Запомните: Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца.

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 8Следующая ⇒

При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей (пальцев рук, ног), скуловых костей, нижней челюсти и др.

Рахитические изменения – так называемая куриная грудь, рахитические четки - утолщение у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут оказывать отрицательное влияние на функции органов грудной клетки.

При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, В12-дефицитной анемии) важным является определение болезненности костей при их поколачивании, а также наличие патологических переломов костей.

Суставы. При объективном исследовании суставов определяют:

- конфигурацию,

- припухлость,

- болезненность при ощупывании и движениях,

- объем активных и пассивных движений в суставах,

- изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.

Обследованию опорно-двигательного аппарата обязательно должно предшествовать изучение общего состояния больного. Следует обращать внимание на его конституциональный тип: например, лицам гиперстенического телосложения более свойственны дистрофические заболевания суставов. Признаки эндокринных заболеваний могут указывать на возможность различных эндокринных артропатий. Обращают внимание на состояние кожного покрова, например, шелушение, гиперпигментация характерны для ревматоидного артрита, бляшки на разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, волосистой части головы - для псориатического поражения.

Конфигурация суставов. Изменения конфигурации суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (периартрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава. Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эффективном противовоспалительном лечении.

Деформация суставов - это более стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами суставов. Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа. Отмечается характерная ульнарная девиация кисти - отклонение III, IV и V пальцев в сторону локтевой кости, обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок пястных костей, а также лучевая (радиальная) девиация лучезапястного сустава.

При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывих пястно-фаланговых суставов и латеральная девиация (радиальная или ульнарная) дистальных межфаланговых суставов, плотные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара), обусловленные костными разрастаниями (остеофитами).

У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформации коленных суставов. Варусная деформация коленных суставов - genu varus, или 0-образные ноги, - свидетельствует о преимущественном поражении медиального отдела суставов (потеря хряща).

Вальгусная деформация коленного сустава - genu valgus, Х-образные ноги, связана с поражением хряща во всех отделах коленного сустава.

В области суставов нередко можно обнаружить и другие деформации, обусловленные поражением периартрикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартрикулярных тканей, является контрактура Дюпюитрена. Это хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.

Локальная припухлость вокруг возвышения локтевого отростка наблюдается при бурсите – местном воспалении серозной сумки локтевого сустава.

Ограниченное припухание тестоватой консистенции, располагающееся на тыле кисти вблизи лучезапястного сустава, обусловленное воспалением синовиальной оболочки (теносиновитом) общего разгибателя пальцев.

У больных подагрой характерно отложение кристаллов уратов под кожей с образованием плотных подагрических узлов (тофусов), которые, локализуясь в области локтевых, коленных суставов и вокруг межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, могут создавать впечатление их резкой деформации. Очень характерно для подагры появление тофусов на ушных раковинах.

Подкожные ревматоидные узелки, представляющие собой плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще локализуются на разгибательной стороне предплечья вблизи локтевого сустава. Ревматоидные узелки являются характерным признаком ревматоидного артрита.

Изменения кожи над пораженными суставами чаще проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях. Температуру кожи в области сустава лучше оценивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непродолжительное время (не более 0, 5 - 1, 0 с), так как более длительное прикосновение может уравнять температуру кожи больного и исследующего.

Подвижность и болезненность суставов. Определяют объем активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента.

Независимо от характера поражения самого сустава или периартрикулярных тканей объем активных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. Для оценки степени ограничения движений в суставах следует ориентироваться на некоторые показатели нормальной двигательной функции.

При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суставов и периартрикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает выполнение следующих приемов:

Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например, разрыва мениска коленного сустава). Болезненность, ограниченная периартрикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (например, с развитием бурсита).

Определение характера боли, возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называемой стрессовой боли при движениях (незначительная боль при средних по амплитуде движениях, которая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания. Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушением хряща или кости).

Определение болезненности при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартрикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе (красные стрелки), а пациент при этом оказывает активное сопротивление этому движению, напрягая соответствующие мышцы (синие стрелки).

Запомните: Если при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартрикулярных тканей, а не самого сустава.

Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставах. Запомните: Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутствующем поражении периартрикулярных тканей.

Определение крепитации (хруста) при движениях. Крепитация определяется пальпаторно на всем протяжении сгибания или разгибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на поражение хряща или кости. От крепитации следует отличать громкие одиночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, коленном, тазобедренном и др.), и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков.

