РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 9Следующая ⇒

Пороки развития кишечника и брыжейки у некоторых детей вызывают неполное сужение просвета кишечной трубки с нарушением ее функции, что создает предпосылки для периодического возникновения приступов острой непроходимости. Подобные состояния также могут быть связаны с наличием врожденных кистозных образований брюшной полости и другими причинами. Первые признаки заболевания обычно возникают спустя месяцы или годы после рождения в связи с ослаблением компенсаторных возможностей организма и изменением характера питания ребенка.

По нашим данным, рецидивирующая непроходимость кишечника наиболее часто возникает в связи с врожденными циркулярными стенозами подвздошной и толстой кишок, нарушением нормального поворота средней кишки у эмбриона, ущемлением внутрнбрюшинной грыжи н сдавлением просвета кишки кистозным образованием. Все виды этого заболевания отличаются непостоянством симптомов, однако общим является перемежающийся характер непроходимости. Далеко не всегда до операции удается установить причину врожденной рецидивирующей непроходимости, но вместе с тем имеются некоторые особенности клинической картины и лечения в каждой из перечисленных групп.

Циркулярные стенозы кишки

Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Приступы кратковременные, возникают несколько раз в день, иногда значительно реже. Ребенок плохо берет грудь, масса тела увеличивается мало. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается, и ребенка направляют в хирургический стационар с диагнозом «непроходимость кишечника».

При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некоторая асимметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно — тимпанит. Живот мало болезненный, напряжение мышцы не выявляется. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. Стула нет, газы не отходят. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы. В случаях остро возникшего полного закрытия просвета суженного отдела кишки вздутие живота выражено более резко, кожа блестящая, пальпация болезненная. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видно множество горизонтальных уровней в верхних отделах живота и растянутые газом петлн тонкой кишки. Исследование с контрастированием возможно только в «светлом» промежутке. Данная через рот жидкая взвесь бария сульфата при серийном производстве рентгенограмм (через каждые 2 ч) может быть выявлена в связи с длительной задержкой массы выше места сужения. В острых случаях подобное исследование недопустимо.

Наличие стеноза толстой кишки проявляется в более старшем воз-эасте, обычно после года. Вначале родители отмечают частые задержки

стула, наличие рвоты, понижение аппетита, увеличение живота, отставание в физическом развитии. Изредка появляется беспокойство, вздутие живота усиливается, но после клизмы бывает стул, отходят газы и ребенок успокаивается. Отмечаются явления хронической интоксикации. В редких случаях суженный отдел кишки может закупориться каловым камнем или инородным телом, и тогда возникает картина острой непроходимости.

Менее выраженные стенозы длительно могут сопровождаться весьма скудной симптоматикой: запоры, легкие болевые приступы, понижение аппетита. С возрастом компенсаторные возможности гипертрофированной стенки выше расположенной кишки ослабевают и клиническая картина становится определеннее. Приступы болей усиливаются, повторяются чаще, обычно сочетаясь с длительной задержкой стула. Постепенно увеличивается живот, бывает рвота. Развиваются хроническая интоксикация, гипохромная анемия. При пальпации живота выявляется растянутая калом толстая кишка.

Диагностике помогает рентгенологическое исследование с контрастированием per clismam, при котором видны престенотическое расширение и нормальные дистальные отделы толстой кишки. В ряде случаев контурируется место сужения.

Лечение. В период рецидива непроходимости показана экстренная операция. Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника операции. Срединная лапаротомия. Уровень циркулярного стеноза легко установить при эвентрации кишечника. При наличии порока развития тонкой кишки производят резекцию ее суженного участка с захватом престенотического расширения (20—25 см) и дистальнее стеноза на 5—7 см. Разницу диаметров расширенного верхнего и суженного нижнего сегментов кишки компенсируют косым отсечением последнего. Создают анастомоз «конец в конец». Циркулярные сужения толстой кишки ликвидируют продольным рассечением через стенозированную часть (до 1, 5—2 см) с последующим сшиванием в поперечном направлении. Брюшную стенку послойно зашивают наглухо. При наличии перитонеальных явлений через отдельный прокол в брюшную полость заводят 1—2 тонких резиновых дренажа для последующего введения антибиотиков.

