Физиологические эффекты инсулина

Отличия 1 и 2 типа СД Таблица 1

признак	СД 1 типа	СД 2 типа
Этиология и патогенез	Ассоциация с антигенами HLA; имеются мутантные гены в 6 хромосоме, связанные с HLA-системой, которая определяет индивидуальный иммунный ответ на антигены; после перенесенной вирусной инфекции начинается выработка аутоантител к бета-клеткам, аутоиммунный инсулит, гибель бета-клеток. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например диффузный токсический зоб.	Мультифакторное заболевание, развивается на фоне ожирения (абдоминального типа), при котором всегда имеется инсулинорезистентность; ему предшествует метаболический синдром ( это сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушения толерантности к глюкозе, артериальной гипертензии, гиперлипидемии). Помимо инсулинорезистентности имеется снижение функции бета-клеток (в частности, из-за эффекта глюкозотоксичности), которое постепенно прогрессирует.
Наследственная предрасположенность	Низкая (у монозиготного близнеца риск 30-35%)	Высокая (у монозиготных близнецов до 100%)
Дефицит инсулина	абсолютный	относительный
Начало	Быстрое, часто манифестирует с кетоацидоза	Постепенное, длительно может проявляться только «малыми» признаками, может выявляться случайно, может выявляться только на стадии выраженного снижения секреции инсулина
Возраст больных	Детский, подростковый, взрослый до 40 лет	Взрослый старше 40 лет
Склонность к кетозу	Часто, т.к. дефицит инсулина абсолютный	Кетоз редко, т.к. дефицит инсулина относительный НО: при длительном течении болезни функция бета-клеток снижается, развивается выраженый дефицит инсулина и может быть кетоз
Масса тела	Худые из-за абсолютного дефицита инсулина. НО: при неправильном поведении (большие дозы инсулина и переедание) могут полнеть	Избыток массы и ожирение (ИМТ более 25 кг\м2) НО: при длительном течении болезни функция бета-клеток снижается, развивается выраженый дефицит инсулина и больные худеют. Это признак развития потребности в инсулинотерапии!
Осложнения	Преимущественно мИкроангиопатии	Преимущественно мАкроангиопатии, т.к. ожирение ведет к атеросклерозу
Лечение	Только инсулинотерапия с учетом потребляемых хлебных единиц (ХЕ)	Немедикаментозное: диета, снижение массы тела, физические нагрузки Медикаментозное: ПССП (пероральные, сахароснижающие препараты) Например: метформин (снижает ИР), назначается всем больным с ИР при отсутствии противопоказаний; Препараты сульфонилмочевины (повышают выработку инсулина) Инсулинотерапия

Физиологические эффекты инсулина

Инсулин - основной анаболический гормон, оказывает влияние на все виды обмена веществ, увеличивает синтез гликогена, жиров и белков, тормозит эффекты контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов, глюкокортикоидов и соматотропина). Важнейшим эффектом инсулина в организме является увеличение поступления глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей (печень, скелетные мышцы и миокард, жировая ткань) с помощью мембранных транспортеров глюкозы.

Инсулин влияет на углеводный обмен, что проявляется: 1) активацией утилизации глюкозы клетками, 2) усилением процессов фосфорилирования; 3) подавлением распада и стимуляцией синтеза гликогена в печени и мышцах; 4) угнетением глюконеогенеза; 5) активацией процессов гликолиза; 6) гипогликемией.

Действие инсулина на белковый обмен состоит в: 1) повышении проницаемости мембран для аминоокислот; 2) усилении синтеза иРНК; 3) активации в печени синтеза aминокислот; 4) повышении синтеза и подавлении распада белка. При СД ускоряется распад белка, что сопровождается повышением мочевины (продукт азотистого обмена) → развивается отрицательный азотистый баланс (задержка роста, распад белков → ↓ массы тела).

Действие инсулина на липидный обмен: 1) стимуляция синтеза свободных жирных кислот из глюкозы; 2) стимуляция синтеза липопротеиновой липазы в клетках эндотелия сосудов и благодаря этому активация гидролиза связанных с липо-протеинами крови триглицеридов и поступления жирных кислот в клетки жировой ткани; 3) стимуляция синтеза триглицеридов; 4) подавление распада жира; 4) активация окисления кетоновых тел в печени.

Клиническая картина СД

Синдром относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности:

гипергликемия
глюкозурия
сухость во рту
жажда
полидипсия
полиурия, никтурия
обезвоживание
аппетит повышен при относительной инсулиновой недостаточности (СД 2 типа)
аппетит снижен при абсолютной инсулиновой недостаточности или выраженной относительной (СД 1 типа, длительно текущий СД 2 типа)
масса тела повышена при относительной инсулиновой недостаточности и прогрессивно снижается при абсолютной инсулиновой недостаточности или выраженной относительной (распад жира и белка)
кетоацидоз (при абсолютной инсулиновой недостаточности или выраженной относительной)
общая и мышечная слабость (из-за дефицита энергии, дефицита гликогена в мышцах, повышенного катаболизма, дефицита калия)

Синдром «малых диабетических признаков» (характерен для СД 2 типа) - проявления дефицита инсулина и развивающихся осложнений, зачастую заставляющие больных обращаются к врачам различных специальностей еще до постановки диагноза СД:

снижение зрения,
кожный зуд, сухость кожи,
гнойничковые и грибковые заболевания кожи,
изменения ногтей (тусклые, желтоватые, исчерченные),
склонность к инфекциям различных локализаций,
зуд промежности, вульвовагиниты у женщин,
пародонтоз, прогрессирующий кариес, стоматиты, гингивиты, прогрессирующий кариес,
ксантомы и ксантелазмы (отложение липидов в коже и на веках),
рубеоз (диабетический румянец, расширение кожных капилляров и артериол),
липоидый некробиоз (красновато-коричневые узелки, пигментация, атрофия кожи голеней),
черный акантоз (acanthosis nigricans) – гиперпигментация и папилломы (выросты эпителия) в складках тела, чаще в подмышечных впадинах – признак инсулинорезистентности,
стеатогепатоз,
рождение плода с массой более 4 кг (риск развития СД 2 типа повышен и у мамы, и у ребенка).

