Осмотр при поступлении совместно с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

Осмотр при поступлении совместно с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

ФИО: Калинина Алиса Юрьевна

Дата рождения: 24 года, 19.02.1991 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 27.04.2016г.

Жалобы при поступлении на наличие образования в области левой височной области, наличие расширенных вен в области левого уха, периодические головные боли, слабость.

ANAMNESIS MORBI: Считает себя больной в течении двух лет. В связи с прогрессированием заболевания, проявляющееся вышеуказанными жалобами, обратилась в АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» 01.01.2015 г. Осмотрена врачом ангиохирургом, к.м.н. Демеуовым Т.Н. В ноябре 2015 года в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова выполнена второй этап РЭО АВМ височной области слева – со слов отмечает положительный эффект. Пациентка госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап РЭО АВМ.

ANAMNESIS VITAE: Болезнь Боткина, кожно-венерические, специфические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты, в том числе йодсодержащие, не отмечает. Гемотрансфузия не проводилась.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением локального статуса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 77 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены.

STATUS LOCALIS: В височной области слева отмечается, варикозно – измененные вены. При пальпации отмечается систолический шум. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Предварительный диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация височной области слева. Состояние после РЭО АВМ височной области слева от 05 -11.2015г. Поверхностный гастрит.

План обследования:

1. Группа крови и резус фактор;
2. Ангиография сонных артерии + РЭО АВМ.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд, : Баимбетов А.К.

Дневник 28.04.2016г. вр.: 09: 00.

Жалобы при поступлении на наличие образования в области левой височной области, наличие расширенных вен в области левого уха, периодические головные боли, слабость.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением локального статуса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 77 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены.

STATUS LOCALIS: В височной области слева отмечается, варикозно – измененные вены. При пальпации отмечается систолический шум. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

 

Леч.вр. резидент: Анартаев С.М.

 

 

Г. Предоперационный эпикриз.

ФИО: Калинина Алиса Юрьевна

Дата рождения: 24 года, 19.02.1991 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 27.04.2016г.

Диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация височной области слева. Состояние после РЭО АВМ височной области слева от 05 -11.2015г. Поверхностный гастрит.

Жалобы при поступлении на наличие образования в области левой височной области, наличие расширенных вен в области левого уха, периодические головные боли, слабость.

ANAMNESIS MORBI: Считает себя больной в течении двух лет. В связи с прогрессированием заболевания, проявляющееся вышеуказанными жалобами, обратилась в АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» 01.01.2015 г. Осмотрена врачом ангиохирургом, к.м.н. Демеуовым Т.Н. В ноябре 2015 года в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова выполнена второй этап РЭО АВМ височной области слева – со слов отмечает положительный эффект. Пациентка госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап РЭО АВМ.

ANAMNESIS VITAE: Болезнь Боткина, кожно-венерические, специфические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты, в том числе йодсодержащие, не отмечает. Гемотрансфузия не проводилась.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением локального статуса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 77 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены.

STATUS LOCALIS: В височной области слева отмечается, варикозно – измененные вены. При пальпации отмечается систолический шум. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Данные клинического обследования при поступлении:

Группа крои и резус фактор: О(I) первая, Rh(+) положительный.

ОАК от 28/04/16 г.: эрит-4, 90*10/¹² л, Нв-132 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹ л, Т-319 * 10⁹ , п/я – 2%, с/я-61%, э-1%, м-7%, л-28%, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 28/04/16г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – не обнаружен, глюкоза – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/з.

Б/Х от 28/04/16 г.: белок - 63, 0 г/л, креатинин-62 ммоль/л, мочевина-2, 9 ммоль/л., глюкоза-4, 4, кальций-1, 3, калий-4, 3, натрий-138, АЛТ-9 U/L, АСТ-12 U/L, билирубин – 15, 6 ммоль/л., холестерин – 3, 9 ммоль/л.

Коагулограмма от 28.04.2016 г.: ПТИ – 91%, фибриноген – 2, 2 г/л., ТВ – 18 с.

ИФА на маркеры гепатитов В, С от 11/04/16 г.: HBSAg – отр., HCV – отр.

ИФА на ВИЧ от 05/04/16 г. №4: отр.

Микрореакция от 25.04.2016 г.: отр.

ЭКГ от 25.04.2016 г.: Синусовая брадикардия. ЧСС 76 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГ от 04/04/16 г.: патологии нет.

ЭФГДС от 12/04/16 г.: Поверхностный гастрит. Эрозия пищевода. Рефлюкс-эзофагит, в стадии обострения, на фоне недостаточности кардии.

Консультация ЛОР врача от 24.04.16г.: здорова.

Консультация гинеколога от 07.04.16 г.: здорова.

Консультация стоматолога от 07.04.16 г.: здорова.

Больной показана ангиография сонных артерии слева. Рентгенэндоваскулярная окклюзия АВМ околоушной области слева. Согласие больной на оперативное вмешательство получено.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд., к.м.н: Баимбетов А.К

Г. Обоснование клинического диагноза

ФИО: Калинина Алиса Юрьевна

Дата рождения: 24 года, 19.02.1991 г.р.

