Пальпация брюшной стенки и органов брюшной полости

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Правила пальпации брюшной стенки и органов брюшной полости:

- врач сидит справа от больного на поставленном рядом стуле (а не на кровати), лицом к пациенту, наблюдая за его реакцией;

- больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц). Голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке. Руки свободно расположены вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени;

- руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать рефлекторного сокращения брюшного пресса, с коротко подстриженными ногтями. Рука врача кладется на живот на слегка согнутые 2-3-4-5 -й пальцы (основание ладони над передней брюшной стенкой, большой палец не участвует в пальпации).

2. Пальпация передней брюшной стенки.

Начинать следует с поверхностной, ориентировочной пальпации. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на симметричный участок правой подвздошной области, и постепенно поднимаясь вверх (на 2-3 см), пальпируют все отделы живота. Можно обойти живот против часовой стрелки, начиная от левой подвздошной области и заканчивая в правой подвздошной области. После этого пальпация проводится по срединной линии от эпигастральной области до надлобковой.

При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания и опухолевидные образования, расположенные поверхностно.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки и возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря - в правом подреберье.

Мышечная защита связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина (" доскообразный живот" ), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация, разработанная В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, позволяет определить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Суть методики заключается в том, что врач погружает пальцы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости или кости с целью ограничения его подвижности и получения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предлагают глубоко дышать «животом». Во время вдоха врач, сдвигая кожу, набирает кожную складку (чтобы не ограничивать движения руки). Во время выдоха руку медленно погружают вглубь брюшной полости, безболезненно для больного приближаются к задней брюшной стенке. Можно проникать в брюшную полость постепенно за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой последовательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть ободочной кишки, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка и почки.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области.

Первый способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки помещают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, которая расположена косо в левой подвздошной области, при этом основание ладони располагается на наружной поверхности подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку (от себя) образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся, как можно глубже погрузить кончики пальцев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке " перекатываются" через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатление об особенностях прощупываемого отрезка.

Второй способ. Четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки устанавливают перпендикулярно оси сигмовидной кишки, при этом основание ладони обращено к средней линии живота. Во время вдоха больного движением на себя образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха кончики пальцев погружаются в брюшную полость до ее задней стенке и с последующим вдохом как-бы приподнимают кишку к гребню подвздошной кости.

Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки.

При патологии спазмированная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая. Она может быть раздутой, урчащей. При сращениях или рубцах брыжейки сигмовидная кишка может терять подвижность.

Слепая кишка. При пальпации слепой кишки, расположенной в правой подвздошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной кишки, меняя только направление движения исследующей руки. Ладонь укладывается на наружную поверхность правой подвздошной кости и складка набирается от себя. Кишка прижимается к задней брюшной стенке и подвздошной кости.

Слепая кишка в норме прощупывается в 79 % случаев в виде гладкого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, безболезненного и подвижного, урчащего при надавливании.

При патологии она может быть крайне подвижной из-за врожденного удлинения брыжейки или неподвижной вследствие воспаления вокруг нее. Воспаление слепой кишки сопровождается ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности и уплотнения. При туберкулезе и раке она становится очень плотной, бугристой.

Поперечная ободочная кишка. При исследовании поперечно-ободочной кишки пользуются билатеральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мышц живота на уровне пупка, хотя желательно предварительно найти нижнюю границу желудка и отступить от нее на 2-3 см вниз. Складку во время вдоха набирают от себя и постепенно погружают пальцы в брюшную полость на выдохе. Дойдя до задней стенки брюшной полости, на вдохе скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами.

Нормальная поперечно-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 3-5 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

При колите поперечно-ободочная кишка пальпируется плотной, сокращенной и болезненной. При раковом процессе она утолщена и бугристая. Если ниже ее имеется сужение или нарушение проходимости, то поперечно-ободочная кишка остается гладкой и эластичной, но увеличивается в объеме, перистальтирует и громко урчит.

Восходящая часть ободочной кишки. Для пальпации восходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в правом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони кнаружи, пальцами - к пупку. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в латеральном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Нисходящая часть ободочной кишки. Для пальпации нисходящей части ободочной кишки левую руку подкладывают под поясницу, а правую руку располагают в левом боковом отделе живота, обращенную основанием ладони к пупку, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием больного набирают кожную складку от себя и погружают руку в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой и на вдохе скользят в медиальном направлении (к пупку) до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.

Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

Желудок. Пальпация желудка является весьма сложной. В.П. Образцов считал, что большая кривизна пальпируется только у 50-60 % людей, а малая лишь при выраженном опущении желудка. Пальпировать желудок можно в положении стоя и лежа.

