Раздраженного кишечника (СРК)

Задача № 003 (г/э)

Больной 40 лет, водитель такси. Обратился к врачу общей практики с жалобами на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1, 5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет - хронический бронхит. 5 лет - ревматоидный артрит, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспалительные средства.

Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на выдохе. Пульс - 92 в минуту.

При ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3 х 4 см, антрум-гастрит.

Вопросы к задаче:

1. Перечислите факторы способствующие язвообразованию у

больного?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какие данные указывают на возможное инфицирование H. pylori?

4. Почему заселение слизистой оболочки H. pylori повышает кислотность

желудочного сока?

5. Перечислите основные методы диагностики H. pylori.

6. Показания к эррадикационной терапии.

7. Какие язвы называют " стрессовыми" и в чем особенность их клинических

проявлений?

8. Какие указания дадите больному по режиму и диете?

9. Какую лечебную тактику выберете при отсутствии у больного H. pylori?

10.Длительность противоязвенной терапии при ЯБ 12-перстной кишки.

11.Нужна ли повторная ЭГДС и поддерживающее лечение?

12.Назовате средний срок временной нетрудоспособности при обострении

язвенной болезни

Имеются ли показания для хирургического лечения?

13.Диспансеризация. СКЛ.

Ответ на задачу 003

1. К факторам, способствующим язвообразованию у больного относятся: курение, наличие БОС, частое употребление НПВСП, " стрессовая" профессия.

2. Дополнительно следует провести исследование клинического анализа крови, кала на скрытую кровь, 2-х мазков - отпечатков СОЖ и проведение уреазного теста на наличие H. pylori, R⁰- исследование желудка и ДПК, органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при купировании обострения - исследование желудочной секреции.

3. На возможное инфицирование H. pylori указывает выявление на ЭГДС антрум-гастрита и дуоденита с локализацией язвы в ДПК (излюбленное место расселения H. pylori)

4. В процессе своей жизнедеятельности H. pylori вырабатывает уреазу , которая расщепляет

мочевину (всегда находящуюся в желудке) на аммиак и СО_2.. Аммиак стимулирует

секрецию гастрина, который повышает выработку НСl.

5. К основным методам диагностики НР относятся: цитологический (окрашенные мазки-

отпечатки СОЖ); микробиологический; иммунологический ( определение антител к

НР ), ¹³С- уреазный дыхательный тест.

6. Показаниями к эррадикации НР являются часто рецидивирующее течение ЯБ, высокая

степень обсемененности СО H.Pylori (более 50 м.т.), высокая в ероятность развития

деструктивных осложнений ЯБ, дисплазия СОЖ высокой степени (2-3 степени)

7. К «стрессовым» относят острые гастродуоденальные язвы и эрозии, возникающие при

обширных ожогах (язвы Карлинга), при поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в

результате приема лекарств, алкоголя, токсических веществ, " гипоксические", осложняю-

щие некоторые заболевания внутренних органов. Чаще всего протекают почти бессимп-

томно или сразу проявляются осложнениями (желудочно-кишечным кровотечением).

8. Больному следует прекратить курить, временно прервать прием НПВП, показано

Регулярное питание 5-6 раз в день, механически и термически щадящее с исключением

грубой, острой, жареной пищи.

9. При ЯБ не ассоциированной с H. pylori назначают Фамотидин (40 мг/сут) или Омепразол

(40 мг/сут) в сочетании с антацидным препаратом до 4 раз в день через 1, 5-2 часа после

еды и перед сном (Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель-Нео, Протаб и др.)

10. Длительность противоязвенной терапии при ЯБ ДПК - 4-6 недель.

11. При достижении клинического эффекта курсового лечения больным с ЯБДПК повторная ЭГДС не проводится. В данном случае больному требуется поддерживающая терапия в связи с необходимостью приема НПВП.

12. Средний срок временной нетрудоспособности, учитывая характер язвы, -28-30 дней, включая пребывание в стационаре. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально через 6-12 месяцев неэффективной противоязвенной терапии

13. Диспансерное наблюдение с осмотром терапевта (гастроэнтеролога) –3-4 раза в год; по показаниям- консультация хирурга. Исследование кала 2 раза в год, нап скрытую кровь – по показаниям. Анализ желудочного сока 1 раз в 3 года. ФГДС – при обострении. Диетические рекомендации. Противорецидивное лечение. Рациональное трудоустройство (работа, не связанная со стрессами, возможность диетического питания).

