Аускультация (англ. auscultation)

Аускультация — это метод выслушивания с помощью фонендоско­па звуков, возникающих в легких и легочной ткани при дыхании.

Правила и техника аускультации

· Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслу­шиваемые врачом звуки, и комфортная температура воздуха, чтобы больной мог находиться без рубашки.

· Во время аускультации больной стоит или сидит на стуле, в постели. Тяжелых больных выслу­шивают в положении лежа.

· Необходима герметизация системы " тело больного - ухо врача". Во время вы­слушивания стетоскоп нужно плотно, всей окружностью, при­жать к коже больного, но не оказывать очень большого давле­ния, иначе произойдет ослабление вибрации ткани в зоне при­легания стетоскопа, вследствие чего становятся тише также и выслушиваемые звуки. Стетоскоп врач плотно удерживает дву­мя пальцами. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков.

· В ряде случаев следует пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п. В частности, после выделения мокроты, выслушиваемые ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер. Во время исследования, в соответствии с постав­ленной задачей, врач может менять положение больного. Например, диастолический шум аортальной недостаточности лучше вы­слушивается в положении больного сидя или стоя, а диастоличе­ский шум митрального стеноза - если больной лежит, особенно на левом боку. Необходимо также регулировать дыхание боль­ного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять.

· Одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Не­обходимы также достаточные теоретические знания у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянные тренировки, приобретение навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.

 

Аускультация легких

Выслушиваемые при аускультации легких звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura espiratoria). Различают основные (везикулярное и ларинго-трахеальное дыхание) и побочные (крепитация, хрипы, шум трения плевры) дыхательные шумы.

Правила аускультации легких

· Положение больного может быть различным, но лучше всего выслушивать сидячего больного. Руки обследуемого должны быть положены на колени.

· Аускультацию легких начинают с передней поверхности грудной клетки. Выслушивают строго симметричные участки, начиная с надключичных ямок постепенно перемещая фонендоскоп вниз и в стороны к средне-подмышечной линии.

· Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки, начиная с надлопаточных областей, переходя к межлопаточному пространству и подлопаточной области. При этом пациента просят свести на груди руки, чтобы максимально «обнажить» легочную ткань в межлопаточном пространстве.

· При аускультации легких сначала оценивают основные дыхатель­ные шумы. При этом больной должен дышать глубоко и равномерно, через нос, не очень форсированно.

· Лишь после этого, на фоне глубокого дыхания через рот, оп­ределяют наличие дополнительных шумов - хрипов, крепитации, шума трения плевры. Для лучшей дифференциации патологических шумов аускультацию повторяют после покашлива­ния.

Основные дыхатель­ные шумы

1. Везикулярное (альвеолярное) дыхание. Нормальное легочное дыхание, называемое везикулярным (vesicula - надутый пузырь) или альвеолярным, образует­ся в результате колебания альвеолярных перегородок в мо­мент заполнения их воздухом. Вдох является активной фазой дыхания, поэтому интенсивность проникновения воздушной волны в легкие превышает силу колебаний альвеолярной стенки во время выдоха (пассивной фазы дыхания). Поэтому колебания мем­бран на вдохе будут сильнее и продолжительнее, чем на вы­дохе. В результате понижения напряжения аль­веолярных стенок на выдохе колебания их быстро гаснут. В связи с этим везикулярное дыхание имеет следующие харак­терные особенности: прослушивается на протяжении всей фазы вдоха с постепенным усилением к концу вдоха и первой трети выдоха. Ве­зикулярное дыхание легких - дующий шум, напоминающий звук при произношении буквы «Ф» в момент питья чая из блюдца и присасывания жидкости губами.

В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше прослушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра, латеральнее окологрудинной линии, в аксиллярной области и ниже угла лопатки. Над правой верхушкой легкого иногда прослушивается бронховезикулярное дыхание, так как правый бронх короче и ши­ре левого.

Сила везикулярного дыхания меняется в зависимости от ­ряда факторов внелегочного происхождения:

1) силы дыхатель­ных движений;

2) толщины подкожно-жирового и мышечного слоя грудной клетки;

3) близости прилегания участков легких.

Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патологическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной клетки, при ослаблении силы дыхательных движений.

Физио­логическое усиление везикулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более гром­кое и называется пуэрильным дыхание, вследствие тонкости грудной клетки и малого просвета брон­хов.

Саккадированное дыхание характеризуется прерывистым вдохом (состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незна­чительными паузами между ними) и обычным выдохом. Прерывистое дыхание наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (нервная мышечная дрожь).

Физиоло­гическое изменение везикулярного дыхания наблюдается од­новременно справа и слева.

Изменение везикулярного дыхания (ослабление, усиление, саккадированное дыхание) на ограни­ченном участке свидетельствует о патологии.

Усиление везикулярного дыхания может касаться одной его фазы (выдоха) - так называемое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, или двух фаз - жесткое дыхание. При жестком дыхании выдох короче вдоха, но грубее по тембру. Усиление выдоха зависит от затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки или наличие бронхоспазма). Жесткое дыхание похоже на пуэрильное дыхание, но ме­ханизм его другой. Оно носит несколько прерывистый харак­тер и возникает при усилении дыхательных движений (форсированный выдох, повы­шение температуры, поражение целого легкого), при резком и неравномерном сужении просвета мелких бронхов и брон­хиол (бронхиты, бронхиальная астма). На ограниченном уча­стке жесткое дыхание возникает в тех случаях, когда неболь­шие участки инфильтрации перемежаются с нормальной ле­гочной тканью (очаговая пневмония, туберкулез легких).

При ослаблении везикулярного дыхания укорачивается вдох и выдох, поэтому практически слышен короткий вдох и совсем не слышен выдох. Это наблюдается:

1) при уменьшении альвеолярной ткани (эмфиземе легких, инфильтра­ции стенки альвеол в первую ста­дию крупозной пневмонии, очаге пневмосклероза);

2) при наличии препятствия для прохождения воздуха по бронхам (частичный обтурационный ателектаз, вызванный крупной опухолью или инородным телом, что затрудняет прохождение воздуха в альвеолы);

4) при препятст­вии для проведения звуков к уху врача (скоплении жидкости, воздуха в плевральной полости).

Полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при полном обтурационном ателектазе, значительном скопле­нии жидкости и воздуха в плевральной полости, при прора­стании легочной ткани массивной опухолью легких.

2. Бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель в момент вдоха и выдоха. Воздух, проходя через узкую голосо­вую щель в более широкий просвет, совершает вихревые, турбулентные дви­жения, но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному де­реву.

Отличительные особенности бронхиального дыхания от везикулярного: выдох громче, грубее и длительнее вдоха: по тембру напоминает звук «X», хорошо слышен вдох и выдох.

В норме его можно выслушать над гортанью, трахеей и круп­ными бронхами. Спереди до уровня прикрепления рукоятки к телу грудины и окологрудинных линий. Сзади в межлопаточном пространстве до уровня III-IV грудных поз­вонков и околопозвоночных линий. На остальных участках легких бронхиальное дыхание не прослушивается, так как мощная альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и пре­пятствует его проведению на поверхность грудной клетки.

При развитии патологических процессов легких над груд­ной клеткой в определенных участках может прослушиваться патологическое бронхиальное дыхание.

Основные причины по­явления патологического бронхиального дыхания.