Чтобы пропальпировать большую кривизну необходимо найти нижнюю границу желудка, воспользовавшись перкуторной пальпацией или аускультативной перкуссией (смотри раздел «Перкуссия»).

Пальпацию желудка производят в эпигастральной или мезогастральной области, учитывая, что большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Поэтому большую кривизну желудка пальпируют по средней линии и по обе стороны от нее, на вдохе смещая кожу живота вверх, на выдохе погружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. На вдохе большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе стороны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении желудка она обнаруживается ниже пупка.

Поджелудочная железа. Пальпация поджелудочной железы проводится в положении больного лежа после очищения кишечника очистительной клизмой и, если возможно, промывания желудка. Нормальная поджелудочная железа может быть пропальпирована крайне редко (при выраженном опущении, дряблой брюшной стенки). В этих случаях железа пальпируется в виде совершенно неподвижного тяжа толщиной 1-2 см, расположенного горизонтально на задней брюшной стенке в верхней половине живота.

Пальпация поджелудочной железы может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации можно обнаружить целый ряд симптомов острого панкреатита. Это выраженная болезненность в правой и в верхней частях эпигастрия, иногда распространяющаяся влево. На вторые сутки болезни обычно появляется напряжение мышц. Иногда удается выявить участок болезненности и напряжения мышц, соответствующий проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обычно удается прощупать только увеличенную и уплотненную поджелудочную железу. Для этого сначала необходимо определить нижнюю границу желудка, выше которой на 2-3 см и находится поджелудочная железа. Затем, при вдохе набирают кожную складку вверх, при выдохе проникают в глубь живота до получения ощущения его плотной задней стенки. Оставляя пальцы в прежнем положении при последующем вдохе, производят скользящее движение сверху вниз. Объективным способом оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части.

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квадранта или по биссектрисе на 5—7 см вверх от пупка - точка Дежардена (В) (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возникает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадранта - точка Мейо-Робсона (Г.) (английский хирург XIX-XX века). Болевой синдром при пальпации этой точки - признак патологии хвоста поджелудочной железы.

Печень. Исследование проводится в положении больного лежа на спине, рука лежат на грудной клетке. В некоторых случаях (например, асците, метеоризме) пальпацию лучше проводить в вертикальном положении. Больной при этом должен стоять, несколько наклонившись вперед и глубоко дышать.

Пальпацию печени проводят бимануальным способом. Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу (нижние два ребра), что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки по среднеключичной линии плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают параллельно определяемому краю печени. На вдохе набирается кожная складка на себя, на выдохе пальцы погружают вглубь живота, образуя своеобразный " карман". При последующем глубоком вдохе (который больной делает по просьбе врача) печень, опускаясь вниз, выскальзывает из " кармана", давая возможность определить положение, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если зафиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. Если край печени располагается ниже реберной дуги, не следует ограничиваться его пальпацией только по среднеключичной линии, необходимо проследить его вправо и влево, насколько это возможно. При наличии увеличенной и уплотненной печени край ее может быть определен и вне зависимости от фаз дыхания.

Оценивают следующие свойства края печени:

- Локализация по отношению к реберной дуге. У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги.

- Консистенция и форма края. У здорового человека печень имеет мягкую консистенцию. При застое крови в печени или гепатите ее край остается мягким и заостренном. При циррозе – край становится плотным.

- Очертания края. В норме край ровный. При некоторых заболевания (опухоль, терминальная стадия цирроза печени) край становиться неровным, фестончатым.

- По возможности оценивается состояние поверхности печени (гладкая, ровная или бугристая).

- Болезненность края печени появляется при гепатите, застое в печени, раке, жировом гепатозе, остром холангите, приступе желчнокаменной болезни, явлениях перигепатита.

- Пульсация печени может наблюдаться при недостаточности трехстворчатого клапана сердца, застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения.

В том случае, когда край печени отчетливо прощупать не удается, можно воспользоваться толчкообразной пальпацией. Сложенными вместе кончиками полусогнутых пальцев правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенки, начиная от края реберной дуги вниз до тех пор, пока пальцы не ощутят исчезновение характерной резистентности, определяемой над печенью.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции -точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию точки Кера можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

В норме надавливание в точке Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена вовремя вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы.

Симптом Лепинэ ( ученый XIX века) считается положительным, если возникает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем.

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по вначале левой, а затем правой реберным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Мюсси (французский врач XIX века) (= симптом Георгиевского =френикус-симптом) считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus).

Симптом Мерфи (американский хирург XIX-XX века). Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в точке Кера (при крупных размерах туловища можно положить II—V пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь. После этого ребенок делает вдох, и если во время вдоха возникает боль в точке Кера - симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывают на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печсч разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря. В дальнейшем процесс аналогичен описанному выше.