Важно также оценить состояние мышц в области суставов. Для поражений суставов характерны слабость прикрепляющихся к ним мышц и их атрофия.

Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теплом помещнии. Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее положение - ортопноэ - возникает во время приступа бронхиальной астмы: ребенок сидит и опирается руками о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мышц;

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничивает дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

- для легкой формы пневмонии характерно активное положение больного, для тяжелой формы — пассивное.

Форма грудной клетки у здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки — признак детей астенической конституции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризуется следующими проявлениями:

-узкая, длинная грудная клетка;

-при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее рукоятки;

- эпигастральный угол равен примерно 90°;

- более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широкие межреберные промежутки;

-впадины в местах над- и подключичной ямок;

-лопатки отстают от грудной клетки.

Гиперстенический тип грудной клетки - признак детей гиперстенической конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характеризуется такими проявлениями:

-грудная клетка имеет форму цилиндра;

-значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

-эпигастральный угол больше 90°;

-ребра размешены более горизонтально в боковых отделах, межреберные промежутки сужены;

-сглажены надключичные и визуально не определяются подключичные ямки;

-лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки — признак детей нормостенической конституции - характеризуется конусообразной формой грудной клетки, для которой являются типичными такие признаки:

-грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мышцы плечевого пояса);

-поперечный размер больше переднезаднего размера;

-обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

-эпигастральный угол равен примерно 90°;

—умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная ширина межреберных промежутков;

—несколько видны лишь надключичные ямки;

—лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе которой лежит увеличение объема легочной ткани в результате длительной эмфиземы легких (эмфизема - это растяжение органа или ткани образовавшимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

—бочкообразный вид;

—более значительное увеличение межреберных промежутков; можно сказать, что такая форма грудной клетки по этим значительно выраженным последним признакам напоминает гиперстенический тип.

Частота дыханий в 1 мин, ритм и тип дыхания зависят от возраста и являются показателями функциональных особенностей дыхат ельной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧД) в 1 мин можно определить такими методами:

-визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;

-сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка;
-сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

-сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку.

Тип дыхания. Гармоничная и последовательная работа определенных дыхательных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зависимости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

— диафрагмальный - после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; реберная мускулатура — очень незначительное;

— грудобрюшной (= смешанный) появляется у ребенка в грудном возрасте. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в нижних отделах, слабо — в верхних. При переходе ребенка в вертикальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диафрагма, так и реберная мускулатура;

— грудной тип — такой тип дыхания у детей 3—7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыхании значительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

—с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек - грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изменений в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие виды значительных патологических дыхательных нарушений.

Дыхание Чейна-Стокса (ирландские врачи XIX века) - вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и частоты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10—12 дыхательных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20—30 с, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это самый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейна-Стокса - нарушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра. Возникает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сердечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной интоксикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко—Фругони (Грокко -итальянский терапевт Х1Х-ХХ века), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде дыхания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя - в состоянии выдоха . Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует началу дыхания Чейна-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт XIX века) = шумное = большое представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыхания, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина - раздражение дыхательного центра при ацидозе, т.е. накоплении кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значительным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Биота (французский врач XIX века) (рис. 115) — через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 с.. При длительной паузе ребенок может терять сознание.

Хаотическое дыхание - не только аритмичное, но и разнообразное по глубине.

Одышка - один из частых признаков заболеваний дыхательной системы -представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка - результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей.

Клинические признаки:

—удлиненныйзатрудненный вдох;

—затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

—в тяжелом состоянии шумный вдох;

—дыхание глубокое;

—развивается брадипноэ:

—участие вспомогательной мускулатурыв акте дыхания;

—так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характерный признак этого вида одышки - втяжение(англ. pull) межреберных мыши, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

—при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области гаррисоновой борозды.

Инспираторная одышка — один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии(истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка - результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи).

Клинические признаки:

—удлиненный выдох;

—затрудненный выдох;

—тахипноэ, переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

—участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным образом мышц живота;

—так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячиваниемежреберных мышц;

—при затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffocation).

Экспираторная одышка — один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных отделов бронхов.

Смешанная одышка - это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 Следующая ⇒