III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О.: Ушакова Ольга Викторовна.

Клинический диагноз: Беременность 36-37 недель. Продольное положение. Головное предлежание. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения.

Куратор:

студентка 4 курса

Московского факультета

2.4.13 группы

Макарова В.Г.

Москва, 2016 год

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Ушакова Ольга Викторовна.

Возраст: 22.07.1978 (37 лет).

Профессия: домохозяйка.

Группа крови: II, Rh +.

Дата поступления: 20.04.2016.

Дата начала курации: 21.04.2016.

Жалобы на момент курации: отсутствуют.

II. АНАМНЕЗ

1.Наследственность: со слов пациентки, по материнской линии у родственников (у мамы, бабушки, прабабушки) повышен уровень глюкозы в крови.

2.Анамнез жизни: родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование законченное высшее. Является домохозяйкой. Имеет удовлетворительные жилищные и санитарно-гигиенические условия. Аллергические реакции от-рицает. Питание регулярное, следует рекомендациям врача женской консуль-тации.

3.Перенесенные заболевания: детские инфекции. ОРВИ - 1-2 раза в год. Цистит (ремиссия). Гемотрансфузий не проводилось.

4.Менструальная функция: менструации начались в возрасте 12 лет, по 5 дней, наступают через 28-30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

5.Половая жизнь: началась с 17 лет, брак по счету первый, зарегистрирован-ный, возраст мужа – 55 лет, здоров.

6.Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

7.Детородная функция: беременность третья. Первая беременность (2007 год) закончилась своевременными родами, родился мальчик (3950/56), про-водилось кесарево сечение ( крупный плод, клинически узкий таз). Ребенок здоров. Вторая беременность (2008 год) закончилась своевременными ро-дами, родился мальчик (3350/52) путем кесарева сечения. Ребенок от второй беременности здоров. Третья беременность – настоящая, самопроизвольная.

1. Течение настоящей беременности:

Дата последней менструации: начало – 06.08.2015, конец – 11.08.2015 (от даты 1-го дня последней менструации отсчитать 3 календарных месяца назад и прибавить 7 дней), следовательно, срок родов по последней менструации – 13.05.2016.

Течение первой половины беременности до 20 недель: токсикоз средней степени тяжести.

Дата первого шевеления плода: пациентка вспомнить не может.

Течение второй половины беременности (после 20 недель) до поступления в клинику:

В ОАМ повышен белок, определяется глюкоза, в биохимическом анализе

крови натощак определяется гипергликемия. 21.03.2016 г. был проведен глю-козотолерантный тест.

В женскую консультацию впервые обратилась на сроке 6-7 недель. Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит и реакция на токсоплазмоз - отрицательные.

Течение беременности с момента поступления до момента курации:

При поступлении: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения. Жалобы на тянущие боли внизу живота.

Назначения:

Ø Клинический анализ крови.

Ø Биохимический анализ крови.

Ø Коагулограмма

Ø Общий анализ мочи.

Ø УЗИ.

Ø КТГ.

Ø Контроль АД, веса, диуреза

Ø Контроль шевелений

Ø Родоразрешение путем кесарева сечения

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

А. Общее исследование.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Темпе-ратура тела – 36, 7°C. Телосложение – правильное. Прибавка за беременность – 8 кг.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые сли-зистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Оволосение по женскому типу. Молочные железы: развиты, однородной структуры, мягкие, отделяемого из сосков нет. Выявлена пастозность голеней и стоп.

Щитовидная железа: мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна при пальпации.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфи-гурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемое из носа отсутствует. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится во всех отделах справа и слева. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, 76 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Грудная клетка в области сердца – не изменена. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, расщепления тонов не выявлено. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения.

Полость рта санирована. Язык влажный, розового цвета, нормальной формы и величины. Слизистая оболочка десен розовая, выраженных дефектов нет. Миндалины не увеличены. При осмотре живот правильной округлой формы, не вздут. Поверхностная пальпация живота безболезненна.

Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Область почек без видимой патологии, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени, ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Обоняние и вкус не изменены. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Острота зрения, реакция зрачков на свет сохранена. Менингеальных симптомов нет.

Б. Специальное акушерское исследование.

Размеры таза

distantia spinarum – 25 см (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей; норма 25-26 см).

distantia cristarum – 27 см (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; норма 28-29 см).

distantia trochanterica – 31 см (расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера; норма 31-32 см).

conjugata externa – 21 см (женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребя (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется для уточнения расположения надкрестцовой ямки, для этого скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка определяете осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка; норма 20-21 см).

conjugate vera = conjugata externa – 9 = 21-9 = 12 см (норма 11 см).

Крестцовый ромб

У данной пациентки ромб Михаэлиса: продольный размер – 10 см, поперечный размер – 10 см (норма продольный – 11 см, поперечный– 10 см).

Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхняя граница ромба -последний поясничный позвонок, нижняя-крестцово-копчиковое сочленение, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата.

Индекс Соловьева

Равен 15 см. Представляет собой окружность лучезапястного сустава, по длине которого судят о толщине костей таза. Средняя величина индекса Соловьева = 14 см. Если индекс больше, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения таза.

Наружный акушерский осмотр

Первый приём Леопольда: определяют высоту стояния дна матки, ее форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. У пациентки в дне матки тазовая часть и ножки плода.

Второй приём Леопольда: определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и осторожно надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

Третий приём Леопольда: третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец. У пациентки в нижнем сегменте матки прощупывается головка плода в виде плотной округлой части, имеющей отчётливые контуры.

Четвёртый приём Леопольда: этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостями таза.

Исходя из вышеперечисленных исследований, определено: у пациентки матка овоидной формы, увеличена соответственно сроку беременности. Положение плода продольное, предлежание головное, передний вид.

Окружность живота

У данной пациентки - 98 см.

Сердцебиение плода

Выслушивается слева на уровне пупка, ритмичное, ясное, с частотой 140-160 ударов в минуту.

Предполагаемый вес плода

Высота стояния матки * окружность живота = 2600 +/- 200г.

Общий анализ мочи (21.04.2016)

Наименование	Результат	Референсный интервал	Единицы измерения
Цвет	Желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Плотность			отн. ед.
pH	6.0
Эритроциты	1-3	0-3	Количество в поле зрения
Эпителий плоский	Единично	Единично	Количество в поле зрения
Оксалаты	Не обнаружено	Не обнаружено	Количество в поле зрения
Бактерии	Не обнаружено	Не обнаружено	Количество в поле зрения
Глюкоза	++	Не обнаружено
Белок	0, 40	0, 033	г/л

Обоснование диагноза

1. Обоснование наличия беременности.

Факт беременности установлен на основании следующих признаков:

Достоверные признаки:

Ø пальпация крупных и мелких частей плода при проведении наружного акушерского исследования;

Ø выслушивание сердечных сокращений плода с помощью акушерского стетоскопа;

Ø движения плода, ощущаемые врачом при проведении наружного акушерского исследования;

Ø данных УЗИ.

V. ЭТИОЛОГИЯ

Водянка беременных является последствием нарушений водно-солевого обмена и нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапил-ляров. Так, отеки возникают по причине задержки в тканях воды и солей, при этом артериальное давление сохраняется в пределах нормы, а белок в моче не присутствует. Значение в развитии водянки имеет и состояние здоровья женщины до зачатия и последующей беременности. Так, в группу риска попадают женщины, имеющие проблемы с обменом веществ со склонностью к ожирению, с болезнями почек, с повышенным артериальным давлением.

