отсутствуют государственные и межгосударственные стандарты (ГОСТ Р и ГОСТ), целесообразно устанавливать в стандартах медицинской отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО) – по ГОСТ Р 1, 4-93.

5. Требования к зданиям и сооружениям предприятий, организаций и учреждений здравоохранения

5.1 Общие для РФ требования к зданиям и сооружениям в части проектирования, строительства и эксплуатации устанавливаются в строительных нормах и правилах (СНиП), утвержденных Минстроем России.

5.2. Общие санитарно-гигиенические требования к зданиям и сооружениям устанавливаются в санитарных правилах и нормах (Сан-Пин), утверждаемых Госсанэпиднадзором России. Единые требования по оснащению сооружений медицинского профиля универсальным (серийным) медицинским оборудованием, а так же по его размещению целесообразно устанавливать в стандартах медицинской отрасли 9СТО).

5.3. Требования к специальному оснащению медицинским оборудованием, включаемые в договора (контракты) на проектирование и строительство зданий и сооружений медицинского профиля целесообразно устанавливать в стандартах отрасли (ОСТ) и стандартах обществ (СТО).

Требования к процессам организации связей сторон, взаимодействующих в сфере оказания медицинских услуг и медицинского страхования

6.1. В этих стандартах рекомендуется устанавливать:

— порядки и правила взаимодействия сторон, объемы и условия услуг, права и обязанности сторон;

— порядок осуществления контроля за объемами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг;

— правила учета предоставляемых услуг и типовые формы представления информации о них;

— порядок и критерии для выдачи лицензий на право деятельности в области медицинского обслуживания и медицинского страхования (обязательного и/или добровольного), а также требования, относящиеся к взаимодействию субъектов при оказании медицинских услуг.

6.2. Основы взаимодействия субъектов оказания медицинских

услуг должны регулироваться законодательством РФ, а также нормативными актами, принимаемыми правительством РФ и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации,

6.3. Основополагающие общемедицинские нормы и требования (те, что в промышленности называются общетехническими», обеспечивающие взаимопонимание субъектов оказания медицинских услуг, должный одинаковый научно-медицинский уровень при их оказании на всей территории РФ, в т. ч.:

— научно-медицинские термины и их определения;

— применяемые условные обозначения (наименования, коды, символы и т. п.),

— требования к построению, изложению, оформлению различных видов типовой медицинской документации;

— требования и нормы метрологического обеспечения медицинских услуг и др., подобные им, нормы общегосударственного значения должны устанавливаться в федеральных медицинских стандартах России.

6.4. Нормы и правила, определяющие особенности взаимодействия конкретных субъектов оказания медицинских услуг, могут устанавливаться в стандартах медицинских обществ (СТО) и стандартах медицинских предприятий (СТП). При этом указанные стандарты в части обеспечения четкого взаимодействия с соответствующими органами исполнительной власти и органами здравоохранения должны быть согласованы с ними

⇐ Предыдущая 12