Санаторно-курортное лечение возможно через 6-8 месяцев после обострения.

Задача № 005 (г/э)

Больной 54 лет обратился к участковому терапевту. Длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка " тухлым", рвота с примесью пищи.

Анализ крови: Hb - 102 г/л, эр. - 3, 2х10¹²/л, лейк. - 7, 2х10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положителен.

Вопросы к задаче:

1. Какие особенности болевого синдрома характерны для язвы кардиального

отдела желудка?

2. Какая кислотность желудочного сока ожидается у больного?

3. О каких осложнениях ЯБ можно думать в данном случае и почему?

4. На основании каких симптомов можно предположить пенетрацию?

5. В какие органы чаще всего пенетрируют язвы желудка?

6. Какие исследования подтверждают наличие пенетрации?

7. Какие признаки должны вызывать подозрение на злокачественное

перерождение язвы желудка?

8. Какое исследование следует провести для окончательного суждения о

характере язвы?

9. Почему нельзя исключить развитие рака пищевода у больного?

10. Какие симптомы типичны для рака пищевода?

11. Имеются ли показания для госпитализации?

12. Средний срок временной нетрудоспособности

13. Диспансеризация. Показания к санаторно-курортному лечению

Ответ на задачу 005

1. Особенностями болевого синдрома при локализации язвы в кар- диальном отделе являются малоинтенсивные боли, возникающие через 15-20 мин. после еды, с локализацией высоко в эпигастрии, часто с иррадиацией в область сердца, сопровождаю-щаяся изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с развитием ГЭР.

2. Для больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка характерна низкая кислотность желудочного сока.

3. В данном случае осложнениями язвенной болезни могут быть пенетрация язвы, малигнизация, развитие рака пищевода.

4. Пенетрация сопровождается появлением постоянных болей, без связи с приемом пищи, присоединением симптомов поражения того органа, в который пенетрирует язва, выраженной локальной болезненностью ( нередко пальпируется воспалительный инфильтрат); повышением температура тела, в крови - лейкоцитоз,  СОЭ, как и у данного пациента.

5. Наиболее часто язва желудка пенетрирует в малый сальник и тело поджелудочной железы.

6. Наличие пенетрации подтверждается рентгенологически: по выявлению " глубокой ниши",

Малойподвижности язвенной зоны; эндоскопически: в виде глубокой язвы с высокими

краями, обрывистым кратером, выраженным перифокальн. воспалением.

7. В данном случае место локализации язвы ( кариальный отдел желудка), упорный болевой синдром и исчезновение ритма боли, признаки «нарушения желудочного транзита» (отрыжка, рвота с примесью пищи), анемия, положителдьная р-ция Грегерсена – могут быть симптомами рака желудка

8. Для окончательного суждения о характере язвы необходима прицельная биопсия из краев язвы и дна в нескольких участках ( 5– 6 биоптатов ) с последующим гистологическим и цитологическим их исследованием.

9. Имеющиеся симптомы дисфагии характерны для поражения пищевода. ГЭР, сопровождающий язву кардиального отдела, может способствовать появлению метаплазии Баррета, увели-чивающей в 10 раз риск развития рака пищевода

10. Для рака пищевода характерны: прогрессирующая пищеводная дисфагия, потеря веса, позже присоединяются боли, срыгивания, охриплость голоса, икота и др. симптомы.

11. Показанием для госпитализации является состояние средней тяжести, обусловленное либо

пенетрацией язвы, либо раковой интоксикацией.

12. Средний срок временной нетрудоспособности, учитывая неясный диагноз, – до 28-30 дней, будет зависеть от окончательного диагноза.

13. Тактика диспансерного наблюдения будет определяться основным заболеванием.

До уточнения диагноза вопрос о СКЛ не может быть решен.

Задача № 16 (г/э)

Больной 23-х лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа « кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс 120 в минуту.

АД – 90/60 мм.рт.ст., Hb- 64 г/л, гематокрит – 23%.

Вопросы к задаче № 16

1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение? Перечислите возможные

причины.

2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения?

3. Определите степнень тяжести кровопотери у больного.

4. Перечислите объем экстренных мероприятий

5. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть

применены у больного?

