Функциональные заболевания кишечника

Определение.

Функциональные заболевания кишечника - комплекс кишечных расстройств, обусловленных нарушениями преимущественно двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.

Среди функциональных заболеваний кишечника доминирует синдром раздраженного кишечника с запором или функциональной диареей.

Синдром раздраженного кишечника (раздраженной кишки).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника (толстого и тонкого), клинически проявляющееся болями в животе или абдоминальным дискомфортом в сочетании с нарушениями длительности кишечного транзита и дефекации, изменениями формы и консистенции стула.

Этиология.

Причины формирования СРК окончательно не выяснены. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Средний возраст больных 30-40 лет. Если признаки СРК появились после 40 лет, этот диагноз нужно ставить под сомнение - наиболее вероятно это клиническая маска других, более тяжелых заболеваний, в том числе опухолевых.

СРК является полиэтиологическим заболеванием, возникающим при следующих обстоятельствах:

· Первичные расстройства нейрогуморальных механизмов системной (интердигестивный мигрирующий моторный комплекс) и местной регуляции моторной функции кишечника - висцеральная гиперчувствительность.

· Нарушения иммунобиологических механизмов поддержания толерантной микрофлоры в кишечнике, нередко как следствие перенесенных острых кишечных инфекций и лекарственных интоксикаций (антибиотики и др.).

· Сниженная толерантность к веществам, входящим в состав пищевых продуктов, постоянное употребление блюд, бедных пищевыми волокнами.

· Аномалии психологического типа личности. СРК часто формируется у лиц склонных к истерике, депрессиям, ипохондрическим, навязчивым состояниям (канцерофобия и др.).

Патогенез.

Патогенетической сущностью синдрома раздраженного кишечника являются сочетанные нарушения нервной, гуморальной и автономной регуляции двигательной функции кишечника, происходящие вследствие изменения чувствительности рецепторов стенки кишки, играющих важную роль в формировании перистальтических движений и восприятии болевых ощущений. Ведущую роль в возникновении этих нарушений играют функциональные расстройства гастроинтестинальной эндокринной системы, ответственной за согласованную моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Изменяются уровни и взаимоотношения таких гормонов, как вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, холецистокинин, мотилин, а также эндогенных опиоидных пептидов-энкефалинов. Последние имеют выраженное влияние на чувствительность болевых рецепторов кишечника.

Клиническая картина.

Синдром раздраженного кишечника может протекать в следующих формах:

1. С преобладанием запоров.

2. С преобладанием диареи.

3. С циклической сменой запоров и диареи.

4. С преобладанием болей и кишечного дискомфорта.

Жалобы больных определяются общесоматическими и собственно кишечными расстройствами.

Общесоматические расстройства проявляются вегетодистоническими и психастеническими отклонениями. Больные жалуются на снижение трудоспособности, постоянные или приступообразные головные боли по типу мигрени, ощущения комка в горле при глотании, неудовлетворенность вдохом - «мало воздуха», невозможность спать на левом боку - «болит сердце» или «задыхаюсь во сне». Характерны жалобы на учащенное мочеиспускание (синдром раздраженного мочевого пузыря), вазоспастические реакции - постоянные ощущения холода, непереносимость жары. Эти жалобы предъявляются при относительно хорошем общем соматическом статусе больных. Однако при детальном расспросе у многих из них выявляются признаки гипералгезии - повышенной чувствительности к болевым и не болевым стимулам, аллодинии - аномальные ощущения, вызванные болевыми стимулами – например, «искры из глаз».

Кишечные расстройства характеризуется следующей триадой симптомов: абдоминальнаяболь, кишечный дискомфорт, расстройство стула – запоры или диарея.

· Абдоминальная боль.

Чаще всего больные жалуются на боли в животе, которые вызываются растяжением или спазмами кишечника. По своей интенсивности они варьируют от легкого дискомфорта, до приступов " колик", которые иногда симулируют острый живот. Обычно боли ощущаются в нижних отделах живота, чаще слева. Нередко они мигрирующие, не имеющие постоянной локализации. Боли обычно не беспокоят больных ночью. При засыпании они исчезают и постепенно появляются вновь после пробуждения. Очень часто боли появляются или усиливаются после еды.