Синдром Ледда

Клиническая картина рецидивирующего заворота «средней кишки» отличается непостоянством. Наиболее часто первыми признаками нарушения проходимости являются рвота и срыгивание желчью у детей первых месяцев жизни. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно многие годы. Характерные болевые приступы могут быть однократными, повторяться ежедневно или через несколько месяцев и даже лет. У таких детей аппетит обычно бывает понижен, они отстают в фи-

зическом развитии от сверстников. Иногда начальные проявления остаются незамеченными, и первый приступ сопровождается отчетливой клинической картиной острой кишечной непроходимости.

Таким образом, периодические приступообразные боли в животе и частая рвота позволяют заподозрить рецидивирующую непроходимость, связанную с нарушением внутриутробного вращения средней кишки.

В ряде случаев один из рецидивов заворота сопровождается ярко выраженной картиной острой кишечной непроходимости. Внезапно появляются приступообразные сильные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов. Состояние ребенка резко ухудшается, он мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Лицо имеет страдальческое выражение, глаза западают, пульс частый, нитевидный. Развивается коллаптоидное состояние.

При осмотре ребенка во время болевого приступа отмечается некоторое вздутие надчревной области и западение нижних отделов живота. Пальпация мало болезненна, какие-либо образования в брюшной полости не определяются. При пальцевом ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая.

Объективные данные, говорящие о непроходимости, получают при рентгенологическом исследовании. На обзорных снимках брюшной полости (вертикальное положение ребенка) видны два горизонтальных уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и двенадцатиперстной кишке. В кишечнике — сравнительно малое количество газа. Исследование с контрастированием позволяет уточнить диагноз. Данная per os взвесь бария сульфата скапливается на дне желудка и контурирует растянутую двенадцатиперстную кишку. Через несколько часов контрастирующая масса небольшими порциями распределяется по тонкой кишке, петли которой представлены в виде конгломерата. В случаях предполагаемого заворота желательно проведение ирригографии для установления местоположения слепой кишки. Если последняя расположена высоко, то можно думать о синдроме Ледда или сдавлении двенадцатиперстной кишки аномально фиксированной слепой кишкой. У ребенка с нормальными анатомическими соотношениями толстая кишка (сигмовидная, поперечная ободочная, восходящая и слепая) имеет вид буквы П, образуя угол около 90" в области печеночной и селезеночной кривизны. У детей с синдромом Ледда заполненная бария сульфатом сигмовидная кишка лежит более медиально, поэтому поперечная ободочная как бы укорочена, расположена несколько ниже, и между ней и нисходящей кишкой угол закруглен и уменьшен.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися рвотой и приступами болей в животе.

Гельминтоз — сравнительно частое заболевание детей старшего возраста, вызывающее приступы болей в животе. Локализуется боль в области пупка. Во время приступа бывают рвота, тошнота. Кратковременность приступов, данные анамнеза (наличие у ребенка гельминтов), лабораторных исследований (крови, кала) и осмотра ребенка обычно помогают распознать причину болезни. Однако у некоторых детей приступы

болей при гельминтозах бывают настолько сильными и продолжительными, что у хирурга возникает обоснованное подозрение на механическую непроходимость. В таких случаях дифференциальной диагностике помогают обычные консервативные мероприятия. При гельминтозе боли после этого прекращаются, отходят газы. Иногда спазм тонкой кишки, вызванный наличием аскарид, не проходит, приступы болей остаются, и приходится прибегать к пробной лапаротомии.

Лямблиозный холецистит сходен с рецидивирующей непроходимостью наличием приступообразных болей в животе. Однако их локализация в правом подреберье, наличие типичных болевых точек, увеличенная печень, данные рентгенологических и лабораторных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение рецидивирующего заворота «средней кишки» может быть только хирургическим. Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание — ингаляционный наркоз с интубацией трахеи.

