Клинический анализ крови (21.04.2016)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Параметр	Результат	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	7.4	4.0 - 9.0
Эритроциты	3.98	3.8 - 5.3
Гемоглобин		120 - 180	г/л
Гематокрит		37 - 52	%
Тромбоциты		120 - 380
Лейкоцитарная формула:
% нейтрофилов		40 - 74	%
% лимфоцитов		19 - 48	%
% моноцитов		3.4 - 9	%
% эозинофилов		0 - 7	%
% базофилов	0.5	0 - 1.5	%

Общий анализ мочи (21.04.2016)

Наименование	Результат	Референсный интервал	Единицы измерения
Цвет	Желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Плотность			отн. ед.
pH	6.0
Эритроциты	1-3	0-3	Количество в поле зрения
Эпителий плоский	Единично	Единично	Количество в поле зрения
Оксалаты	Не обнаружено	Не обнаружено	Количество в поле зрения
Бактерии	Не обнаружено	Не обнаружено	Количество в поле зрения
Глюкоза	++	Не обнаружено
Белок	0, 40	0, 033	г/л

Ультразвуковое исследование II-III триместр (13.04.2016)

Дата последней менструации: 06.08.2015. Гестационный срок: 35нед. 6 дн.

Визуализируется 1 живой плод в головном предлежании.

Сердцебиение 140 уд. в мин, 4-КАМ, ритм правильный.

Плацента, пуповина, околоплодные воды:

Плацента расположена по передней стенке матки, толщиной 30 мм, структура однородная, степень зрелости 2.

Пуповина имеет 3 сосуда. Обвития нет.

Количество околоплодных вод: нормальное.

Толщина миометрия в нижне-маточном сегменте 1, 4 мм.

Заключение: беременность 35-36 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после операции кесарево сечение.

IV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Беременность 36-37недель. Продольное положение. Головное предлежание. Рубец на матке после двух оперций кесарева сечения.

Обоснование диагноза

1. Обоснование наличия беременности.

Факт беременности установлен на основании следующих признаков:

Достоверные признаки:

Ø пальпация крупных и мелких частей плода при проведении наружного акушерского исследования;

Ø выслушивание сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа;

Ø движения плода, ощущаемые врачом при проведении наружного акушерского исследования;

Ø данных УЗИ.

Обоснование срока беременности.

Срок беременности (36-37 недель ) установлен на основании следующих дан-ных:

Ø по дате последней менструации (срок родов = первый день последней менструации 06.08.15 – 3 календарных месяца + 7 дней = 13.05.2016, следовательно, на 21.04.16 срок беременности – 37 недель).

Ø по данным УЗИ (от 13.04.16) срок беременности — 35-36 недель, следовательно, на момент курации (21.04.2014) срок беременности - 36-37 недель.

Обоснование положения и предлежания плода.

Продольное положение плода установлено на основании результатов I приема наружного акушерского исследования (т.к. одна из крупных частей (в данном случае, ягодицы, определяются в дне матки) и данных УЗИ.

Головное предлежание установлено на основании результатов I, III и IV приемов наружного акушерского исследования и данных УЗИ (от 13.04.2016).

Обоснование заболеваний, связанных с беременностью.

Рубец на матке после двух операций кесарева сечения.

V. ЭТИОЛОГИЯ

Водянка беременных является последствием нарушений водно-солевого обмена и нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапил-ляров. Так, отеки возникают по причине задержки в тканях воды и солей, при этом артериальное давление сохраняется в пределах нормы, а белок в моче не присутствует. Значение в развитии водянки имеет и состояние здоровья женщины до зачатия и последующей беременности. Так, в группу риска попадают женщины, имеющие проблемы с обменом веществ со склонностью к ожирению, с болезнями почек, с повышенным артериальным давлением.