У большинства больных стул или отхождение газов обычно уменьшают боль. Лишь в отдельных случаях после стула боли в животе становятся интенсивнее. Усиливают боль позитивные и негативные эмоции, стресс. Физическая нагрузка редко является потенцирующим боль фактором.

· Абдоминальный (кишечный) дискомфорт.

Может проявляться ощущениями неполного опорожнения кишечника, неудовлетворенностью акта дефекации. Часто бывает метеоризм. У больных возникает ощущение увеличения живота в объеме, его вздутие или растяжение. Кроме метеоризма абдоминальный дискомфорт может проявляться урчанием, переливанием в животе, императивными позывами на дефекацию и отхождение газов. Ощущения вздутия живота, также как и абдоминальные боли, не являются следствием избыточного газообразования в кишечнике, а возникают в результате сочетанных нарушений перистальтики и кишечного транзита.

· Запор.

Основным механизмом запоров при функциональных заболеваниях кишечника является усиление непропульсивной моторики толстой кишки, ведущее к замедлению транзита и, вследствие этого, к дегидратации каловых масс, формированию копростаза. Копростаз локализуется главным образом в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке.

О запоре следует думать, если больной жалуется на редкий стул, иногда на затрудненный акт дефекации, отсутствие чувства полного опорожнения после стула. Сам стул имеет небольшое количество, обладает повышенной сухостью, твердостью. Кал часто фрагментирован, типа " овечьего", может быть бобовидный, иногда лентовидный или шнурообразный.

Диагностируется запор в том случае, если опорожнение кишечника происходит 3 и менее раз в неделю. При этом отмечается низкая продуктивность акта дефекации. Отсутствуют ощущения полноты опорожнения кишечника. Необходимо прилагать дополнительные усилия для полноценной дефекации.

Существуют три градации степеней тяжести запора:

1. Легкий запор – стул 1 раз в 7 дней.

2. Запор средней степени тяжести – стул 1 раз в 10 дней.

3. Тяжелый запор – стул менее 1 раза в 10 дней.

· Диарея.

Многие больные предъявляют жалобы на диарею. Диарея это разжиженный, неоформленный, водянистый стул более 3 раз в сутки, обычно сопровождающийся ощущением отсутствия полноты опорожнения кишечника.

Диарея обусловлена нарушениями кишечной моторики, главным образом перистальтической активности толстой кишки. Определенную роль играет также стимуляция секреторных процессов в кишечнике.

Диарея в одних случаях беспокоят больных длительно, постоянно, в других – безудержный понос появляется только при сильных волнениях, в стрессовых ситуациях (" медвежья болезнь" ).

По степени тяжести ее разграничивают на:

1. Легкую – частота стула 5-6 раз в сутки.

2. Средней тяжести – стул 6-8 раз в сутки.

3. Тяжелую – стул более 8 раз в сутки.

При тяжелой диарее состояние больных может утяжеляться в связи с развитием обезвоживания организма, потерей электролитов и белка.

Диагностика

Диагностика.

Диагностика СРК основана на констатации присутствия у больного свыше 3 месяцев устойчивой совокупности таких симптомов, как боль в животе или ощущение абдоминального дискомфорта, которые ослабевают или исчезают после дефекации и/или ассоциируются с изменениями частоты и консистенции стула. Имеется сочетание не менее чем с двух признаков из приведенных ниже, сохраняющееся не менее чем 25% времени периода клинического наблюдения:

· нарушена частота стула (реже 3 раз в неделю или чаще 3 раз в день);

· изменена консистенция кала (жидкий, водянистый или уплотненный, фрагментированный);

· нарушен акт дефекации (увеличена длительность дефекации, необходимость сильного напряжения, нарушена императивность дефекации, отсутствуют ощущения полноты опорожнения);

· выделение слизи из прямой кишки;

· вздутие живота, метеоризм.

У больных с СРК анализы крови, мочи без патологических изменений.

