Лечение локализованных стадий (стадии 0-II)

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

В межгрупповом североамериканском выборочном исследовании было показано, что проведение 5 циклов послеоперационной адъювантной химиотерапии комбинацией фторура-цил/лейковорин до, в процессе или после лучевой терапии (РОД 1, 8 Гр 5 фракций в неделю в течение 5 недель до СОД 45 Гр) приводит к улучшению 5-летней выживаемости на 15%. В настоящее время данный подход является стандартным в США и Канаде. В Европе в целом это не вошло в рутинную практику по причине гастроинтестинальной токсичности химиолу-чевой терапии и неоптимального объема выполненного оперативного вмешательства. Так, в исследовании 54% больных была выполнена лимфодиссекция менее уровня D1, т. е. у большинства пациентов не все N1 лимфоузлы были удалены.

В проведенном мета-анализе было показано, что адъювантная химиотерапия дает незначительное увеличение выживаемости. Однако оптимальный режим до сих пор не определен и адъювантная химиотерапия не может быть рекомендована для применения в повседневной практике.

Лечение местно-распространенного процесса (стадия III)

У части пациентов с местно-распространенным процессом предоперационная химиотерапия может привести к уменьшению стадии и повышению частоты резектабельности. Однако результаты исследований противоречивы и оптимальный режим до сих пор не определен.

Другим пациентам может быть назначено лечение как при локализованной болезни.

Лечение больных после нерадикальных вмешательств носит паллиативный характер.

Лечение метастатической болезни (стадия IV)

Больные с IV стадией заболевания являются кандидатам для проведения паллиативной химиотерапии. Обычно используются режимы, включающие цисплатин, фторурацил и (или) антрациклины. Эпирубицин 50 мг/м², цисплатин 60 мг/м² и непрерывная инфузия фторурацила 200 мг/м²/день (режим ECF) на сегодняшний день является одной из наиболее активных и безопас-1 ных комбинаций (II, А). Изучается и уточняется роль пероральных фторпиримиди-нов (UFT, капецитабин) у больных с противопоказаниями к проведению химиотерапии (ECF), либо вместо непрерывных инфузий фторурацила.

Лучевая терапия рака желудка

Лучевую терапию рака желудка впервые применил Despeignis в 1896 году. Первые опыты лучевого лечения этого заболевания с использованием в качестве источника ионизирующего излучения рентгенотерапевтических аппаратов сопровождались выраженными общей и местной лучевыми реакциями и тяжело переносились больными. Однако полученные результаты, сказывающиеся в улучшении общего состояния и даже в некотором увеличении продолжительности жизни, обнадеживали.

Первые сообщения о лучевом лечении рака желудка в отечественной литературе принадлежат Е. Д. Дубовому (1940) и Н. П. Неговскому (1941). В материале последнего у 73 из 148 больных опухоль локализовалась в проксимальном отделе желудка. Уменьшение размеров опухоли имело место только в 5% случаев, однако улучшение проходимости пищи и общего состояния отмечено у половины леченных больных.

Совершенствование методов облучения и внедрение в медицинскую практику источников излучения высоких энергий, обладающих значительной проникающей способностью и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и патологических тканях, позволили улучшить результаты и переносимость лечения. Успехи были обусловлены возможностью подведения необходимой лечебной дозы к первичной опухоли и к метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия на организм больного.

В последнее время в России, Японии, США и Западной Европе началась интенсивная разработка методов лучевой терапии на фоне использования радиомодификаторов (электронно-акцепторные соединения, гипоксические газовые смеси, гипертермия, гипергликемия, химиотерапия), обеспечивающие усиление противоопухолевого действия излучения при одновременном понижении лучевого повреждения окружающих здоровых тканей. Например, предоперационное облучение (СОД = 20 Гр) на фоне радиосенсибилизирующей терапии метронидазолом с последующей радикальной операцией достоверно улучшило 4-летнюю выживаемость больных раком желудка с 43, 2% до 62, 2%. Планируется использование радиопротекторов нового поколения (например, этанидазол, пимонидазол и др.), которые в 5 раз эффективнее метронидазола и мизонидазола, обладают меньшей токсичностью и лучшей проникающей способностью.

Лучевая терапия (СОД = 32—44 Гр) на фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержащей 8% кислорода, позволила на 10% увеличить число радикальных операций, повысить на 30% 3-летнюю выживаемость при одновременно сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.

Предоперационная телегамматерапия (СОД = 20 Гр) и локальная СВЧ-гипертермия (при температуре до 43 °С) достоверно улучшили 4-летнюю выживаемость больных после операции при раке желудка IIIстадии без метастазов в регионарных лимфатических узлах с 43, 8% до 90% (без СВЧ-гипертермии — 62, 5%). Повышает радиочувствительность опухолевых клеток и ряд химиопрепаратов — 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин, ак-тиномицин-Д, метотрексат. Так, проведение предоперационного облучения (СОД = 20 Гр) на фоне полихимиотерапии (5-фтору-рацил+адриамицин+семусин) улучшило 5-летнюю выживаемость у радикально оперированных больных. Обнадеживающие результаты были получены при сочетании предоперационной телегамматерапии и полихимиотерапии (5-фторурацил+митомицин С) при кардиоэзофагеальном раке. Перспективна также лучевая терапия на фоне полихимиотерапии 5-фторурацилом, митомицином С и цисплатином перед операцией. При этом основной задачей является синхронизация режимов химиотерапии, облучения и оперативного лечения.

При наличии субклинической остаточной опухоли после резекции желудка послеоперационная гамма-терапия (СОД = 50 Гр) приводила к излечению 70—90% больных. Для получения такого же эффекта при макроскопической остаточной опухоли (3—5 см) уже потребовалось свыше 80 Гр за 8—9 недель. Облучение ложа рака желудка после резекции желудка или гастрэктомии (СОД = 50 Гр) на фоне химиотерапии 5-фторурацилом позволило добиться 5-летней выживаемости у 40% больных раком желудка в стадии T3N1-2M0. Перспективно также сочетание послеоперационной лучевой терапии (СОД = 50 Гр) и полихимиотерапии.

Интраоперационная лучевая терапия в настоящее время широко применяется для лечения рака желудка. Ее достоинством является возможность подведения больших доз облучения в виде одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся после операции микрометастазов рака желудка при хорошей защите нормальных тканей. При этом используется пучок быстрых электронов. 5-летняя выживаемость у оперированных больных раком желудка, получивших интраоперационное облучение, по сравнению с контролем (только операция) составила: при I стадии — 88% и 92% соответственно; при II стадии — 77% и 54, 5%; при III стадии — 44, 6% и 37%; при IV стадии — 19, 5% и 0%; при наличии метастазов в лимфатических узлах — 62% и 37%, причем число местных рецидивов рака желудка снизилось с 80% до 43%. Интраоперационное облучение может проводиться и на фоне применения радиомодификаторов, а также сочетаться с дистанционной гамма-терапией и местной гипертермией.

Существует методика проведения послеоперационной контактной лучевой терапии (внутривенное или внутрибрюшинное введение радиоактивного коллоидного золота — Аu¹⁹⁸), которая улучшает 5-летнюю выживаемость у радикально оперированных больных раком желудка III стадии (без регионарных метастазов) с 52, 6% до 67, 7%.

Список использованной литературы

⇐ Предыдущая 1 2 34