Осложнения СД

Особенности клинической картины СД в каждом конкретном случае обусловлены наличием тех или иных осложнений.

Классификация осложнений СД

Острые осложнения:

гипогликемия и гипогликемическая кома,
диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома,
гиперосмолярное гипергликемическое состояние (гиперосмолярная кома),
молочно-кислый ацидоз (лактат-ацидоз) и лактацидемическая кома.

Хронические (поздние) осложнения:

диабетические микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия),
диабетические макроангиопатии (ИБС, цереброваскулярные заболевания, макроангиопатия нижних конечностей),
диабетические нейропатии: периферическая и автономная (вегетативная),
диабетическая нейроостеоартропатия,
синдром диабетической стопы.

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическкя кома

Основная причина – это абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

1) Несвоевременное обращение больного или несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа. Известно, что кетоацидотическая кома становится клиническим дебютом приблизительно в 30% всех случаев СД 1 типа.

2) Ошибки в организации инсулинотерапии заболевания (неправильный подбор или неоправданное снижение дозы инсулина, неправильное хранение инсулина, истечение его срока годности, неисправности в шприц-ручках и т.д.).

3) Неправильное поведение и отношение больного к своему заболеванию (нарушение диеты, употребление алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина, несистематическое его введение или вообще прекращение лечения).

4) Острые инфекционные заболевания (особенно гнойные инфекции), острые сердечно-сосудистые заболевания (инсульт, инфаркт миокарда), травмы, операции, беременность, стрессовые состояния.

5) Длительное лечение антагонистами инсулина, например, глюкокортикоидами.

Патогенез кетоацидоза

1. Дефицит инсулина приводит к гипергликемии с осмотическим диурезом, развивается дегидратация и теряются электролиты плазмы.

2. Повышение образования эндогенной глюкозы — усиливаются гликогенолиз (распад гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков). Кроме того, активируется липолиз, что ведёт к нарастанию уровня свободных жирных кислот и глицерина, что также способствует усилению продукции глюкозы.

3. Дополнительный вклад в повышение уровня глюкозы в плазме крови вносят:

снижение утилизации глюкозы тканями вследствие не только дефицита инсулина, но и из-за инсулинорезистентности; уменьшение объёма внеклеточной жидкости (следствие осмодиуреза), что приводит к снижению почечного кровотока и к задержке глюкозы в организме.

4. В ответ на снижение энергетического обеспечения органов и тканей (глюкоза без инсулина не может проникнуть в клетки) печень начинает усиленный синтез кетоновых тел (в результате липолиза и дезаминирования аминокислот) — развивается кетонемия, которая прогрессирует из-за снижения утилизации кетоновых тел тканями.

Клиническая картина:

Нарастающие сухость во рту, жажда, полиурия, полидипсия, иногда кожный зуд.
Общая слабость, утомляемость, головная боль.
Боли в животе, тошнота, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки (псевдоперитонит).
Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Определяется выраженная гипергликемия, кетонурия, высокая глюкозурия, лейкоцитоз, может быть гипокалиемия.
Вялость, сонливость, апатия, дезориентация во времени и пространстве, спутанность сознания. Затем наступает сопор, сменяющийся комой.
Признаки обезвоживания - кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь, может быть со следами расчёсов. Губы сухие, язык обложен грязно-коричневым налётом, с отпечатками зубов по краям. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки мягкие при надавливании из-за дегидратации.

Лечение кетоацидоза и кетоацидотической комы:

Поздние осложнения СД

Факторы риска поздних осложнений подразделяют на немодифицируемые (длительность СД и генетические особенности) и модифицируемые (гипергликемия, дислипидемия и артериальная гипертензия).

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

Диагностические критерии СД

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/дл)
	цельная кровь	плазма
		капиллярная	венозная	капиллярная
СД
Натощак		> 6, 1 (> 110)	> 7, 0 (> 126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя		> 11, 1 (> 200)	> 11, 1 (> 200)
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется)		< 6, 1 (< 110)	< 7, 0 (< 126)
Через 2 ч после нагрузки глюкозой		> 7, 8 (> 140) ) и < 11, 1 (< 200)	> 7, 8 (> 140) и < 11, 1 (< 200)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак		> 5, 6 (> 100) и < 6, 1 (< 110)	> 6, 1 (> 110) и < 7, 0 (< 126)
Через 2 ч (если определяется)		< 7, 8 (< 140)	< 7, 8 (140)

Гестационный диабет

Натощак ≥ 5, 1 и < 7, 0

или

Через 1 час после ПГТТ ≥ 10, 0

или

Через 2 часа после ПГТТ ≥ 8, 5

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в

течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от

времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных

значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного

питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно

предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний

вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак

испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82, 5 г моно-

гидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1, 75 г

безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается

курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации

глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована

сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с

консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последую-

щие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической

декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного опреде-

ления гликемии.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии

(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥ 6, 5 % (48 ммоль/

моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c,

сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program

(NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в со-

ответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications

Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6, 0 % (42 ммоль/моль).

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен

быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, напри-

мер дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное

определение уровня глюкозы.