Техника операции. Срединная лапаротомия. При.ревизии брюшной полости выявляют увеличенный желудок и растянутую двенадцатиперстную кишку. Кишечные петли спавшиеся, синюшного цвета, вены брыжейки застойные. Слепая кишка расположена высоко. При эвентрации кишечных петель выявляется причина непроходимости. Как правило, имеются общая брыжейка и заворот ее на 180—720⁰ против часовой стрелки. После раскручивания заворота необходимо проверить подвижность слепой кишки, так как изолированная причина непроходимости (заворот) бывает редко и обычно выявляется высокая чрезмерная фиксация слепой кишки. В этих случаях необходимо рассечь спайки, мобилизовать слепую кишку с последующим смещением ее и фиксацией в правой подвздошной области (у детей после 1 года жизни, а грудным пациентам производят операцию Ледда). Подобная тактика показана и при сдавлении двенадцатиперстной кишки высоко расположенной слепой или изолированном завороте «средней кишки». После ликвидации причин непроходимости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее послойно наглухо.

Внутренние брюшные грыжи

Перемещение кишечных петель в дефекты брыжейки, сальника или карманы брюшины (без выхождения внутренностей из брюшной полости) принято называть внутренними грыжами, которые у детей, как правило, носят врожденный характер.

Если смещенные кишечные петли покрыты листками брюшины, которые образуют своеобразный грыжевой мешок (рис. 47, а), то подобные внутренние грыжи называются истинными. При перемещении органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возникают грыжи, не покрытые грыжевым мешком, и их называют ложными (рис. 47, б). У детей встречаются преимущественно парадуоденальные грыжи.

Клиническая картина. Внутренние брюшные грыжи, как истинные, так и ложные, могут неопределенно длительно протекать бессимптомно и впервые проявляться кишечной непроходимостью у взрослых или детей старшего возраста. Наши наблюдения показывают, что не исключена возможность возникновения острой кишечной непроходимости и в период новорожденносхн. Однако для внутренних брюшных грыж у детей наиболее характерны симптомы рецидивирующей непроходимости.

Рентгенологическое исследование мало помогает распознаванию внутренних брюшных грыж. В редких случаях на обзорных рентгенограммах удается выявить заполненные газом петли тонкой кишки, сконцентрированные в виде правильной округлой формы «конгломерата» (ограничение грыжевым мешком).

Для уточнения диагноза можно пользоваться контрастированием толстой кишки, которая имеет необычное положение, огибая грыжевой мешок, заполненный ущемленными петлями тонкой кишки.

Дифференциальную диагностику, как и при других видах врожденной рецидивирующей непроходимости, проводят с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кишечным дискомфортом.

Лечение. Операцию обычно проводят по срочным показаниям. Перед операцией промывают желудок и начинают внутривенное капельное вливание жидкости.

Длительность предоперационной подготовки минимальная — ограничивается временем, необходимым для медикаментозной подготовки к наркозу.

Техника операции. Срединная лапаротомия. Производят ревизию брюшной полости. Дальнейший ход операции зависит от найденных изменений. При парадуоденальной грыже (W. Treitz) кишечные петли поочередно осторожно подтягивают из кармана брюшины, что происходит в ряде случаев с некоторым трудом. Для облегчения выведения кишечника грыжевые ворота слегка растягивают тупыми крючками. Следует помнить о том, что рассекать плотное кольцо грыжевых ворот недопустимо, так как сверху и слева они включают в себя восходящую ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку ограничены складкой брюшины, в толще которой проходит левая ободочная артерия.

Ущемление в отверстиях брыжейки ликвидируют вправлением кишечных петель. В ряде случаев можно надсечь одну из сторон ущемляющего кольца, однако очень осторожно, ориентируясь в прохождении брыжеечных сосудов.

После извлечения ущемленных петель кишки грыжевые ворота зашивают отдельными капроновыми или шелковыми швами.

Наличие нежизнеспособной кишки (возможно при длительном ущемлении и наличии странгуляций) является показанием к ее резекции с одномоментным анастомозом «конец в конец».

Сдавлеиие просвета кишки кистоэными образованиями

Кисты брюшной полости и забрюшинного пространства, а также кистоз-ные удвоения желудочно-кишечного тракта в ряде случаев суживают просвет кишечной трубки и вызывают симптомокомплекс рецидивирующей непроходимости. Это осложнение может возникнуть в любом возрасте.