6. Какие препараты Вы будете использовать в качестве гемостатической

терапии?

7. Какие препараты будете использовать в первую очередь для восполнения

объема циркулирующей крови?

8. Определите объем и состав трансфузионной терапии.

9. Какое специфическое медикаментозное лечение следует назначить больному?

10. Назовите показания для экстренной операции.

11. Средний срок временной нетрудоспособности

12. Диспансеризация.

Ответы на задачу № 16

1. У больного клиника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ, (пищеводно-желудочная). Наиболее частой и вероятной причиной может быть ЯБЖ или ЯБДПК. Более редкими причинами кровотечения из верхнего отдела ЖКТ являются варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вэйса, острый геморрагический гастрит, прием НПВП.

2. Следует провести срочную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

3. У больного тяжелая степень кровопотери -3, то есть дефицит ОЦК составляет 30% и ↑. На это указывают тахикардия свыше 110 ударов в минуту (у больного– 120), снижение САД менее 90 мм.рт.ст., Hb↓ 80 г/л и гематокрита до 23%.

4. В экстренном порядке: промывание желудка через зонд ледяной водой, с последующим введением аминокапроновой кислоты, канюляция югулярных вен, определение группы крови и резус-фактора, ЭГДС с попыткой остановки кровотечения

5. Электрокоагуляция, местное использование клея, инъекция жидклго фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы, лазерная фотокоагуляция, обкалывание язвы раствором адреналина.

6. С целью гемостаза вводят растворы аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза), дицинон, хлористый кальций, викасол. С целью быстрого повышения свертываемости крови вводят свежезамороженную плазму, криопреципитат до нормализации глобальных коагуляционных тестов (междунаролное нормализованное отночение - МНО и активированное частичное тромбопластиновое время-АЧТВ), а также отдельные факторы свертывания, десмопрессин.

7. При ЧСС более 100 в минуту следует сразу ввести 500 мл полиглюкина в течение 50-60 минут, и при необходимости инфузии повторить. Вводят также плазмозаменители (инфезол, инфукол и др.), раствор Рингера, 5% раствора глюкозы

8. Тактика восполнения остной кровопотерипроводится по концепции инфузионно-трансфузионной терапии по правилу 3: 1 (на 1 мл потеряной крови - 3 мл кристалоидов). Возможный состав трансфузионной терапии: раствор Рингера или физ.раствор – около 2-х литров; плазмозаменители, желатиноль, альбумин, реополиглюкин инфезол – 1-1, 5 л.

9. Медикаментозная терапия включает назначение Н-2 гистаминоблокатора или блокатора протонной помпы в/в ( зантак 50 мг, квамател 20 мг, лосек 40 мг) в течение 2-5 минут 3 раза в сутки с интервалом 8 часов в течение 3-х дней. Одновременно назначают антисекреторный препарат внутрь (омепразол 20 мг, ранитидин 300 мг) 2 раза в день. Высокий гемостатический эффект оказывает в/в капельное введение соматомтатина по 250 мкг/час до оостановки кровотечения. Показано проведение антибактериальной терапии.

10. Показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающе-гося или вновь возникшего кровотечения, не смотря на адекватные лечебные мероприятия, включающие гемотрансфузии, эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию.

11. Средний срок временной нетрудоспособности – 20-40 дней с учетом лечения в стационаре в зависимости от тяжести заболевания

12. Диспансерный осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 4 раза в год, по показаниям- консультация хирурга, онколога. ФГДС – ежегодно и при обострении, рентгенологическое исследование желедка и ДПК – по показаниям. Клини ческий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – 4 раза в год. Исследование желудочной секреции 1 раз в 2 года. Соблюдение диатических рекомендаций, щадящий режим, противорецидивное лечение. СКЛ – через 8 месяцев

после кровотечения.

ЗАДАЧА №034 (г/э)

Больная 30 лет, обратилась к участковому терапевту по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примесей слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (пурген).

Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

Вопросы к задаче:

1. Наиболее вероятная причина запоров?

2. Какие три основных варианта заболевания выделяют гастроэнтерологи

в настоящее время?

3. Укажите подтверждающий критерий диагноза у данной больной

4. Расстройствами каких функций кишечника характеризуется СРК и какие

имеются у данной больной?

5. Какова продолжительность временного критерия по наличию абдоминаль-

Ного дискомфорта или болей при СРК?

