Дифференциальная диагностика

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

 

Язвенная болезнь желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края.

• Неправильная форма (амебоподобная).

• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.

• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.

• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.

• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

• Изъязвления краёв язвы.

• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

 

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв

 

Доброкачественная Злокачественная

Форма	Округлая или овальная	Неправильная
Контуры	Округлые " выраженные"	Неправильно волнообразные или изломанные
Края	На уровне окружающих тканей или приподнятые	Всегда приподнятые более темной окраски
Дно	Желтый фибрин или засохшая кровь	Некротическая ткань
Кровоточивость	Редко, из дна	Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях	Иногда	Редко
Изъязвление в окружности	Никогда	Часто
Радиальные складки	Часто	Редко
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну	Иногда	никогда

 

Полипы желудка.

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

 

 

Другие доброкачественные опухоли.

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выра­жена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ве­дущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обсле­дования пациента, на основании которых производится пре­доперационное клиническое сталирование заболевания, а так­же определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней вы­живаемости больных раком желудка, оперированных в хирур­гическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2—3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распростра­нения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хи­рургии, примером которой могут быть эндоскопическая ре­зекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопиче­ской резекции слизистой оболочки стало стандартным лече­нием и все с большим успехом применяется в клинической практике. Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши он-кологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (кар­циноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 — как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболоч­ки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологиче­ского исследования удаленного препарата следует придержи­ваться следующей тактики в отношении каждого больного.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролечен­ным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака же­лудка не превышает 10—20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требую­щие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:

1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие рези­дуальной опухоли, но при вероятности наличия субклини­ческих опухолевых очагов;

3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо уда­ление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что тер­мин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического ап­парата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клет­чаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опу­холевого процесса.

На современном этапе развития онкохирургии рака желуд­ка при расширенных операциях японскими хирургами уда­ляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прог­ностическое значение, причем важно отношение числа метаста­тически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отраже­ние в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желуд­ка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной про­цедурой и должна стать обязательным элементом хирургиче­ского лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улуч­шить отдаленные результаты, преимущественно за счет лока­лизованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим пу­тем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к мак­симально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метаста­зов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатиче­ское поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и рас­ширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный во­прос требует дальнейшего исследования.

 

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоя­щее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3—5 месяцев до 10—12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных дока­зательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эф­фективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химио­терапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эф­фект, что однако не приводит к увеличению продолжительно­сти жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возмож­ность достижения большего противоопухолевого эффекта скло­нила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

В 80-е годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схеме пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрек-сат). Данная комбинация считалась стандартной для проведе­ния химиотерапии диссиминированного рака желудка. В кон­це 90-х годов все чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предус­мотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан­дартной для проведения у больных раком желудка, до настоя­щего времени разрабатываются новые комбинации.

Согласно «Минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)» (2004 г.) при лечении рака желудка изначально должен рас­сматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Оперативное лечение является единственным потенциаль­но курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преи­мущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. IV.1.3. Реакция Манту - ложноположительная диагностика
2. Акустическая диагностика и таксономия
3. АНАЛИЗ И ДИАГНОСТИКА ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИЯТИЯ
4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
5. Анатомо-функциональная характеристика пищевода. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
6. Вегето-сосудистая дистония. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.
7. Вопрос Болезнь Верльгофа. Этиология, клиника, диагностика.
8. вопрос Дифтерия зева: локализованная и распространенная формы. Клиника. Истинный круп, его дифференциальная диагностика с ложным крупом.
9. Вопрос Стенозирующий лариноготрахеит. Причины, клиника, диагностика, прогноз.
10. Газовая гангрена. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
11. Гнойные осложнения острого аппендицита со стороны брюшной полости и операционной раны. Диагностика. Лечебная тактика.
12. Диагностика адаптации молодых воспитателей к профессиональной деятельности в детском саду