Г Осмотр после операции в отделении. 12: 00

Жалобы: головокружение, общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 110/70 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

 

Г. Выходные дни под наблюдением мед. персонала.

 

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

 

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Дневник 04.05.16г вр: 09: 00

Жалобы: общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 68 в минуту. АД: 100/60 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0, 5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру(в артерий установлен инродьюсер 6F). Катетер типа JR 5F поочередно проведен и установлен в устья наружной и внутренней сонных артерий слева, выполнена ангиография из вышеуказанных артерий выявляет: в позднюю артериальную фазу, в лицевой области а точнее околоушной области округлой формы образования размерами 5, 3× 3, 2см см наличие массивные ангиоматозные образования, с длительной задержкой контрастного вещества в полостях, и наличием зон гиперваскурилизации источником питания является ветви лицевой артерий и задняя ушная артерия. Катетером JR 5F суперселективно катетеризированы афферентные ветви перечисленных артерий слева, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия эмболами “ВioSphere Medical” -900-1200 мМ №2(4мл). Контрольная ангиография – интенсивность контарстирования артериальных ангиоматозных узлов в области лица снижена. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 40 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений во время операций не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем отечность умеренно спала. В области пункции признаков воспаления и ложной аневризмы нет. В динамике состояние улучшилось.

В отделении пациентка получала: с целью примедикации выполнено Премедикация (промедол 2% №1, димедрол 1% №1, брюзепам 20мг 2, 0 в/м №1). (Анальгин 2, 0 мл., + Димедрол 1% - 1, 0мл в/м. при болях - №1). Глюкоза 5% - 200мл + Аскорбиновая кислота 5% - 6мл №5.

 

Контрольные анализы: ОАК от 30/04/16г.: эрит-4, 2*10/¹² л, Нв-118 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹ л, Т-233* 10⁹, п/я – 1, с/я – 57, э-1, м-5, л-37, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 30/04/16 г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – отр., глюкоза – отр., эпителий плоский – 1-4 в п/зр., лейкоциты – 2-4 в п/з., эр. – 3-6 в п/зр.

Б/Х от 30/04/16г.: белок – 54, 9 г/л, креатинин-75 ммоль/л, мочевина – 3, 4 ммоль/л., кальций – 1, 25 ммоль/л., натрий – 135 ммоль/л., калий – 4, 7 ммоль/л., АЛТ-10 U/L, АСТ-14, 0 U/L, бил. – 10, 7 ммоль/л., холестерин – 3, ммоль/л.

Коагулограмма от 30.04.2016 г.: ПТИ – 98%, МНО – 1, 11%, АЧТВ – 29, фибриноген – 2, 3 г/л., ТВ – 22 с.

Пациенка осмотрена зав. отд. Phd, Баимбетовым А.К. рекомендовано выписать для дальнейшего наблюдения у сосудистого хирурга по месту жительства.

 

Рекомендации:

I. Контрольный осмотр эндоваскулярного хирурга через 4 месяца.

II. Наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

III. Ограничение физической нагрузки.

IV. Освидетельствование во МСЭК.

 

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 983/327
Ф.И.О.	Калинина Алиса Юрьевна
ДАТА РОЖДЕНИЯ	25 года, 19.02.1991 г.р.
АДРЕС	г. Алматы, Алмалинский р-н., ул. Макатаева, дом 192, кв. 32.
МЕСТО РОБОТЫ	Инвалид II – гр.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	27 апреля 2016 г.
ДАТА ВЫПИСКИ	05 мая 2016 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:	Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация височной области слева. Состояние после РЭО АВМ височной области слева от 05 -11.2015г. Поверхностный гастрит.

Жалобы при поступлении на наличие образования в области левой височной области, наличие расширенных вен в области левого уха, периодические головные боли, слабость.

ANAMNESIS MORBI: Считает себя больной в течении двух лет. В связи с прогрессированием заболевания, проявляющееся вышеуказанными жалобами, обратилась в АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» 01.01.2015 г. Осмотрена врачом ангиохирургом, к.м.н. Демеуовым Т.Н. В ноябре 2015 года в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова выполнена второй этап РЭО АВМ височной области слева – со слов отмечает положительный эффект. Пациентка госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап РЭО АВМ.

ANAMNESIS VITAE: Болезнь Боткина, кожно-венерические, специфические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты, в том числе йодсодержащие, не отмечает. Гемотрансфузия не проводилась.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением локального статуса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 77 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены.

STATUS LOCALIS: В височной области слева отмечается, варикозно – измененные вены. При пальпации отмечается систолический шум. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Данные клинического обследования при поступлении:

Группа крои и резус фактор: О(I) первая, Rh(+) положительный.

ОАК от 28/04/16 г.: эрит-4, 90*10/¹² л, Нв-132 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹ л, Т-319 * 10⁹ , п/я – 2%, с/я-61%, э-1%, м-7%, л-28%, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 28/04/16г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – не обнаружен, глюкоза – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/з.