Клиническая картина. В случаях сдавления кистой просвета кишки периодически возникают приступообразные боли в животе, локализацию которых выявить у детей младшего возраста невозможно. Более старшие дети жалуются на боль ниже пупка. Приступы сопровождаются рвотой, задержкой стула. При осмотре ребенка можно отметить асимметрию живота за счет выступающего опухолевидного образования и видимой перистальтики кишечника. При поверхностной осторожной пальпации иногда удается определить в брюшной полости умеренно подвижную и болезненную кистозную массу. Ее наличие подтверждается пальцевым исследованием через прямую кишку. Выявление кисты брыжейки небольших размеров практически невозможно из-за легкой ее смещаемости и затруднений, связанных с беспокойством пациента. Однако часто болевой приступ самостоятельно проходит, и ребенок вновь себя чувствует здоровым. В период стихания болей при настойчивом и правильно проводимом пальпаторном исследовании обычно выявляют кисту. Киста брыжейки, осложненная заворотом соответствую-

щей петли кишки, проявляется картиной острой кишечной непроходимости.

Рентгенологическое исследование в таких случаях редко помогает распознать истинную причину заболевания.

Дифференциальная диагностика. Осложненные кисты приходится дифференцировать от механической кишечной непроходимости (хронической и острой), вызванной другими причинами. Распознавание истинной причины заболевания сложно вследствие сходной симптоматики и определенной настроенности хирурга, который не думает о возможном наличии редко встречающейся у детей кисты. Однако подробный разбор анамнестических данных (периодические приступы болей, запоры, рвоты, увеличение живота) и клинической симптоматики (наличие кистозной массы в брюшной полости, нетипичность проявлений предполагаемой инвагинации, гельминтной непроходимости), некоторые рентгенологические находки должны быть настораживающими в отношении осложненной кисты брыжейки.

Лечение. Детей с осложненными кистами брыжейки необходимо оперировать вслед за установлением диагноза. Выбор метода оперативного вмешательства определяется характером кисты и состоянием больного.

Техника операции. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости устанавливают причину непроходимости, локализацию кисты и ее размеры. Выявленный заворот петли кишки ликвидируют обычным расправлением, затем кисту удаляют одним из принятых способов.

Вылущение возможно при изолированной однокамерной или небольшой многокамерной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. После введения 0, 25% раствора новокаина брюшинный листок рассекают над полуокружностью кисты и осторожно ее удаляют, отслаивая тупым и острым путем элементы брыжейки. При значительных по размеру однокамерных лимфангиомах и тератомах мелкие сосуды можно перевязать и пересечь. Образовавшийся в брыжейке дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами.

Удаление кисты путем резекции прилегающей петли кишки производят в случаях многокамерных множественных лимфангиом, часть стенки которых распространяется на значительном протяжении под серозную оболочку края кишки, и во всех случаях, когда имеются следы воспалительного процесса в кисте с обширными перифокальными сращениями. Наиболее обширные резекции производят при множественных кистозных лимфангэктззиях брыжейки. Вначале мобилизуют кисту у корня последней, после чего необходимо внимательно оценить топографию сосудов, сохранив основные аркады, затем по общим правилам производят резекцию соответствующего участка кишки вместе с кистой и накладывают анастомоз «конец в конец».

Марсупиализация показана в редких случаях при наличии громадных однокамерных кист, занимающих брыжейку на значительном протя-

женин и распространяющихся в забрюшинное пространство, а также у поздно поступивших и ослабленных больных, когда радикальная операция представляет непосредственную опасность. Кисту пунктируют, иглой с широким просветом, отсасывают содержимое и вскрывают. Имеющиеся перегородки и спайки разрушают, выстилку обрабатывают 3% спиртовым раствором йода. Края стенки кисты частично иссекают и подшивают к брюшине, апоневрозу и коже по окружности раны брюшной стенки, которую уменьшают до 4—8 см путем послойного ушивания. Полость кисты тампонируют. Во всех случаях перед зашиванием раны брюшной стенки в полость вводят антибиотики.