Симптомы водянки беременных

Как правило, развивается водянка беременных постепенно, и на опасность могут указывать так называемые сигнальные симптомы. К таковым относятся, в первую очередь, избыточная прибавка в весе – до 500-700 г в неделю при норме в 260-300 г еженедельно. Кроме того, заподозрить развитие водянки можно, отметив симптом кольца – когда кольцо на пальце с трудом перемещается; а также симптом тесной обуви – разношенная и комфортная ранее обувь вдруг становится тесной. Если специальные меры вовремя не предприняты, отеки становятся видимыми. Причем, различают 4 степени водянки беременных: если на начальной стадии отмечается пастозность стоп и голеней, с каждой новой стадией отеки распространяются далее по телу – по ногам, на нижнюю часть живота и поясницу, на руки и лицо, вплоть до общего отека тела, который указывает на 4-ую стадию водянки. По мере нарастания отеков, уменьшается количество выделяемой мочи, но, что интересно, артериальное давление остается в норме, да и патологических анализов в моче не наблюдается, продолжают нормально работать почки и печень.

Отличить же водянку от отеков, вызванных нарушениями в работе почек, можно по характерному цвету кожи – при водянке кожа приобретает глянцевый оттенок (заболевания почек и связанные с ними отеки придают коже бледность). Следует учитывать, что отеки, помимо явных, могут быть и скрытыми. Заподозрить водянку в этом случае можно разве что по стремительному увеличению массы тела и задержке мочеотделения. И обычно по мере развития, водянка проявляется и открыто – наружными отеками. При этом ухудшение общего состояния беременной не провоцирует. Хотя, при выраженных отеках могут дать о себе знать ощущение быстрой утомляемости, тахикардия, чувство тяжести, одышка и жажда.

Лечение водянки беременных

На ранних стадиях водянка беременных вполне может лечиться амбулаторно, в домашних условиях. Первейшим условием терапии отеков становится коррекция питания – в первую очередь, необходимо сократить потребление поваренной соли (3-5 г в сутки) и объем потребляемой жидкости (не более 800-1000 мл в день). В питании беременной обязательно должны присутствовать полноценные белки – в небольших количествах диетическое мясо и рыба, а также творог, простокваша и кефир. Также обязательно рацион должен предусматривать овощи и фрукты, один раз в неделю показан разгрузочный день (например, яблочный или творожный). Кроме того, назначаются и фармацевтические препараты: диуретики (хлорид аммония или гипотиазид), седативные средства (отвары валерианового корня или пустырника), спазмолитики (Папаверин, Но-шпа), препараты, укрепляющие стенки сосудов (Глюконат кальция, аскорбиновая кислота, Рутин). Поскольку же прием диуретиков сопровождается вымыванием из организма калия, необходимо обогатить рацион продуктами для его восполнения: инжиром, курагой, печеным картофелем. Обычно при соблюдение диеты и приеме показанных средств, отеки исчезают. Если же этого не происходит, беременную направляют на стационарное лечение.

VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ

План обследования: полное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара. Контроль за состоянием матери и плода.

Назначения: на данном этапе показана терапия, направленная на пролонгирование беременности, УЗИ, кардиомониторинг плода.

Соблюдать спостельный режим и диету (стол №7). Родоразрешить путем кесарева сечения.

VII. ДНЕВНИК

21.04.2016 г. -состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Голова не болит. Зрение ясное. Пульс 73 уд. в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. на обеих руках. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка. Шевеление плода ощущается хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140-160 уд. в мин. Воды целы. Отеки нижних конечностей. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые физиологической окраски, чистые Мочеиспускание свободное, безболезнен-ное. Стул регулярный.

VIII. ЭПИКРИЗ

Ушакова Ольга Викторовна, 37 лет (22.07.1978), поступила 20.04.2016 г. в ЦПСиР в отделение патологии беременности. При поступлении были жалобы на тянущие боли внизу живота. Беременность III – настоящая, самопроизвольная. Последняя менструация: начало менструации – 06.08.16г., конец менструации – 11.08.16 г., следовательно, срок родов по последней менструации - 13.05.2016 г.

На основании анамнеза, данных исследований и осмотров поставлен клинический диагноз: Беременность 36-37недель. Продольное положение. Головное предлежание. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения.

IX. ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковской. М. Медицина, 2000г.-378с.

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - М., 1997г.

3. Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина,

М. А. Курцер, Акушерство, учебник, 2009 г.

⇐ Предыдущая 12