|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Патогенез и патологическая анатомияСтр 1 из 4Следующая ⇒
Введение По последним данным в мире раком желудка заболевает более 1 млн человек в год. Заболеваемость мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах. Максимальные уровни заболеваемости в Японии, Китае, Белоруссии, России, минимальные – в США. По неустановленной причине частота рака желудка повышается в странах, расположенных дальше от экватора. Рак желудка чаще возникает у лиц, принадлежащих к низкому социально-экономическому классу. В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, но в структуре онкологической заболеваемости в России он занимает 3-е место (первое – рак легкого, второе – рак кожи). 5-летняя выживаемость при раке желудка составляет 10 – 15%. Этиология Предрасполагающие факторы:
Предраковые заболевания и состояния:
Предраковые изменения:
Фон для рака:
Классификация Гистологическая классификация По Lauren:
Международная классификация ВОЗ:
Патологоанатомическая классификация
TNM классификация Т - первичная опухоль Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 - первичная опухоль не определяется Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т2 - опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки Т3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры Т4 опухоль распространяется на соседние структуры N - регионарные лимфатические узлы Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий. М - отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы: PUL – в легкие MAR – в костный мозг OSS – в кости PLE – в плевру HER – в печень PER – в брюшину BRA – в головной мозг SKI – в кожу LIM – в лимфоузлы OTH – в другие органы G – гистологическая дифференцировка Gx – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки G2 – средняя степень дифференцировки G3 – низкая степень дифференцировки G4 – недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям
Клиническое течение Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова(типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка: • Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39—40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам. • Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания. • Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени. • Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скрытыхкровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови. • Тетанический вариант возникает при стенозе привратника. • Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.
Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзофитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации: • Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей. • Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание. • Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области. • Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома — «голодными» поздними ночными болями. • Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.
Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя: Ø немотивированную общую слабость, Ø утомляемость, Ø снижение работоспособности, Ø потерю аппетита, Ø появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области, Ø похудание без видимой причины, Ø анемию, Ø потерю интереса к окружающему.
Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов. Диагностика План обследования больного:
Обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства. Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тур гора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка. Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид. В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Обнаружение его определяет как распознавание, так и прогноз заболевания. Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок (узел сестры Мэри Джозеф). У больных с пониженным питанием часто можно видеть контуры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. Неменьшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствуют о наличии асцита, обусловленного диссиминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени. В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределенные ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины. Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении, так и при установленном диагнозе рака желудка. Печень — наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпации определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень. Заключительными этапами физикального исследования являются гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, которые позволяют исключить метастазы Шнитцлера или Крукенберга. Алгоритм инструментального обследования можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризуют четыре основных пути распространения: 1) рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пишевод, двенадцатиперстную кишку); 2) прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы; 3) лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки; 4) отдаленное гематогенное метастазирование в органы. Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным должны выполняться рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры желудочно-кишечного тракта по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследований. Рентгенологическая диагностика рака желудка.При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка прежде всего необходимо обратить внимание на расположение, форму, величину, контуры, смещаемость желудка. Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка. Довольно постоянным симптомом считается также циркулярное сужение определенного отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя. Уменьшение объема желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка. Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре. ← Рентгенограмма желудка при эндофитной форме роста рака с тотальным поражением: выражены деформация и сужение желудка на протяжении. Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основными признаками дефекта наполнения являются неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает еще один признак рака — выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, тогда опухоль занимает привратниковую часть желудка. Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к различным деформациям органа. Чаще всего наблюдаются сужение и деформация привратниковой части, через которую контрастная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» канал. При сужении в области тела желудка образуется деформация в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых случаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобретает вид узкой ригидной трубки. Уряда больных опухоль изъязвляется и образуется карци-номатозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, вокруг нее образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а затем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ. Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и появлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики. Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсутствует. По утверждению всех рентгенологов, симптом обрыва складок является одним из наиболее частых и характерных при раке, хотя он может встречаться и при других заболеваниях, на-, пример, при ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разрушение их опухолью. Большое значение для диагностики рака имеет и определение бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствующего об инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рентгенологически при этом определяется большое количество неровных дефектов с нечеткими контурами. Стенозирующие формы рака вызывают расширение вышележащих отделов желудка, однако, в результате быстрого роста опухоли оно не бывает таким значительным, как при язве. При наличии выраженного стеноза рельеф слизистой оболочки не удается проследить из-за наличия в желудке большого количества жидкости. При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пищевода небольшое и опухоль захватывает одну из стенок желудка, обнаруживается симптом шприца. Он заключается в том, что контрастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой проталкивается в желудок и разбрызгивается. В связи с этим этот симптом еще называется симптомом разбрызгивания. Если опухоль располагается на малой кривизне желудка, ближе к пищеводу, то определяется симптом обтекания. Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, определить ее контуры, величину, подвижность, что позволяет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции. К дополнительным рентгенологическим методам исследования, помогающим диагностировать рак желудка и определить его операбельность, относятся: париетография, томография, спленопортография. Преимущество париетографии перед обычным рентгенологическим исследованием заключается в том, что она помогает выявить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезенку, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу), экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лимфатические узлы в связочном аппарате желудка. Благодаря тройному контрастированию становится доступным исследование поддиафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая способность париетографии и тройного контрастирования особенно высока при выявлении ранних и ин-фильтративных форм рака желудка. Спленопортография позволяет выявить прорастание злокачественного новообразования желудка в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клетчатку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верхнего края поджелудочной железы, что вызывает сдавление воротной и селезеночной вен. Однако отсутствие патологических изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака желудка. Наряду со спленопортографией для определения распространения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатографию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях печени, на рентгенограммах отмечаются ампутация сосудов, бессосудистые зоны или зоны с обедненным сосудистым рисунком. Для определения возможности выполнения оперативного вмешательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко селективную ангиографию (целиакографию). Эндоскопическая диагностика рака желудка. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помощью этого метода возможны визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз удается установить в 92—97% случаев. Этому способствует специальная подготовка к исследованию путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повышенную секрецию, в результате чего поверхность слизистой желудка чистая и доступна детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко используется окраска слизистой индиго кармином. Данная методика рутинно применяется в Японии у всех больных. При экзофитном раке во время гастроскопического исследования обнаруживается бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки, однако отмечается ее инфильтрация, вследствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-коричневой и тусклой. Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или овальной формы. Величина опухоли может быть различной: от небольшого выбухания до 3—5 см, а иногда 10—12 см в диаметре. Поверхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бороздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны., изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более или менее значительном протяжении, бледно-розового или серовато-желтого цвета. При чашеобразной карциноме определяется широкий, ярко-красного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки на 1, 5—2, 0 см. Верхушка вала неровная, изъеденная. Если удается осмотреть всю опухоль, то за валом обнаруживается более или менее глубокая язва грязно-серого или желтовато-зеленого цвета, иногда со свисающими хлопьями некротических тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластываются. При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль приобретает инфильтративный-рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красный, выступающий над поверхностью слизистой оболочки вал, а с другой — вместо вала определяется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением поверхность, постепенно без четких границ переходящая в нормальную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опухоли невозможно, так как инфильтрация идет по подслизистому слою. Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфильтра-тивно-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление. К инфильтрирующим формам относится рак, протекающий без выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и стелющийся рак. Эти формы характеризуются инфильтрирующим ростом по слизистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гастроскопической картины при инфильтрирующей карциноме представляет иногда значительные затруднения, так как резкой границы между участками инфильтрации и нормальной слизистой оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гастробиопсия. В США создана микрокомпьютерная система, которая используется для получения на дисплее цветного изображения эндоскопической картины при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Система цветного изображения микрокомпьютера дает возможность объективно и достоверно оценить данные предварительного клинического и рентгенологического исследования больного и уменьшить до минимума субъективную оценку результатов исследования и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений микрокомпьютера позволяет однозначно измерять и повышать ценность цветного изображения. Считается, что микрокомпьютерная картина изображения при эндоскопии является эффективным методом получения достоверной информации о патологическом процессе, о результатах лечения и исходе заболевания. Используется флуоресцентный анализ в диагностике рака желудка. Флуоресценция опухоли отмечается в 87%. Выявлена связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли размером менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76% соответственно. Этот