Послеоперационное лечение. Всем детям назначают антибиотики внутримышечно, витамины С и группы В, сердечные средства (по показаниям), кислород в первые 2—3 дня. Для профилактики пневмонии ребенку создают возвышенное положение, делают горчичное обертывание, проводят физиотерапевтические мероприятия, дыхательную гимнастику, часто поворачивают в кровати. При наличии рвоты 1—2 раза в день промывают желудок теплым 1 % раствором натрия гидрокарбоната. Если была произведена операция Ледда или разделение спаек без нарушения целости кишки, то ребенка начинают поить к концу первых суток. Для профилактики болей и борьбы с парезом кишечника показана длительная (3—4 дня) эпидуральная анестезия. Если была произведена резекция кишки или образован обходной анастомоз, то ребенок в течение 2 сут находится на парентеральном питании. Большое значение имеет восполнение недостатка белков, возникшего в результате хронического расстройства питания и потерь во время операции. Количество вводимой плазмы крови и альбумина зависит от возраста, Гемотрансфузии производят не чаще 2 раз в неделю. Следует помнить о том. что наилучшим для восстановления всех видов обмена является питание через рот, которое начинают со 2—3-го дня. Вначале ребенок получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, жидкая манная каша, тертое яблоко, яйцо). Затем постепенно с 7—8-го дня диету расширяют. Швы снимают на 9—10-й день. После марсупиализации тампоны подтягивают через 6—7 дней с последующим постепенным удалением их к 14—16-му дню. Остаточную полость вновь рыхло тампонируют после промывания растворами антибиотиков, сменяя тампоны через 3—4 дня, предупреждая закрытие наружного отверстия. Облитерация полости завершается к концу 2-го месяца.

Если была произведена операция Ледда, то перед выпиской производят рентгенологический контроль для выяснения местоположения слепой кишки.

Оперативное лечение рецидивирующей непроходимости, по нашим данным, в большинстве случаев заканчивается успешно.

Глава 10

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Внедрение отдела кишки в просвет ниже- или вышерасположенного участка носит название инвагинации. При этом в месте внедрения образуется три цилиндра: наружный (влагалище) и два внутренних (инваги-нат). Вершину инвагината принято называть головкой (соответствует переходу внутреннего.цилиндра в средний). Увеличение протяженности инвагинированной части кишки происходит только за счет вворачивания наружного цилиндра, головка инвагината затягивает брыжейку, которая ущемляется между внутренним и средним цилиндрами (обращены друг к другу серозной оболочкой). В редких случаях наблюдаются «двойные» инвагинации, при которых комплекс инвагината внедряется в нижерасположенный отдел кишки, образуя пять цилиндров. Имеются единичные сообщения о множественной инвагинации, возникающей одномоментно в различных отделах кишечного тракта. Внедрение кишки у детей происходит преимущественно изоперистальтически в аборальном направлении.

Инвагинация, являясь самым частым видом острой кишечной непроходимости у детей, может возникать в любом возрасте. На первом месяце жизни она наблюдается крайне редко. В грудном возрасте между 4 мес и 1 годом инвагинация возникает наиболее часто (80%) [Терновский С. Д., 1959]. На втором году жизни возникают около 10% диагностированных случаев инвагинаций [Биезинь А. П., 1964, и др.].

Непосредственной причиной, вызывающей инвагинацию у детей первого гола жизни, многие авторы считают изменение пищевого режима, характерного для этого возрастного периода. Имеют определенное значение различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и др.). У детей старше 1 гола сравнительно часто наблюдаются механические причины инвагинации (полипы, дивертикулы, опухоли кишечной стенки, стенозы и др.) Следует отметить, что приводимый в публикациях процент установленных механических причин инвагинации (от 2 до 6%) рассчитывался хирургами на общее число наблюдаемых детей. Авторы не учитывали того, что механические причины, как правило, имеют место у более старших детей, у которых инвагинация наблюдается значительно реже. Так, по нашим данным (986 наблюдений инвагинаций в клинике детской хирургии ЛПМИ и базовых больницах за период с 1960 по 1980 г.). среди 820 грудных летен (до 1 года) только у 3 при операции найден полип толстой кншки и дивертикул Меккеля, а в группе старших детей (166) механические причины обнаружены в 31 случае (19%).