Рентгенологическое исследование: признаки дискинезии толстой, а часто и тонкой кишки. При ирригоскопии отмечается неравномерное, часто болезненное заполнение толстой кишки. Гаустрация формируется по спастическому типу в виде множественных, асимметричных, глубоких складок. Гипермотильные участки чередуются с участками с пониженным тонусом, суженные сегменты кишки - с расширенными. Наблюдается недостаточное и неравномерное опорожнение кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс часто оказываются заполненными контрастом, что свидетельствует о функциональной недостаточности илеоцекального клапана.

Эндоскопическое исследование и биопсии толстой кишки: минимальные изменения - незначительное увеличение секреторной активности желез и отек собственного слоя слизистой оболочки.

Копрологическое исследование: избыточная фрагментация каловых масс, слизь в большом количестве, отсутствие непереваренных пищевых остатков, воспалительных элементов, крови.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз функционального заболевания кишечника устанавливают после исключения всех органических причин.

В первую очередь исключают инфекционный колит, для чего проводят бактериологическое исследование кала.

Обнаруживают случаи глютеновой энтеропатии, для чего больным с подозрением на это заболевания исключают из рациона блюда из злаков, содержащих глютен.

Иммунологическими тестами выявляют наличие аллергической сенсибилизации к компонентам пищевого рациона больного.

Используя эндоскопические и рентгенологические методы, исключают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

При ультразвуковом исследовании живота выявляют органическую патологию желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, холецистит), поджелудочной железы (панкреатит), органов малого таза (опухоли, кисты яичников, фибромиоматоз матки), атеросклеротическое поражение брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей (ишемическая болезнь органов брюшной полости), остеохондроз поясничного отдела позвоночника (вертеброгенный рефлекторный болевой синдром).

Для дифференциальной диагностики с гипотиреозом, как причиной запора, исследуют содержание в крови тироксина и трийодтиронина.

У больных диареей необходимо исключить гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, карциноидный синдром, синдром Золлингер-Эллисона.

У лиц, имеющих послеоперационные рубцы на животе, может возникать проблема дифференциальной диагностики между спаечной болезнью и функциональной патологией кишечника. В тех случаях, когда по данным рентгенологического исследования и лапароскопии в брюшной полости выявляется обширный спаечный процесс, следует предполагать в качестве причины абдоминальных болей частичную кишечную непроходимость. Но если у больного в течение ряда лет после лапаротомии не было никаких проявлений кишечной непроходимости, а затем неожиданно стали возникать боли, то чаще всего они связаны не со спайками, а с дискинезией кишечника.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Биохимический анализ: содержание белка, альбуминов, электролитов в сыворотке крови.

· Копрограмма.

· Трехкратное исследовании кала на скрытую кровь.

· Посев кала на бактерии кишечной группы.

· УЗИ органов брюшной полости.

· Колоноскопия.

Принципы лечения

Лечение.

Комплексное лечение включает в себя оптимизацию режима труда и отдыха, психотерапевтические методы, диетологические рекомендации, лекарственные средства, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

При запорах больным не следует ложиться в постель после еды. Им показан режим с высокой двигательной активностью. При склонности к поносам непосредственно после еды следует соблюдать покой.

Психотерапия играет ведущую роль в лечебных мероприятиях. Находят применение все ее виды, включая гипноз, " абдоминальный" вариант аутогенной тренировки, различные методы поведенческой психотерапии. Всегда нужно помнить, что при запорах следует " расслаблять психику, а не кишечник" (Fielding J., 1987).

Специальной диеты для больных с функциональными заболеваниями кишечника нет. Они должны получать полноценный и разнообразный пищевой рацион. В него должны входить пектины и пищевые волокна, корнеплоды, фрукты нежных сортов (сливы, абрикосы), крупы. Рекомендуется обильное питье (1, 5-2 литра в сутки). Можно ограничить употребление продуктов, богатых эфирными маслами (редька, зеленый лук, чеснок), тугоплавких жиров, цельного молока. Следует исключить из рациона продукты и напитки, индивидуально плохо переносимые больными. Часто к ним относятся цитрусовые, бобовые, шоколад, алкоголь, углекислые напитки, блюда в экстремально холодном или горячем виде, а также сырые овощи в больших количествах.

