Правая граница относительной сердечной тупости.

1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.

2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной (среднеключичной) линиям. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.

Смещение относительной сердечной тупости вправо:

- кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;

- экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.

Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в IV- V межреберье.

Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV- V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.

Смещение относительной сердечной тупости влево:

- кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);

- экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.

Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).

Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

 

Граница	Возраст ребенка
До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая пара- стернальная линия	Кнутри от пра­вой парастернальной линии	Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями	Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в даль­нейшем - правая стернальная линия
Верхняя	II ребро	2-й межребер­ный промежуток	III ребро	III ребро или 3-й межреберный промежуток
левая	2 см кнаружи от левой среднеключичной линии	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	На 0, 5 см кнару­жи от левой среднеключичной линии	На левой среднеключичной линии или 0, 5 см кнутри от нее
Поперечный размер	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9-14 см

 

Границы абсолютной сердечной тупости. Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук — это граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью.

2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.

Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.

Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:

- кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;

- экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).

Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца

 

Граница	Возраст ребенка
До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Левая стернальная линия
Верхняя	2-й межреберный про­межуток	III ребро	3-й межреберный про­межуток	IV ребро
Левая	Ближе к левой среднеключичной линии (с внешней стороны)	На левой среднеключичной линии	Ближе к левой парастернальной линии (с внешней стороны)	Левая пара-стернальная линия
Поперечный размер	2-3 см	4 см	5-5, 5 см	5-5, 5 см

 

3.Сосудистый пучок, который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.

Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1, 5 лет определяется по 3-му, после 1, 5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным проме­жуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи­тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.

Аускультация

 

	Последовательность аускультации сердца
Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого про­водятся звуковые явленияв дан­ное место выслушивания
Первая (I)	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая (II)	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья (III)	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая (IV)	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (V = точка Боткина-Эрба*)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны, митральный и аорты

 

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и IIтоны.

Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

- мышечный — сокращение мышц желудочков;

- сосудистый — колебания стенок аорты и легочной артерии;

- предсердный— напряжение мышц предсердий.

В основе II тона лежит клапанный компонент — закрытие и напряжение по­лулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют от­крытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колеба­ние потоков крови.

Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков — систо­лы, и он называется систолический, второй - в начале заполнения желудочков кровью — диастолы, и называется диастолический.

Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслуши­вается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растя­жение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон — пред­сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов у детей зависит от возраста.

В течение первых 2—3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2—3 мес. грудного периода и на протя­жении всей жизни I тон становится сильнее II.

Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:

1) со 2—3-го месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак - I тон сильнее II;

2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы меж­ду II тоном и последующим Iтоном;

3)при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном — или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии — он тоже совпадает с I тоном.

Во втором и третьем местах выслушивания, т.е. на основании сердца, в тече­ние 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на про­тяжении всей жизни.

Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низ­ким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушива­ется нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушива­ется.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокраще­ние правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.

Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характери­стику I и II тонов (в 5 точках — в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии — расщепление и раз­двоение, а также возможные шумы .

Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.

Изменения тонов сердца

Ослабление (приглушенность) тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожи­рение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.

При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном пери­кардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.

Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов створки не способны полностью сомкнуться - звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточ­ности клапанов аорты.

Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! Ослабление возможно только при значительном кальцинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.

Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.

Усиление (акцент) тонов сердца - тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов — это усиленная работа здорового сердца при эмоциональ­ном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед.

Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легоч­ные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслу­шивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны уси­ливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воз­духа в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой — при стенозе клапанов аорты (усиле­но звучание склерозированных клапанов, если — внимание! — подвижность створок сохранена).

Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).

Акцент II тона над легочной артерией — это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

- стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

- недостаточности митрального клапана - в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;

- открытом боталловом протоке — больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давле­нием в аорте;

-дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответст­венно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давле­ние больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертро­фии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);

2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной арте­рии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:

- физиологическое раздвоение чаще всего касается IIтона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии.

 

Шумы сердца

Шумы (англ. murmer) сердца — это аускультативно определяемые дополни­тельные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. В детском возрасте шумы выслушиваются часто — у 2—10% новорожденных детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума: систолический (выслушивается во время систолы — относительно корот­кой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы — относительно длинной паузы между II и I тонами);

При выслушивании шума необходимо определить:

- его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);

- его характер (сила, длительность, тембр);

- место наилучшего выслушивания (punctum maximum);

- направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. ГРАНИЦА ПОСТОЯННОГО ДАВЛЕНИЯ
2. Граница производственных возможностей. Альтернативные издержки (издержки отвергнутых возможностей)
3. Если левая шестерня поворачивается в указанном стрелкой направлении, то в каком направлении повернется правая?
4. Закон Гука: механическое напряжение в упруго деформированном теле прямо пропорционально относительной деформации этого тела.
5. Иннервация сердечной мышечной ткани
6. Информация о границах полигона вывешивается на информационный стенд в дни проведения слёта.
7. Механизмы срочной компенсации при синдроме сердечной недостаточности. Компенсаторная гиперфункция сердца.
8. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.
9. Оценки инвестиционного климата колеблются в границах от благоприятного до неблагоприятного.
10. Патогенез отеков при застойной сердечной недостаточности
11. Проявления сердечной деятельности. Механические и акустические проявления