Инвагинация может возникнуть в любом отделе кишечника. Изолированное внедрение толстой кишки в толстую и тонкой в тонкую встречается сравнительно редко, преимущественно у детей в возрасте после I года. Наиболее часто (93, 7%, по нашим данным) внедрение происходит в области илеоцекального угла, что связано с анатомическими особенностями этого отдела кишечника в грудном возрасте: большая подвижность слепой и подвздошной кишки, частое наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки, несоответствие -между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой».

От локализации первичного внедрения {уровня образования головки инвагината) и характера дальнейшего продвижения зависят не только клиническая картина, лечебные мероприятия, но в известной мере и прогноз заболевания. Наиболее приемлемой для практики можно считать классификацию инвагинаций X. И. Фельдмана с некоторыми дополнениями и изменениями, принятыми у нас в клинике:

1) инвагинация тонкокишечная (3, 5%) — внедрение тонкой кишки в тонкую (рис. 48, а);

2) инвагинация подвздошно-ободочная (41%) — внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через илеоце-кальный клапан (простая подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, б); при дальнейшем продвижении инвагината вовлекаются слепая и далее расположенные отделы толстой кишки (двойная, «сложная» подвздошно-ободочная инвагинация, рис. 48, в);

3) слепо-ободочная инвагинация (52, 7%) — головкой инвагината является дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината (рис. 48, г);

4) инвагинация толстокишечная (2, 8%) — внедрение толстой кишки в толстую (рис. 48, д);

5) редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная).

Патологоанатомические изменения кишки при инвагинации зависят от локализации внедрения и его продолжительности. Клинические и патологоанатомические исследования многих авторов показывают, что при тонкокишечных инвагинациях омертвение кишки обычно наступает спустя 12—24 ч, а при подвздошно-ободочных (в связи с добавочным ущемлением в области илеоцекального клапана) некроз можно ожидать в первые 6—12 ч. Только при слепо-ободочной и толстокишечной инвагинациях расстройства кровообращения развиваются медленно, и некроз стенки наступает значительно позднее.

Клиническая картина. Клиническая картина острой инвагинации зависит от уровня внедрения кишки, возраста ребенка и срока, прошедшего с начала заболевания.

В связи с тем, что у детей до 1 года наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла (слепо-ободочная и подвздошно-ободочная), клиническую картину этих форм в грудном возрасте можно считать «типичной». Тонкокищечная и толстокишечная инвагинации имеют некоторые особенности симптоматики, требующие отдельного освещения. Ретроградная и множественная инвагинации проявляются симптомами обычного внедрения соответствующих локализаций. Анализ клинической картины заболевания во многих случаях позволяет не только диагностировать инвагинацию, но и предположить ее форму. Этому в известной мере способствуют рентгенологические методы исследования.

Клиническая картина слепо-ободочной и подвздошно-ободочной инвагинации. Заболевание начинается остро, среди полного здоровья. Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричать, судорожно сучить ножками. Лицо становится бледным, иногда покрывается холодным потом. Более старшие дети хватаются руками за живот, стремятся принять коленно-локтевое положение. Ребенок не успокаивается на руках у матери, отказывается от груди. Приступ болей обычно бывает кратковременным (3—7 мин), сопровождается рвотой.и прекращается так же внезапно, как начался. Ребенок сразу успокаивается, поведение его становится обычным; сосет грудь матери, интересуется игрушками и т.п. Через несколько минут (5—10, иногда 15—20) приступ болей повторяется с прежней силой. Опять ребенок начинает сучить ножками, кричать, резко беспокоиться, метаться в кровати или на руках у родителей. Повторяется рвота. «Светлые» промежутки между схватками постепенно делаются более продолжительными, но общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Он становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему, отказывается от пищи. Повторяющиеся приступы постепенно теряют остроту, не сопровождаются резким двигательным беспокойством.