Симптомы водянки беременных

Как правило, развивается водянка беременных постепенно, и на опасность могут указывать так называемые сигнальные симптомы. К таковым относятся, в первую очередь, избыточная прибавка в весе – до 500-700 г в неделю при норме в 260-300 г еженедельно. Кроме того, заподозрить развитие водянки можно, отметив симптом кольца – когда кольцо на пальце с трудом перемещается; а также симптом тесной обуви – разношенная и комфортная ранее обувь вдруг становится тесной. Если специальные меры вовремя не предприняты, отеки становятся видимыми. Причем, различают 4 степени водянки беременных: если на начальной стадии отмечается пастозность стоп и голеней, с каждой новой стадией отеки распространяются далее по телу – по ногам, на нижнюю часть живота и поясницу, на руки и лицо, вплоть до общего отека тела, который указывает на 4-ую стадию водянки. По мере нарастания отеков, уменьшается количество выделяемой мочи, но, что интересно, артериальное давление остается в норме, да и патологических анализов в моче не наблюдается, продолжают нормально работать почки и печень.

Отличить же водянку от отеков, вызванных нарушениями в работе почек, можно по характерному цвету кожи – при водянке кожа приобретает глянцевый оттенок (заболевания почек и связанные с ними отеки придают коже бледность). Следует учитывать, что отеки, помимо явных, могут быть и скрытыми. Заподозрить водянку в этом случае можно разве что по стремительному увеличению массы тела и задержке мочеотделения. И обычно по мере развития, водянка проявляется и открыто – наружными отеками. При этом ухудшение общего состояния беременной не провоцирует. Хотя, при выраженных отеках могут дать о себе знать ощущение быстрой утомляемости, тахикардия, чувство тяжести, одышка и жажда.

Лечение водянки беременных

На ранних стадиях водянка беременных вполне может лечиться амбулаторно, в домашних условиях. Первейшим условием терапии отеков становится коррекция питания – в первую очередь, необходимо сократить потребление поваренной соли (3-5 г в сутки) и объем потребляемой жидкости (не более 800-1000 мл в день). В питании беременной обязательно должны присутствовать полноценные белки – в небольших количествах диетическое мясо и рыба, а также творог, простокваша и кефир. Также обязательно рацион должен предусматривать овощи и фрукты, один раз в неделю показан разгрузочный день (например, яблочный или творожный). Кроме того, назначаются и фармацевтические препараты: диуретики (хлорид аммония или гипотиазид), седативные средства (отвары валерианового корня или пустырника), спазмолитики (Папаверин, Но-шпа), препараты, укрепляющие стенки сосудов (Глюконат кальция, аскорбиновая кислота, Рутин). Поскольку же прием диуретиков сопровождается вымыванием из организма калия, необходимо обогатить рацион продуктами для его восполнения: инжиром, курагой, печеным картофелем. Обычно при соблюдение диеты и приеме показанных средств, отеки исчезают. Если же этого не происходит, беременную направляют на стационарное лечение.

VI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ

План обследования: полное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара. Контроль за состоянием матери и плода.

Назначения: на данном этапе показана терапия, направленная на пролонгирование беременности, УЗИ, кардиомониторинг плода.

Соблюдать спостельный режим и диету (стол №7). Родоразрешить путем кесарева сечения.

VII. ДНЕВНИК

21.04.2016 г. - состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Голова не болит. Зрение ясное. Пульс 73 уд. в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. на обеих руках. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка. Шевеление плода ощущается хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140-160 уд. в мин. Воды целы. Отеки нижних конечностей. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые физиологической окраски, чистые Мочеиспускание свободное, безболезнен-ное. Стул регулярный.

VIII. ЭПИКРИЗ

Ушакова Ольга Викторовна, 37 лет (22.07.1978), поступила 20.04.2016 г. в ЦПСиР в отделение патологии беременности. При поступлении были жалобы на тянущие боли внизу живота. Беременность III – настоящая, самопроизвольная. Последняя менструация: начало менструации – 06.08.16г., конец менструации – 11.08.16 г., следовательно, срок родов по последней менструации - 13.05.2016 г.

На основании анамнеза, данных исследований и осмотров поставлен клинический диагноз: Беременность 36-37недель. Продольное положение. Головное предлежание. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения.

IX. ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковской. М. Медицина, 2000г.-378с.

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - М., 1997г.

3. Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина,

М. А. Курцер, Акушерство, учебник, 2009 г.