1. Уплотнение участка легочной ткани значительной величины (сегмент, доля) - при воспалительном и туберкулезном инфильтрате, инфаркте легких, массивном участке пневмосклероза. Необходимым условием является открытые, не закупоренные крупные бронхи и их контакт с уплотнением легочной ткани. Известно, что плотная ткань при сохраненной проходимости бронха лучше проводит дыхание с бронхов. Лучшие условия возникают для возникновения бронхиального дыхания, если уплотнение начинается от корня легкого и распространяется до париетальной плевры, чему отвечает анатомическое строение сегмента и доли легкого. При большой инфильтрации (крупозная пневмония) бронхиальное дыхание будет громким и грубым (инфильтративное бронхиальное дыхание).
2. Наличие в легком полости, содер­жащей воздух и сообщающейся с бронхом (каверна, абсцесс, большая бронхоэктатическая полость) может приводить к появлению полостного бронхиального дыхания. При наличии гладких стенок у полости, наполненной воздухом и соединенной со стенкой бронха, при прохождении воздуха над ней у бронхиаль­ного дыхания появляется особый тембр - амфорическое дыхание. Такой звук получается, если дуть над узким горлышком бутылки (амфора - сосуд с узким горлом). Над очень большими гладкостенными плоскостями с широким сообщением с бронхом и при открытом пневмотораксе у патологического бронхиального дыхания появляется металлический оттенок. Бронхиальное дыхание в этом случае очень громкое и высокое (звенящее как металл).
3. Компрессион­ный ателектаз (поджатие легкого к корню) при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс). Бронхиальное дыхание в этом случае выслушивается у корня легкого. Оно очень тихое (доносится как бы издалека).

На практике, иногда, мы сталкиваемся со смешанным дыханием. Смешанное (бронхиально-везикулярное) дыхание имеет чер­ты везикулярного и бронхиального дыхания. Обычно вдох ве­зикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме такое дыха­ние может выслушиваться над правой верхушкой. В патологии наблюдается в тех случаях, когда очаги уплотнения чередуются с нормальной легочной тканью - при очаговой пневмонии, в I и III стадиях крупозной пневмонии, пневмосклерозе.

Побочные дыхательные шумы

1. Хрипы (rhonchi) - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и бронхах при патологии.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие.

Механизм возникновения сухих хрипов:

- сужение просвета бронхов (бронхоспазм или отек слизистой оболочки);

- колебания вязкой мокроты в просвете бронхов.

Сухие хрипы представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из мокроты образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой. Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы, обструктивных болезней легких.

Механизм возникновения влажных хрипов . Влажные хрипы обусловлены скоплением жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях (например, абсцесс легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при разрыве пузырьков воздуха, слышатся при аускультации как хрипы. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-, средне- и крупнопузырчатые.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при брохопнев-монии, инфаркте легкого, в начальной фазе отека легких. Среднепузырчатые хрипы выявляются при гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипыпоявляются в поздней фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов.

Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные (консонирующие) выслушиваются при наличии жидкого секрета в просвете бронха, если бронх окружен уплотненной легочной тканью (пневмония) или над полостью, которая окружена мощным грануляционым валом. Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит, застой в малом круге кровообращения).

Хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе. После покашливания хрипы могут меняться (исчезать или увеличиваться) вследствие перемещения мокроты. Хрипы могут быть локальными, т.е. определяться над отдельным ограниченным участком, рассеянными - над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными - над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. По количеству хрипы бывают единичные, множественные и обильные.

2. Крепитация (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более чем обычно и потерявших эластичность стенок альвеол.

Крепитация выслушивается исключительно на высоте вдоха, как короткая звуковая " вспышка" или " взрыв", напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких.

3. Шум трения плевры возникает в том случае, если поверхность плевральных листков меняет свои физиологические свойства и возникают условия для их более сильного трения. Наиболее часто шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Шум трения плевры появляется при дегидратации организма, хронической почечной недостаточности (резкая сухость плевральных листков), злокачественном поражении плевры.

Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

Бронхофония

Если при перкуссии легких выявляются участки тупого перкуторного звука, определяют бронхофонию. Бронхофония – этопроведение шепотной речи по воздушному столбу на поверхность грудной клетки, определяемое аускультативно. При этом пациент произносит слова с шипящими и свистящими звуками, например, " шестьдесят шесть", " чашка чая".