6. Какие симптомы исключают СРК?

7. Окончательный диагноз СРК является диагнозом ….?

8. С какими заболеваниями чаще всего следует проводить дифференциаль-

ный диагноз?

9. Какое обследование необходимо провести у больной?

10. Обосновано ли применение слабительных (пургена) у больной?

Ваши рекомендации по лечению.

11. Нуждается ли больная в госпитализации для проведения обследования

и лечения?

12. Санаторно-курортное лечение.

Ответ на задачу 034

1. Наиболее вероятной причиной запоров у больной может быть синдром

Кишечника

9. Объем обследования включает: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь,

УЗИ исследование органов брюшной полости, колоноскопия (возможно с биопсией), R^о–

исследование кишечника, кал на кишечную группу бактерий, кал на дизбактериоз,

копрограмма

10. Прием раздражающих слабительных неоправдан. Показана обогащенная балластными

веществами пища, Мукофальк. Если таких мероприятий недостаточно, оправдано назначе

ние Макроголя 4000 (форлакса) по 2 пакетика 2 раза в день, прокинетика кишечного дей-

ствия координакса (цизаприда) 5-10 мг 3-4 раза в сутки, возможно назначение пинавериу-

ма бромида (дицетела) 50 мг 2-3 раза в день; стимулянтных слабительных – дульколакс,

гутталакс 1 раз в неделю до восстановления стула в комбинации с осмотическими и

средствами, увеличивающими объем химуса, физиотерапевтические мероприятия, лече-

ние у психотерапевта.

11. Обследование и лечения при данной патологии проводится в амбулаторных условиях

12. СКЛ на курортах с питьевыми минеральными водами

Задача № 037 (г/э)

Больной 47 лет, работает каменщиком. Обратился к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

Вопросы к задаче:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Назовите основные этиологические факторы заболевания.

3. Объясните механизм развития болевого синдрома.

4. Какова вероятная причина поносов?

5. Какие изменения копрограммы характерны для панкреатической диареи?

6. Чем объяснить причину гепатомегалии у больного?

7. Перечислите наиболее информативные методы диагностики ХП.

8. Перечислите возможные осложнения хронического панкреатита.

9. С какой целью проводится РХПГ при ХП?

10. Какие рекомендации дадите больному?

11. Имеются ли показания для госпитализации

12. Средний срок временной нетрудоспособности

13. Принципы диспансерного наблюдения.

Ответ на задачу 037

1. Предполагаемый диагноз - Хронический панкреатит (ХП), с синдромом недостаточности внешнесекретор ной функции

2. Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. Нередко в дебюте ХП можно выявить холелитиаз, гипертригицеридемию, хирургические операции, травмы, лекарственное воздействие, аномалии развития панкреато- и ЖВП, гиперпаратиреоз; реже - опухоли, муковисцидоз, наследственный ХП, ишемия, васкулит.

3. Основная причина боли - повышение давления в протоках поджелудоч-

ной железы (ПЖ) вследствие нарушения оттока секрета, воспа-лительных и склеротических изменений в паренхиме ПЖ и приле-жащих тканях, приводящих к раздражению нервных окончаний. Постоянные боли обусловлены явлениями воспаления в ПЖ и развитием осложнений (стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит). В период обострения увеличенная ПЖ может оказывать давление на солнечное сплетение, также вызывая сильнейшие боли.

4. Панкреатогенные поносы (полифекалия, кал трудно смывается с унитаза) развиваются при многолетнем течении ХП вследствие развития секреторной недостаточности ПЖ. (потеря 80-90% ткани фукнционирующей ПЖ)

5. В копрограмме больного ХП выявляется стеаторея за счет нейтральных жиров, позже появляется креаторея в виде неизмененных мышечных волокон и возможна амилорея за счет внутриклеточного крахмала

6. Вероятной причиной гепатомегалии у больного может быть алкогольное поражение печени - (уточнить форму поражения помогут УЗИ печени, лабораторные пробы, ФГДС)

7. Наиболее информативные методы диагностики ХП: УЗИ, КТ, ЭХПГ, копрограмма, определение эластазы в кале

8. Среди осложнений ХП наиболее часто встречаются абсцессы, кисты, кальцификаты ПЖ, сахарный диабет, тромбоз селезеночной вены, рубцовый стеноз вирсунгова протока и фатерова соска, холангит… рак ПЖ.