Выбор минеральных вод определяется характером стула. При запорах назначается высокоминерализованные воды: Ессентуки №17, Баталинская. Такие воды дают комнатной температуры по 1 стакану 3 раза в день за 30-40 минут до еды. При выраженных спастических явлениях, сильных болях минеральную воду перед употреблением подогревают. В этих случаях используют воды сортов Джермук, Смирновская, Славяновская. При диареях предпочтение отдается подогретым Ессентукам №4.

Больным, страдающим запорами, назначают пшеничные отруби. Вначале по 1 чайной ложке в день. Затем увеличиваю дозу до 3 чайных ложек 3 раза в день. Некоторые врачи рекомендуют употреблять до 30 грамм (сухих) отрубей в день. Отруби запаривают кипятком 15-20 минут, воду сливают, принимают теплыми время еды.

При плохой переносимости отрубей возможно назначение препаратов из семян Plantago ovata (Мукофальк) по 4 чайной ложке гранул в сутки или синтетического дисахарида лактулозы 30-60 мл в сутки, которая не всасывается в желудочно-кишечном тракте, стимулирует перистальтику кишечника, способствует выделению аммиака из организма.

Если нормализации стула после изменения характера питания и приема балластных веществ не происходит, оправдано назначение осмотического слабительного средства форлакса (Макроголя 4000) по 2-4 пакетика в сутки (содержимое пакетика растворить в стакане воды), которое увеличивает объем содержимого кишечника, и, тем самым, восстанавливает его перистальтику. После приема форлакса, слабительный эффект которого наступает через 24-48 часов после приема, целесообразно назначение координакса(цисаприда) по 5-10 мг 3-4 раза в сутки, который, воздействуя на моторные центры, оптимизирует пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки.

При преобладании в клинической картине диареи необходимо ограничить поступление с пищей грубой клетчатки и назначить медикаментозную терапию. Рекомендуется приемимодиума(лоперамид), который обладает выраженным и длительным антидиарейным эффектом. Связываясь с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, он активно тормозит его перистальтику. Имодиум принимают от 2 до 4 мг на прием (2-12 мг/сутки). Поддерживающую дозу подбираю так, чтобы частота стула составила 1-2 раза в сутки.

Рекомендуется прием адсорбентов (активированный уголь по 1-3 таблетке 3-4 раза в день), цитомукопротектора смекты(диосмектита) по 1 пакету 3 раза в день после еды.

Хорошим антидиарейным эффектом обладают антагонисты кальция: верапамил (0.04), дилтиазем (0.06), нифедипин (0.01) - по 1 таблетке 1-3 раза в день.

Используются лекарственные растения с антидиарейным эффектом: корневища лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи, цветы ромашки.

Для лечения больных с синдромом раздраженного кишечника применяются транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики. При наличии чувства тревоги, повышенной эмоциональной лабильности, разнообразных фобий назначают транквилизаторы в индивидуально подобранной дозировке. Чаще всего используются тазепам (0.01), реланиум (0.005), феназепам (0.0005) - по 1 таблетке 1-3 раза в день, амитриптилин (по 50 мг в сутки).

При преобладании в клинической картине болевого синдрома проводят спазмолитическое лечение. Используют миотропные спазмолитики – дицетел(пинавериум бромид) по 50-100 мг 3 раза в день во время еды или мебеверин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды в течение 3-4 недель. Препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кишечника путем селективной блокады кальциевых каналов в клетках гладкой мускулатуры. Эффективным может оказаться прием других спазмолитиков – спазмомена(отилония бромида) по 40 мг или бускопана (бутилскополамина) по 10 мг 3 раза в день.

Физиотерапия рекомендуется при сильных спастических болях. Целесообразно назначать согревающие компрессы на живот, согревающие процедуры, электрофорез с сернокислой магнезией. Очень эффективен массаж кишечника. В ряде случаев после 5-6 сеансов массажа отпадает необходимость в применении лекарственной терапии.

Прогноз.

Функциональные заболевания кишечника, обычно не имеют тенденции к прогрессированию, их прогноз, как правило, благоприятный.

Выводы по первой главе: благодаря изучению вторичных литературных источников можно сделать вывод, что функциональные заболевания кишечника имеют свои особенности: по клиническому течению, по организации сестринского ухода, по принципам лечения, диагностики и реабилитационным мероприятиям.

⇐ Предыдущая 123 4 Следующая ⇒