В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания на грудной клетке.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

 

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить конкретные жалобы на:

-боль в области сердца. При этом нужно детализировать:

• характер боли - острая, тупая, жгучая, колющая;

• время ее возникновения - ночью, днем или постоянно, при нерв­но-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

• связь боли с положением больного — на левом или правом боку изме­нение боли при подъеме;

• иррадиация боли — особенно в левую руку;

• возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.:

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдо­хом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (англ. palpitation heartbeats) (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо уточнить условия, при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повышении артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др. При заболеваниях детей раннего, особенно грудного, возраста сбор жалоб мало­информативен, так как родители обычно замечают только выраженные симпто­мы. Внимательные родственники могут указать на следующие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, про­должительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания:

• ребенок начинает сосать материнскую грудь, но быстро перестает;

• появляются признаки усталости, одышки;

• после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одышечно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр боль­ного позволяет установить разнообразные манифестные признаки патологиче­ских отклонений.

Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находит­ся в вынужденном положении, что облегчает его состояние, - полусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужденном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к жи­воту, груднойклетке, ребенок находится при одышечно-цианотичсских пароксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное- боль­ной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возраста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше давность за­болевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты яв­ляется диспропорция туловища, когда у ребенка школьного возраста больших размеров голова и верхние конечности, однако недоразвиты таз и нижние конечности.

Цвет кожных покровов:

- бледность

- цианоз- синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболевани­ях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы — циркуляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики - классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;

• цианоз бывает общим и местным (= локальным);

• цвет при цианозе может быть разного оттенка (англ. tint) - фиолетовый (англ. violet), голубой (англ. blue) и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и открытый боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступлению в нижнюю поло­вину туловища смешанной крови и возникновению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматической лихорадки. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» — признаки хронической недостаточности кровообращения. Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонталь­ном положении, еще в области поясницы и крестца, т.е. в ниже располо­женных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голе­нях, бедрах, появляется одутловатость (англ. puffiness) лица, развиваются асцит и гидроторакс: возникает анасарка - общий отек всего тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок длительное время лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже расположенную сторону;

-отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:

•сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усили­ваются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные; кожа чаше холодная на ощупь; не характерно перемещение отеков, если изменяется положе­ние тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище;

•почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они умень­шаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажа­тии, выравнивается быстро): кожа чаще теплая на ощупь; изменилось положение тела — отеки переместились: при ухудшении состояния по­чечные отеки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век разви­вается отечность нижних частей туловища.

Верхушечный толчок - это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках, при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка или при расположении вер­хушечного толчка на уровне ребра он визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональ­ном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются следующие критерии:

-место расположения верхушечного толчка по горизонтальной линии - в норме до 1, 5 лет он находится в 4-м, а затем в 5-м межреберном промежут­ке;

-место расположения по вертикальной линии:

•до 2 лет - на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

•от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

•от 7 до 12 лет — по этой линии;

•у детей старше 12 лет — на 0, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- площадь верхушечного толчка - в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Сердечный толчок — это колебание большого участка грудной клетки в проек­ции сердца, может быть и за ее пределами, возникающие при ударе по ней не толь­ко верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется. Его наличие при осмо­тре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокра­щений (чаще всего при пороках сердца). Могут быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб (англ. hump) — это выпячивание грудной клетки в виде дефор­мации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного порока сердца). Возникает горб главным образом у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно грудины час­тично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: ближе к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» (англ. «carotid shudder») - это пульсация сонных артерий, визуально расположенных кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных клапанов и аневриз­му аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что называется симптом Мюссе (по имени французского поэта XIX века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов).

Выпячивание и пульсация шейных вен, которые сов­падают с пульсацией сонных артерий и называются положительный вен­ный пульс, - это признак недостаточности трехстворчатого клапана. Меха­низм этих проявлений — возвращение во время систолы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что снижает наполнение послед­него и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в эпигастральной областииногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации:

- при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдоха:

-при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы опре­деляется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отеков.

Частота пульса (ЧП) определяется при пальпации крупных сосудов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушечного толчка или во время аускультации сердца.