Возникновение болей зависит от ущемления и натяжения брыжейки, резкого спазма кищки в области инвагинации. Периодическое усиление перистальтики, сменяющееся ослаблением моторной функции кишечника (ответ на внезапное болевое раздражение), объясняет схваткообразный характер болей. Интенсивность их зависит от силы сжатия цилиндрами инвагината внедренной брыжейки и степени ее натяжения. По мере нарастания отека и нарушений кровоснабжения болевые ощущения уменьшаются вследствие наступающих неврологических изменений и ограничения продвижения инвагината в аборальном направлении.

В первые часы заболевания у ребенка может быть самостоятельной каловый стул. Часто нормальный стул получают после клизмы, которую ставят ребёнку родители до осмотра врача. Однако после стула характер приступов не изменяется. Через несколько (3-6) часов от начала заболевания у ребенка появляется стул с большим количеством темной крови без каловых масс, но с обязательным наличием, силизи.

Иногда выделения из прямой кишки имеют характер кровянистой желеобразной слизистой массы. В некоторых случаях наличие крови определяется только после клизмы. Следует отметить, что выделение крови со слизью из заднего прохода является одним из важнейших признаков инвагинации.

Типичные анамнестические данные позволяют с определенным основанием заподозрить инвагинацию. Не менее ценные для диагностики сведения получает врач при обследовании ребенка.

Общее состояние при поступлении в стационар в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как среднетяжелое (28%) или тяжелое (66%). Кожа и видимые слизистые оболочки несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100—120 уд/мин), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная (70%) или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут. Видимой перистальтики обычно не отмечается. Пальпация живота безболезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Одним из наиболее ранних и. постоянных симптомов инвагинации является наличие в брюшной полости опухолевидного образования, которое прощупывается по ходу ободочной кишки (соответственно Продвижению инвагината), чаще в правом подреберье. Инвагинат пальпируется в виде продолговатого гладкого валика, мягкоэластической консистенции, умеренно подвижного. В большинстве случаев ощупывание или смещение инвагината сопровождается незначительными болевыми ощущениями (кратковременным беспокойством ребенка, сопротивлением осмотру) или вызывает повторение приступа резких болей.

При неспокойном поведении ребенка получить правильные диагностические данные при осмотре живота бывает крайне затруднительно. В таких случаях необходимо найти способ успокоить ребенка. Можно выждать некоторое время, пока пройдет приступ болей и больной уснет. В редких случаях (чаще при неумелом обследовании) приходится прибегать к кратковременному наркозу или произвести расслабление мускулатуры брюшной стенки введением мышечных релаксантов кратковременного действия. Следует помнить о том, что миорелаксанты для диагностики инвагинации может применять только опытный анестезиолог.

Вспомогательным симптомом, который определяется при пальпации живота почти у половины грудных детей со слепо-ободочной и под-вздошно-ободочной инвагинацией, является запустевание правой подвздошной области вследствие смещения слепой кишки при ее внедрении.

Всем детям с подозрением на инвагинацию необходимо проводить пальцевое исследование через прямую кишку. Этот простой прием часто помогает диагностике, позволяет обнаружить некоторые характерные для инвагинации признаки. Если у ребенка имеется непроходимость, то врач во время введения пальца в прямую кишку иногда может отметить заметное расслабление сфинктера. Этот симптом непостоянен, но его следует учитывать в комплексе обследования. Для инвагинации довольно характерно отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки (пустая ампула). При низком расположении инвагината можно выявить кончиком пальца головку инвагината. Иногда при бимануальном исследовании удается прощупать опухолевидное образование, которое не определятся путем простой пальпации живота через брюшную стенку. Заканчивая обследование, очень важно осмотреть кровянистые выделения из прямой кишки, которые окрашивают палец или появляются после его извлечения из заднего прохода. Наличие темной крови и слизи без каловых масс можно считать одним из наиболее достоверных симптомов инвагинации, получаемых при обследовании прямой кишки пальцем.

Приведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6—12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у части детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных величин. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-х — началу 4-х суток болезни (IV—V стадия) поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают, Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются парез кишечника, признаки перитонита. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни — чаши Клойбера. Диагностика инвагинации при позднем первичном осмотре обычно крайне затруднительна.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 Следующая ⇒