метод можно применять и для дифференциальной диагностики. В Японии разработана методика субмукозографии, направленная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмукозография заключается во введении под слизистую желудка при эндоскопическом исследовании водорастворимого рентгеноконтрастного вещества вблизи от границ опухоли с последующей полипроекционной рентгенографией. Глубина опухолевой инвазии правильно распознается у 89% опухолей, ограниченных пределами слизистой, и в 88% при раке желудка, проникающем в подслизистый слой. Ультразвуковая эндоскопия. В настоящее время ультразвуковая эндоскопия является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям ультразвуковая эндоскопия превосходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность метода составляет 78—90%, а в выявлении метастазов в лимфатических узлах — 55—82%. С помощью ультразвуковой эндоскопии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верхнюю границу. Ультразвуковая эндоскопия позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка. Для улучшения диагностики метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах разработана оригинальная методика с помощью эндоскопической эхографии 20%-ой эмульсии кунжутного масла. При эндоскопической эхографии прилежащие к желудку лимфоузлы в норме значительно повышают свою эхогенность за счет накопления в них эмульсии кунжутного масла. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, слабо накапливают данное вещество и практически не меняют эхогенность. Точность эндоскопической эхографии при использовании таких критериев составила 92%. Установлено, что всасывание эмульсии кунжутного масла с последующим попаданием в лимфатические узлы происходит через эрозированные и изъязвленные участки слизистой желудка, а также через слизистую с явлениями кишечной метаплазии (Япония). В настоящее время для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используется компьютерная томография. При компьютерной томографии оцениваются состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазиро-вание по брюшине и в другие органы, наличие асцита, резек-табельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов — в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааорталь-ные узлы и наличие асцита (90—100%). В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Этот метод считается ценным при диагностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования. Совсем недавно для уточнения степени распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применялось радиоизотопное сканирование печени и поджелудочной железы. Разрешающая способность этого метода — опухоли более 2 см в диаметре. Внедрение в практическую деятельность ультразвукового исследования ослабило интерес к данному методу диагностики. Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем необходимо включать исследование лимфоколлектора шейно-надклю-чичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области — вирховский метастаз). В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12—15%. По сравнению с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией при лапароскопии удается получить наибольшую информацию, особенно при диагностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80—90%. В литературе имеются сообщения о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объем поражения. Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируемой операции. Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно, как пишут ведущие онкологи страны, лишь при выполнении «острой ревизии», т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, соценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции. Лабораторное исследование. Исследование желудочного содержимого.Вбольшинстве случаев рак желудка сопровождается понижением секреции соляной кислоты и пепсина, доходящим до полной ахилии. В среднем у 80% больных обнаруживается анацидное состояние и только у 20% сохраняется кислотообразующая функция вплоть до ги-перхлоргидрии у 5% больных даже в поздних стадиях рака. Несомненно, что секреция зависит от степени распространенности и локализации опухоли, выраженности и протяженности атрофических изменений слизистой оболочки. При ограниченном поражении и особенно при локализации опухоли в пило-роантральном отделе желудка относительно чаще приходится сталкиваться с нормальной или повышенной кислотностью. В то же время рак, развившийся на фоне диффузного атрофи-ческого гастрита, даже небольшой, сочетается с гистаминрефлекторной ахлоргидрией. Исследование кала на скрытую кровь имеет небольшое значение для диагностики рака. По данным НИИонкологии, скрытая кровь в кале при раке желудка обнаруживается у 97, 8% больных. При проведении пробы необходимо в течение 3 дней исключать из пищи мясо и рыбу. Проба имеет значение в том случае, если ее повторяют не менее 3—4 раз. Отсутствие крови в кале не всегда указывает на отсутствие рака желудка, поскольку довольно часто рак развивается без изъязвления, например, такие формы как скирр. Исследование крови.В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности ассимиляции пищевых веществ, в частности железа при ахлор-гидрии, и интоксикации организма. При анализе показателей периферической крови у больных раком желудка М. Е. Фишер и Е. Ф. Конопля (1980) установили, что во II—IIIстадиях заболевания понижено содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов при увеличении числа лейкоцитов, СОЭ и сдвиге лейкоцитарной формулы влево. При сравнении показателей периферической крови у операбельных и неоперабельных больных было выявлено повышение в IV стадии палочко- и сегментоядерных лейкоцитов, а также СОЭ. Существенных изменений других показателей не было. В то же время, продолжающееся возрастание содержания лейкоцитов с увеличением СОЭ могут свидетельствовать об экстраорганном распространении рака желудка. Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и наиболее характерно при метастазировании в печень и поджелудочную железу, а менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли. Нередко при раке желудка наблюдаются тромбоэмболические осложнения. В целом система свертывания крови у больных характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активизируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов. Тромбофлебиты обычно являются признаком поздних стадий рака желудка. При определении общего белка в сыворотке крови находят снижение альбуминов и повышение глобулиновой фракции, особенно а- и у-глобулинов, а в более позднем периоде болезни развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. О применении опухолевых маркеров. Для диагностики рака желудка применяются РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19—9 (углеводный антиген). Они являются индикатором распространенности процесса и могут служить в качестве дополнительного объективного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании и контроле за лечением. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-05; Просмотров: 647; Нарушение авторского права страницы