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 мин равно количеству сердечных сокращений в 1 мин. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распространяется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Внимание! 1 пульсовый удар = 1 сердечное сокращение =1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона;

С возрастом частота пульса в 1 мин уменьшается:

новорожденный	120-140 (до 160)
грудной период
5 лет
10 лет
12 лет
15 лет	70-75

Соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

-у новорожденного - 1: 2-2, 5;

-в грудном периоде - 1: 2, 5-3;

-в дошкольном возрасте - 1: 3, 5—4;

-у школьников — 1: 4—5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (pulsus regularis) и неритмичным (pulsus irregularis). В норме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детейот 2 до 11 лет может быть так называемая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического дыхательного генеза можно применить следующую пробу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, что­бы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твер­дый (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollis) пульс.

Наполнение пульса - это заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполняется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительного наполнения. полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus) пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соответ­ствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, делается врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполнении пуль­са. Различают пульс нормальной величины, большой, или высокий (pulsus magnus s. altus), малый или низкий (pulsus parvus s. humilis), слабый, или нитевидный (pulsus filiformis).

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

-ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней под­мышечной линии; так определяется сердечный толчок;

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

1) локализация верхушечного толчка - этот показатель зависит от возраста ребенка, а также от положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смешается в аналогичную сторону, причем влево это смешение более значительное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятствует левая доля печени. Также локализация толчка зависит от этапа дыхания: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) - нормальная площадь верхушечного толчка — 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (= величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде ко­лебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сер­дечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты.Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (= сила) верхушечного толчка субъективно определяется размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячиванию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущает врач пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой сердца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толч­ка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Однако при гипертрофии правого желудочка и всего сердца, усилении сердечного толчка иногда трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обна­руживаемые визуально. Для этого одним пальцем (обычно указательным или средним) необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверх­ности голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивает­ся. Если углубление (англ. hollow), образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания, это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомнительном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз — ошущаемая при этом ямка (англ. pit) тоже является признаком отеков.

Частота пульса

Увеличение ЧП по сравнению с нормой более чем на 10% - тахикардия - один из первых признаков интоксикации при многих заболеваниях разных органов бактериальной и вирусной этиологии. Повышение температуры тела на каж­дый градус выше 37°С учащает пульс на 10—15 сердечных сокращений в минуту у детей раннего возраста, в среднем на 8 сокращений у старших больных.

Кроме того, тахикардия сопровождает заболевания сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения, вегетативно-сосудис­тая дистония), а также такую патологию эндокринной системы, как гипертиреоз, патологию крови — анемию и др. Если при этом пульс внезапно повышает­ся выше 180 в 1 мин, это называется пароксизмальная тахикардия.

Уменьшение ЧП на 10% и более по сравнению с нормой - брадикардия - бы­вает при миокардите, запущенной гипотрофии, гипертонии, в период выздо­ровления после скарлатины («скарлатинозный» пульс) и других инфекцион­ных заболеваний.

Брадикардия встречается в норме, может быть у спортсменов, здоровых не­доношенных детей.

Основными проявлениями неритмичного пульса являются:

- мерцательная аритмия как клинический признак стеноза митрального от­верстия, когда ритм хаотичный по частоте и высоте, а также нередко с де­фицитом пульса; в основе мерцательной аритмии лежит нарушение про­водящей системы сердца;

- экстрасистолия (при патологии сердечного генеза, инфекционных заболе­ваниях), когда после нормального пульса регистрируется 1 (иногда 2) вне­очередных сердечных сокращения с компенсаторной паузой после этого.

Дополнительным удачным дифференциальным признаком этих двух видов неритмичного пульса является назначение ребенку незначительной физичес­кой нагрузки: для мерцательной аритмии характерно увеличение дефицита пульса, для экстрасистолии - уменьшение или даже исчезновение его.

Асинхронный пульс, когда ЧП на левой и правой руках неодинаковая или пульс опаздывает относительно времени, возникает при:

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).
2. Аускультация: побочные дыхательные шумы.
3. ДУША (англ. soul, нем. Seele, фр. ame)
4. Пальпация (англ. palpation, touching)
5. Фокус (англ.: Focus) — точка, в которой собирается прошедший через одиночную линзу (или оптическую систему) параллельный пучок световых лучей после их преломления.
6. ХЭППЕНИНГ (англ. - случаться, происходить; в буквальном значении - происходить здесь и сейчас, непреднамеренно)