9. РХПГ проводится с целью диагностики состояния протоковой системы, наличия кист, кальцификатов, белковых пробок, др. и дифференциальной диагностики с раком ПЖ

10.Первые 2-3 дня функциональный покой: голод, блокаторы желудочной секреции, сандостатин, (питье жидкости 1-1, 5 л/сут), для снятия боли спазмо- и холинолитики, эуфиллин, баралгин (нельзя морфин - спазм сф. Одди), солевые жидкости в/в, антибиотики широкого спектра, антиферментные по индивидуальному решению, (трасилол, гордокс, контрикал). При расширении пищевого рациона - ферменты, не содержащие желчных кислот - панкреатин, креон.

11.Госпитализация показана в связи с утяжелением течения заболевания (присоединением постоянных поносов, похуданием на 8 кг за последние месяцы) для уточнения диагноза и

коррекции медикаментозной терапии.

12.Средний срок временной нетрудоспособности – 28-35 дней.

13.Диспансерное наблюдение терапевтом, врачом общей практики, гастроэнтерологом- до 4 раз в год., консультация хирурга –по показаниям. Исследование ферментов поджелудочной железы, функциональных проб печени, копрограммы, сахара крови и мочи. Отказ от алкоголя. Диета №9. Профилактическое лечение, коррекция трофологической недостаточности

(ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, инсулинсинтетайзеры)

Задача № 96 (г/э)

Больной 27 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около

5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.

Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная.

Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин 35, 4 ммоль/ л, АсАТ – 0, 8 ммоль/л, АлАТ – 1, 5 ммоль/ л

Вопросы к задаче № 96

1. Дайте характеристику лабораторных данных. Какие биохимические синдромы

выявлены?

2. Каков вероятный диагноз?

3. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие показатели отражают степень активности иммунновоспалительного

процесса в печени?

5. Какие показатели отражают наличие печеночно-клеточной недостаточности?

6. Назовите наиболее частую причину развития хронических диффузных

заболеваний печени

7. Какие показатели вирусной маркерограммы следует исследовать в крови больного

для уточнения активности вирусного процесса?

8. Какие морфологические изменения наиболее типичны для хронического

вирусного гепатита?

9. Назовите показания к этиотропному лечению хронических вирусных гепатитов.

10.Предполагаемая лечебная тактика в отношении данного больного.

11.Средний срок временной нетрудоспособности

12.Диспансеризация

13.Имеются ли показания к санаторно-курортному лечению?

Ответы на задачу № 096

1. По лабораторным данным имеется повышение уровня билирубина до 35, 4 ммоль/л (при верхней норме 20, 5 ммоль/л), а также увеличение АлАТ до 1, 2 ммоль/л ( при верхней норме до 1, 0 ммоль/л), что соответствует лабораторным синдромам желтухи и цитолиза.

2. Клинические проявления заболевания (желтуха, волнообразное течение, астенизация, увеличение и плотный характер печени, умеренно выраженный болевой синдром), наличие цитолиза, связь заболевания с перенесенным 5 лет назад острым вирусным гепатитом предполагают наличие у больного хронического активного гепатита.

Для уточнения диагноза необходимы исследования протеинограммы, фракций билирубина, тимоловой пробы, ПТИ, маркеров холестаза ( ЩФ и g-ГТП), маркеров вирусного гепатита, УЗИ печени, селезенки, определение диаметра портальной вены, ФГДС.
Степень активности иммунно-воспалительного синдрома отражают уровень повыше-

ния общего белка, g-глобулинов, увеличение тимоловой пробы, уровеннь Ig G, M, A.

Печеночно-клеточную недостаточность отражают снижение уровня альбуминов, ПТИ,

холинэстеразы, фракций билирубина.

Самая частая причина хронического гепатита – перенесенный ранее острый вирусный

гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации 4-х из 7 известных

форм острого гепатита- B, C, D, G.

Для выявления формы и стадии хронической вирусного процесса следует в первую оче-

редь исследовать маркеры вирусного гепатита В и С: НBsAg, HBe Ag, HBV DNA,

ab- HBc Ig G, IgM и ab -HCV, HCV RNA

8. При хроническом вирусном гепатите в биоптатах печени обнаруживают дистрофию и

Задача № 97 (г/э)

Больной 18 лет Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови и мочи без изменений.