Б/Х от 28/04/16 г.: белок - 63, 0 г/л, креатинин-62 ммоль/л, мочевина-2, 9 ммоль/л., глюкоза-4, 4, кальций-1, 3, калий-4, 3, натрий-138, АЛТ-9 U/L, АСТ-12 U/L, билирубин – 15, 6 ммоль/л., холестерин – 3, 9 ммоль/л.

Коагулограмма от 28.04.2016 г.: ПТИ – 91%, фибриноген – 2, 2 г/л., ТВ – 18 с.

ИФА на маркеры гепатитов В, С от 11/04/16 г.: HBSAg – отр., HCV – отр.

ИФА на ВИЧ от 05/04/16 г. №4: отр.

Микрореакция от 25.04.2016 г.: отр.

ЭКГ от 25.04.2016 г.: С инусовая брадикардия. ЧСС 76 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГ от 04/04/16 г.: патологии нет.

ЭФГДС от 12/04/16 г.: Поверхностный гастрит. Эрозия пищевода. Рефлюкс-эзофагит, в стадии обострения, на фоне недостаточности кардии.

Консультация ЛОР врача от 24.04.16г.: здорова.

Консультация гинеколога от 07.04.16 г.: здорова.

Консультация стоматолога от 07.04.16 г.: здорова.

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0, 5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру(в артерий установлен инродьюсер 6F). Катетер типа JR 5F поочередно проведен и установлен в устья наружной и внутренней сонных артерий слева, выполнена ангиография из вышеуказанных артерий выявляет: в позднюю артериальную фазу, в лицевой области а точнее околоушной области округлой формы образования размерами 5, 3× 3, 2см см наличие массивные ангиоматозные образования, с длительной задержкой контрастного вещества в полостях, и наличием зон гиперваскурилизации источником питания является ветви лицевой артерий и задняя ушная артерия. Катетером JR 5F суперселективно катетеризированы афферентные ветви перечисленных артерий слева, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия эмболами “ВioSphere Medical” -900-1200 мМ №2(4мл). Контрольная ангиография – интенсивность контарстирования артериальных ангиоматозных узлов в области лица снижена. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 40 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений во время операций не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем отечность умеренно спала. В области пункции признаков воспаления и ложной аневризмы нет. В динамике состояние улучшилось.

В отделении пациентка получала: с целью примедикации выполнено Премедикация (промедол 2% №1, димедрол 1% №1, брюзепам 20мг 2, 0 в/м №1). (Анальгин 2, 0 мл., + Димедрол 1% - 1, 0мл в/м. при болях - №1). Глюкоза 5% - 200мл + Аскорбиновая кислота 5% - 6мл №5.

 

Контрольные анализы: ОАК от 30/04/16г.: эрит-4, 2*10/¹² л, Нв-118 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹ л, Т-233* 10⁹, п/я – 1, с/я – 57, э-1, м-5, л-37, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 30/04/16 г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – отр., глюкоза – отр., эпителий плоский – 1-4 в п/зр., лейкоциты – 2-4 в п/з., эр. – 3-6 в п/зр.

Б/Х от 30/04/16г.: белок – 54, 9 г/л, креатинин-75 ммоль/л, мочевина – 3, 4 ммоль/л., кальций – 1, 25 ммоль/л., натрий – 135 ммоль/л., калий – 4, 7 ммоль/л., АЛТ-10 U/L, АСТ-14, 0 U/L, бил. – 10, 7 ммоль/л., холестерин – 3, ммоль/л.

Коагулограмма от 30.04.2016 г.: ПТИ – 98%, МНО – 1, 11%, АЧТВ – 29, фибриноген – 2, 3 г/л., ТВ – 22 с.

Пациенка осмотрена зав. отд. Phd, Баимбетовым А.К. рекомендовано выписать для дальнейшего наблюдения у сосудистого хирурга по месту жительства.

 

Рекомендации:

I. Контрольный осмотр эндоваскулярного хирурга через 4 месяца.

II. Наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

III. Ограничение физической нагрузки.

IV. Освидетельствование во МСЭК.

 

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Роспись больного:

Г вр.: 12: 00.

 

 

Осмотр при поступлении совместно с зав. отделения РХИК Баимбетовым А.К.

ФИО: Калинина Алиса Юрьевна

12Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A.14. ОВКВ машинного отделения
2. A.16.15.3. Экран принудительной изоляции для использования в депо
3. Cинтетический учет поступления основных средств, в зависимости от направления приобретения
4. Cмыкание с декоративно-прикладным искусством
5. E) Ценность, приносящая доход, депозит.
6. F) объема производства при отсутствии циклической безработицы
7. F) показывает, во сколько раз увеличивается денежная масса при прохождении через банковскую систему
8. F)по критерию максимизации прироста чистой рентабельности собственного капитала
9. G) осуществляется за счет привлечения дополнительных ресурсов
10. H) Такая фаза круговорота, где устанавливаются количественные соотношения, прежде всего при производстве разных благ в соответствии с видами человеческих потребностей.
11. H)результатов неэффективной финансовой политики по привлечению капитала и заемных средств
12. I HAVE A STRANGE VISITOR (я принимаю странного посетителя)