Симптомов Боаса (немецкий врач XIX—XX века) несколько:

-гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спину справа от VJII грудного позвонка

- патология желчного пузыря;

-существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или поколачивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХII грудных позвонков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков - признак язвы на I малой кривизне желудка, справа от них - язвы привратника или двенадцатиперстной кишки.

Селезенка. Селезенку исследуют в положении больного на спине, при этом руки и ноги должны быть вытянуты. Левой рукой, положив ладонь на область VII-X левых ребер, врач ограничивает, по возможности, подвижность грудной клетки. Правая ладонь укладывается плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге, чтобы указательный и средний пальцы находились, примерно, у места прикрепления Х ребра к реберной дуге. При пальпации используется та же методика, что и при пальпации печени. На вдохе набирается кожная складка на себя. Во время выдоха руку медленно погружают в левое подреберье и, оставляя пальцы на месте, просят больного сделать глубокий вдох. В этот момент возникает определенное тактильное ощущение.

Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку. Больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач повторяет пальпацию по той же методике.

У здорового человека селезенка не пальпируется. Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени. При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови селезенка становится плотной, край чаще сохраняет округлую форму.

Почки. Почки расположены на задней брюшной стенке и прикрыты реберной дугой, поэтому их пальпация у здорового человека крайне затруднительна. У здорового человека пропальпировать почки можно в случае резкого похудения или значительного ослабления брюшного пресса.

Пальпацию почек производят бимануально в двух положениях больного, горизонтальном и вертикальном (по Боткину), придерживаясь общих принципов глубокой пальпации.

Пальпация почки в горизонтальном положении. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверхностью накладывают на правую половину поясничной области тотчас ниже XII-ого ребра. Слегка согнутые четыре пальца правой руки ставят непосредственно ниже реберной дуги кнаружи от края прямой мышцы живота. При каждом выдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач приподнимает кпереди поясничную область, тем самым, приближая почку к правой руке. При максимальном сближении рук больному предлагают сделать очень глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается, оказываясь под пальцами правой руки, которые выполняют скользящее движение вниз, прощупывают нижний полюс органа, реже - всю почку. Пальпацию проводят параллельно позвоночнику. Почка пальпируется в виде плотного, эластичного образования. Если почку удается удержать между руками, можно оценить степень ее смещаемости.

Для пальпации левой почки левая рука врача продвигается под левую половину поясницы больного, правой рукой осуществляется пальпация по описанной методике.

Методика пальпации почек в вертикальном положении была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед. Врач сидит непосредственно перед больным. Используется та же методика, что и в положении лежа.

В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее для пальпации, но детальная пальпация затруднена из-за напряжения брюшного пресса. Поэтому, пальпацию почек проводят и в горизонтальном и в вертикальном положениях.

Иногда прощупывание почки удается только благодаряособому способу – баллотированию (метод Гюйона). К выше описанным приемам обычной бимануальной пальпации добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой руки. Быстрые и короткие удары наносят по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины.Пальцы правой руки при этом будут ощущать колебания почки.

В норме почки не пальпируются. Пальпация почек позволяет установить опущение почек (нефроптоз). Опущение почек может быть различной выраженности:

I степень - прощупывается нижний полюс почки;

II степень– подвижная почка, почка прощупывается целиком, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка, почка прощупывается полностью и смещается в другую половину брюшной полости (относительно позвоночника).

Увеличение почки обнаруживается при гидронефрозе, поликистозе, опухоли (гипернефрома).

Мочевой пузырь. При значительном скоплении мочи в мочевом пузыре, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь пальпируется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования. При значительном переполнении верхняя граница мочевого пузыря может пальпироваться на уровне пупка.

При скоплении свободной жидкости в брюшной полости проводят баллотирующую (толчкообразную) пальпацию в положении лежа. Левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенки с противоположной стороны. Если в брюшной полости есть жидкость, то колебания жидкости и внутренних органов предаются другой руке («симптом волны»). Если помощник положит кисть ребром на середину живота, то передача колебаний прекращается.

Перкуссия живота

Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.

Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.

Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.

В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.

Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.

В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.

Перкуссия желудка

Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.

Перкуссию желудка начинают со срединной линии, перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.

Большинство авторов при определении границ желудка рекомендуют пользоваться методом перкуторной пальпации или аускультативной перкуссией.

Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.

Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.

Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации, только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.

Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.

В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.

Перкуссия кишечника

При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.

Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.

Перкуссия печени

Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1, 5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.

Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии. По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.

В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.

При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.

Третий размер печени определяется по левой реберной дуге. Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78