Билирубин 32, 1 ммоль/ л, непрямой – 28, 5 ммоль/л, АсАТ – 0, 32 ммоль/л, АЛТ – 0, 40 ммоль/ л

Вопросы к задаче № 97

1. Оцените данные лабораторного исследования.

2. Какое заболевание предполагаете?

3. Какой механизм лежит в основе развития заболевания?

4. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Какие изменения ожидаете при изучении биопсии печени?

6. C какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

7. Какие признаки позволят разграничить данное заболевание

с гемолитической анемией?

8. Какие данные позволят исключить хронический гепатит?

9. Какие функциональные тесты можно использовать для подтверждения

диагноза?

10. Определите этапы лечебной тактики в данном случае.

Ответы на задачу 97.

1. У больного имеется гипербилирубинемия за счет преимущественного повышения непрямой фракции. Верхняя граница уровня общего билирубина крови- 20, 5 ммоль/л, а соотношение фракций непрямого и прямого билирубина составляет 4: 1. Показатели АсАТ и АлАТ в норме, что указывает на отсутствие цитолиза.

2. В данном случае можно предположить доброкачественную гипербилирубинемию –

синдром Жильбера.

3. По механизму развития эту желтуху считают семейной, негемолитической гипер-

билирубинемией. В ее основе лежит недостаточность глюкуронил-трансферазы, что ведет к неспособности гепатоцитов усваивать неконъюги-рованный билирубин. Возможно также нарушение структуры синусоидальных мембран, дефицит цитоплазматических белков, участвующих в обмене билирубина.

4. Для подтверждения диагноза необходимо исследование функциональных проб

печени: протеинограмма, тимоловая проба, сывороточное железо, маркеры холестаза ( ЩФ, ГГТП), САСС, вирусной маркерограммы, клинического анализа крови с определением ретикулоцитов и осмотической резистентности эритроцитов, уробилина, стеркобтлтна, УЗИ печени и селезенки, биопсия печени.

5. При морфологическом исследовании может не обнаруживаться никаких изменений или выявляются скопления лимфоцитов, отложение пигмета в гепатоцитах, активация купферовских клеток, дистрофия, ожирение.

6. Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую очередь с гемолитическими желтухами, преимущественно с микросфероцитозом, а такжес хроническим гепатитом и другими пигментными гепатозами ( синдромом Клиглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора)

7. Следует принимать во внимание, что первые проявления при микросфероцитозе появляются в возрасте до 10 лет, характерны спленомегалия и умеренная анемия, более высокие показатели билирубина. В анализе крови- снижение осмотической резистентности эритроцитов, изменение их морфологии, ретикулоцитоз.

8. При разграничении синдрома Жильбера с хроническим гепатитом учитывают отсутствие цитолиза, синдрома мезенхимального воспаления печени, отрицательные результаты вирусной маркерограммы. В сложных случаях используют пункционную биопсию печени.

9. Положительная проба с голоданием: ограничение суточного каллоража до 400 ккал приводит у больных с синдромом Жильбера к повышению неконъюгированного билирубина в течение суток в 2раза и ↑.

Назначение фенобарбитала (120-180 мг в сутки) приводит к снижению уровня билирубина. Такие вещества как фенобарбитал и зиксорин индуцируют синтез микросомальных ферментов, глюкуронилтрансферазы что приводит к активации обмена билирулина.

10.Больному требуется соблюдение облегченного режима, запрещается работа со

значительной физической и психической нагрузкой. Рекомендуется исключение алкоголя, ограничение употребления лекарств, инсоляции. На период обострения - диета №5. По показаниям - лечение гепатопротекторами, витаминотерапия. Необходима санация возможных очагов инфекции.

Задача № 098 (г/э)

Женщине 31 год. В течение 3-х лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При обращении к врачу общей практики жалобы на умеренную желтуху. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 16х14х11 см, уплотнена, селезенка на 2 см из подреберья.

Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. - 3, 2х10¹²/л, лейкоциты - 3, 8х10⁹/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз - 3, Лимф. - 36, мон - 6%, СОЭ - 44 мм/час, тромб. -101х10⁹/л.

Белок - 72 г/л, А - 44%, Глобулины: a₁-4%, a₂- 9%, b - 11%, g - 32%. Связанный билирубин - 56 мкмоль/л, свободный - 38 мкмоль/л.

RW (+). AсAT - 264, AлAT - 206 мкмоль/л.

Вопросы к задаче:

1. Какое заболевание предполагаете у больной?

2. Каков механизм развития заболевания?

3. Какие данные свидетельствуют в пользу предполагаемого диагноза?

4. Какие дополнительные исследования подтвердят диагноз?

5. Какой биохимический показатель из представленных является наиболее

характерным при данном поражении печени?

6. Чем объяснить изменения в клиническом анализе крови?

7. Что характерно для гистологической картины печени при этом

заболевании?

8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

9. Имеются ли показания для госпитализации?

10.Принципы лечения заболевания.

11.Определите прогноз при данном заболевании

Ответ на задачу 098

1. Клиническая картина и данные обследования позволяют предположить диагноз

Аутоиммунного гепатита (АИГ)

2. Причиной развития данного заболевания является дефект иммунной регуляции, сниже-

ние выработки Т-супрессорных лимфоцитов, появление в крови различных аутоанти-

тел, которые фиксируются на мембране гепатоцита и создают условия для атаки клеток

печени и дру гих органов собственными лимфоцитами

3. В пользу АИГ свидетельствуют: женский пол, молодой возраст, характерные клиничес

кие и лабораторные признаки: гепатоспленомегалия, паренхиматозная желтуха, выраженный цитолиз, гипергаммаглобулинемия, гиперспленизм (панцитопения),

Ный тест RW).

4. Для подтверждения диагноза кроме УЗ - исследования (печени, селезенки, диаметр

печеночной и селезеночной вены), необходимо исследование вирусной маркерограммы (вирусов гепатита В, С, Д), аутоантител (антимитохондриальных, антинуклеарных, антимикросомальных, растворимому печеночному антигену), биопсия печени, положительный ответ на глюкокортикоидную терапию.

5. Наиболее характерным показателем, подтверждающим аутоиммунное происхождение

заболевания является высокая гипергаммаглобулинемия – более 30%

6. Изменения в клиническом анализе крови у больной в виде панцитопении носят

аутоиммунный характер и могут быть проявлением синдрома гиперспленизма

7. Данные биопсии печени при АИГ выявляют мононуклеарную инфильтрацию перипор-

тальных и портальных зон, ступенчатые некрозы и элементы фиброза или цирроза.

8. Дифференциальный диагноз АИГ первоначально проводят с ПБЦ, вирусными гепати

тами, гиперхроматозом, СКВ, болезнью Вильсона- Коновалова.

9. Показана госпитализация в связи с тяжестью заболевания, необходимостью

подтверждения диагноза (биопсия печени), а также с целью подбора базисной иммунно-

супрессивной терапии

10. Длительная терапия кортикостероидами, возможна комбинация с цитостатиками,

Симптоматическая терапия.

11. Непрерывно прогрессирующее течение АИГ приводит к развитию ЦП. Ранняя

оптимальная терапия повышает шансы длительной полной ремиссии АИГ, а при ЦП

обеспечивает переход в более благоприятную форму.

Задача № 099 (г/э)

Женщина 48 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапястных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов в течение последних 2-х лет. Ранее часто принимала антидепрессанты. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка – 16х12 см.

Анализ крови: связанный билирубин – 144, свободный – 57 мкмоль/л, АсАТ – 216 нмоль/л, АлАТ – 283 нмоль/л, ЩФ- 222 мкмоль/л, холестерин – 9, 1 ммоль/л, протромбин – 65 %, γ -глобулины -22%.

Вопросы к задаче № 099

1. Какой синдром является ведущим у данной больной?

2. Назовите вероятный уровень холестаза.

3. Какое исследование проводится в подобных случаях для уточнения

проходимости желчных путей?

4. Какой фактор мог способствовать развитию заболевания у данной больной?

5. О каком заболевании следует думать в данном случае? Обоснуйте.

6. Перечислите осложнения хронического холестаза.

7. Какова природа и патогенез ПБЦ?

8. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

9. Какое лечение назначите больной?

10. Назовите механизмы действия урсодезоксихолевой кислоты.

11. Средний срок временной нетрудоспособности?

12. Имеются ли показания для направления в бюро МСЭ? Есть ли показания

для направления на санаторно-курортное лечение?

Ответы на задачу № 099

12 3 Следующая ⇒